一、事故經過和危害

    2001年3月13日，美國喬治亞州奧古斯塔BP-阿莫科聚合物工廠（以下簡稱奧古斯塔工廠）發生一起爆炸事故，并引發大火，造成3名工人當場死亡。
 
    3月13日，奧古斯塔的3名工人在打開裝有熱熔塑料工藝儲槽的端蓋過程中不幸遇難，原因是他們不知道儲槽內是有壓力的，部分螺栓被拆掉的端蓋突然迸發并噴出熱熔塑料導致工人的死亡，噴射出的能量造成鄰近的管線斷裂，管線內流出的熱液體被引燃，釀成火災。

    二、事故原因分析

    1.根本原因

    （1）BP-阿莫科集團公司，作為Amodel的生產工藝開發者，沒有通過全面審查工藝設計來發現化學反應的危險，無論是BP-阿莫科集團公司的研發部門，還是工藝設計部門都沒有明確的系統化的程序來鑒別和控制源于副反應或缺少控制的反應危險。

    （2）奧古斯塔工廠沒有實施為改正設計缺陷而進行的全面審查過程。

    1）奧古斯塔工廠是第一家唯一進行Amodel商業生產的廠家，在運行過程中聚合物回收槽的許多設計缺陷問題明顯地暴露出來，運行管理部門沒有確保缺陷按時得到改正。

    2）工人沒能遵循已有的鎖斷/掛牌及設備拆開的公司制度，因為聚合物回收槽上被堵塞的排放管妨礙他們確認槽內壓力的存在。

    3）以前出現的滿槽事故及塑料被夾帶進入連接管內均表明回收槽過小，不能處理可見的生產異常。

    4）聚合物回收槽的液位指示器不可靠。

    （3）奧古斯塔工廠的事故和未遂調查系統沒有充分地鑒別出原因或相關的危險，而若想改進導致事故重復發生的系統設計上和操作上的缺陷卻需要這些信息。

    1）沒有研究出合理的技術理論來解釋廢塑料的自燃，以及為何大量的廢塑料噴射出來。

    2）有一定趨勢的事故和未遂事故被當作單個獨立的事件，管理部門沒有一個審查系統可以用來發現這種趨勢和特性。

    3）聚合物回收槽被充滿過。導致在一次事故中排放管被堵塞，之后卻沒有制定有效的應對措施以防止事故再次發生。

    4）擠塑機內好幾次著火，卻沒有制定出有效的應對措施。

    2.間接原因

    （1）Amodel生產工藝的危險分析不足且不完整。

    1）在最終設計階段危險分析中，沒有發現化學反應的危險，如副反應。

    2）在設計和施工階段進行的危險分析期間，擠塑機的運行以及它對其他生產過程的總體影響沒有得到足夠的審查。

    3）聚合物回收槽可能被充滿的情況沒有被鑒別出來。

    （2）設計資料沒有充分地描述Amodel的工藝。

    1）工藝描述沒有充分地說明聚合物回收槽的設計基礎和操作原理。結果導致對其特性的誤解。沒有清楚地指定最大的充裝液位，沒有對超裝操作設置警報。

    2）運行管理部門沒有反映更新的程序和變化的實際操作文檔資料。

    （3）設備拆開程序沒有指明當安全措施沒有達到時應采取什么行動。在事發當天以及日常生產Amodel期間，按公司程序和職業安全健康署（OSHA）的鎖斷/掛牌的規定認為聚合物回收槽內是不可能沒有壓力的。固化的聚合物堵塞排放管，而這卻被用來確認槽內沒有壓力。在這種情況下，沒有一個規定要求管理上的審查和授權，盡管缺少絕對的確認槽內沒有壓力，工人還是繼續進行打開槽蓋的工作。

    （4）沒有經過變更管理的審查來評估操作程序的修改對安全的影響。在開車期間，流體直接經過聚合物回收槽原來需要30min，由于沒有對可能的相反后果進行足夠地考慮，此時間后來被延長至50 min，導致槽內聚合物的分解數量增加。

    三、同類事故預防措施

    1．索威高級聚合物有限責任公司

    （1）核查從BP阿莫科高性能聚合物公司取得的生產裝置，確保進行系統的安全審查，并對副反應的危險性進行鑒別和控制。

    1）在產品研發、新工藝的概念設計以及新工藝的詳細設計期間要確保對反應的危險性進行鑒別和評估。

    2）在對現場設備或化學過程進行變更前，應將審查的結果應與員工進行溝通。

    （2）確保從BP阿莫科高性能聚合物公司取得的生產裝置中有一個程序來系統地進行相關審查，審查過去的生產過程中引入的新的或改進的工藝和設備而帶來的危險。確保裝置改正所有鑒別出的設計、操作和維修上的缺陷及操作過程中沒有廢棄的設備。

    （3）修改Amodel的物質安全數據單（MSDS）,對聚積大量熔融狀的聚合物的危險提出警告。將MSDS的改變發送給現在的和過去的客戶（這些單位可能儲存有產品）。

    2．索威高級聚合物有限責任公司奧古斯塔工廠

    （1）執行相應的程序來實施周期性的事故和未遂事故的管理審查，找出事故發展趨勢和特點，指出事故的根本原因并執行，并執行改進措施。

    （2）審查工藝安全信息，包括：Amode分解反應的信息，設備的設計意圖、基礎、能力和限制范圍，偏離設計意圖和操作極限的危險及后果。

    （3）重新開始Amode工藝的危險分析，指出可靠的工藝意圖和后果的偏離，與開車和停車操作相關的危險，防止有潛在危害的聚合物聚集。

    （4）修改鎖斷/掛牌程序，以確保設備在打開維修前是安全的，至少要確保設備的打開程序中包含一個停止工作規定，此規定應說明安全打開的條件，如設備是否卸壓，不能確認時需要有高層領導的審查和批準。

    （5）確保變更管理政策應用到操作的和程序的修改中。

    3．BP阿莫科集團公司

    （1）將此調查結果在北美化學品和塑料生產工廠內進行交流

    （2）美國化學理事會塑料工程師協會向所有會員交流此調查結果。