河南省新鄭市龍湖鎮“5?9”高處墜落事故調查報告
2019年5月9日13時45分左右，位于新鄭市龍湖鎮龍湖廣場東南角的一棟村民在建違法建筑施工中發生一起高處墜落事故，造成4人死亡、1人受傷。直接經濟損失412.22萬元。
依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）《河南省生產安全事故報告和調查處理規定》（河南省人民政府令第143號）等法律、法規有關規定，鄭州市政府于5月14日成立了由鄭州市應急管理局、市公安局、市總工會、市城建局和新鄭市政府等單位人員組成的“5·9”高處墜落事故調查組，并邀請市監察委派員參加。
為及時查明事故原因，分清事故責任，汲取事故教訓，事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證和專家分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防范措施建議?，F將有關情況報告如下：
一、基本情況
（一）村民建房發包人
1.魏保群，房東之一，男，52歲，居民身份證號碼：410123196707042532，河南省新鄭市龍湖鎮魏莊村人。2019年5月10日被公安機關依法刑事拘留，現羈押于新鄭市看守所。
2.孫三梅，房東之一，女，52歲，居民身份證號碼：410123196701212545，河南省新鄭市龍湖鎮魏莊村人。
3.朱建，房東女婿，男，29歲，居民身份證號碼：410184199007191816，河南省新鄭市龍湖鎮魏莊村人。
（二）村民建房承包人
師國鋒，建房包工頭，男，56歲，居民身份證號碼：410223196305148073，河南省尉氏縣崗李鄉人。事故發生后負案潛逃，于2019年5月29日自四川綿陽被公安機關抓捕歸案。2019年5月30日被公安機關依法刑事拘留，現羈押于新鄭市看守所。
個人違法承攬工程，無任何施工資質。
（三）房屋建設情況
2019年2月28日，魏保群、孫三梅夫婦委托其女婿朱建（甲方）與包工頭師國鋒（乙方）簽訂了《房屋建造合同》，建房地點位于新鄭市龍湖鎮小喬廣場（龍湖廣場）東側，面積約2000平方米（最后按實際面積計算），包工不包料，從±0.00開始，框架結構200元/m2，混合結構160元/m2；甲方提供施工方案、水、電及材料，并監督工程質量；乙方負責按方案施工，注意施工安全，防止發生安全事故，并承擔安全責任。
2019年3月1日開始施工，1-3層為框架結構，4層以上為混合結構，計劃建13層半（含電梯機房）。事故發生時已建至7層，高約22.6米（一層4m，二、三層各3.7m，四層以上2.8m），六層頂高約19.8m。
房屋建設未辦理建設用地規劃許可證、建設工程規劃許可證、建筑工程施工許可證，屬于違法建設。
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建房用地上原有房屋為一棟4層混合結構建筑物，建筑面積597.45m2。本次建房為拆除原有建筑物后原址新建，原建筑物用地的土地使用權人為孫三梅，位于新鄭市龍湖鎮小喬村第八村民組，即孫莊。1997年，孫三梅在孫莊購買了此處土地。1997年12月20日，經新鄭市人民政府批準辦理了國有土地使用證，土地證號為“新土國有（1997）20577號”，批準面積157.5平方米，土地性質為國有建設用地，用途為商住。
?。ㄎ澹┙ǚ坑弥饕O備情況
建房用物料提升機（俗稱“龍門架”），型號不明（經專家判斷應為SMZ150），雙柱，系包工頭師國鋒購買的二手設備。該物料提升機無任何資料（生產廠家、合格證明、備案證明、檢測報告、檢查維護保養記錄等），無安全防護措施、安全操作規程、安全教育、操作證和應急處置預案等。
包工頭師國鋒購買使用二手物料提升機，缺少檢查和維修保養，長期帶病運轉使用，對設備存在的“卷揚機減速器軸承損壞，齒輪損壞，齒輪傳動失效以及吊籃防墜落裝置失效”等重大安全隱患未及時發現。在施工中，工人經常違規乘坐吊籃上下樓層，包工頭師國鋒和房東沒有有效制止。
二、事故發生經過和事故應急處置情況
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2019年5月9日13時左右，師國鋒組織12名建房工人到達工地（涉案房屋）開始干活，現場負責人楊麥成安排王國新、王偉、王營、趙占魁、閆國付五人先行乘坐吊籃到七樓干活。13時45分左右，蘇國義操作物料提升機，楊麥成、李鐵錘、趙栓柱、王恩現、鄭永軍五人帶了一斗車砌筑砂漿和一板車多孔磚（約100塊）乘坐物料提升機吊籃往七樓運料，當吊籃上升到六樓高度時，吊籃突然下墜直至地面，其中楊麥成和李鐵錘二人當場死亡，趙栓柱被送往河南省第二人民醫院（龍湖）進行救治，于5月10日0時16分經救治無效死亡。鄭永軍和王恩現二人被送往鄭州市第三人民醫院進行救治，其中鄭永軍于6月1日14時15分經救治無效死亡，王恩現仍在治療中。
事故共造成4人死亡、1人受傷。
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事故發生后，新鄭市政府迅速啟動應急處置機制，鄭州市、新鄭市相關領導第一時間趕赴事故現場，協調指揮事故應急處置工作。妥善處理死者善后事宜，全力救治傷者。新鄭市迅速在全市展開建筑工地安全生產大檢查，開展安全隱患排查治理，嚴防類似事故發生。
三、事故原因和性質
（一）直接原因
1.建房用物料提升機卷揚機減速器軸承損壞，齒輪損壞，齒輪傳動失效。
2.建房用物料提升機吊籃防墜落裝置失效。
3.建房工人安全意識差，違規乘坐物料提升機，操作人員盲目啟動物料提升機上升。
?。ǘ╅g接原因
1.包工頭師國鋒在無相應施工資質、無正規設計圖紙和施工組織設計方案的情況下，違法承攬工程，組織施工人員實施風險較大的施工作業；未選擇使用符合標準的合格設備，設備缺少檢查和維護保養，長期“帶病”運行，未制定安裝方案，未安排持證專業人員操作物料提升機；包工頭和現場施工負責人對工人乘坐吊籃行為未進行有效制止，施工現場未設置安全防護措施和警示標示，無安全操作規程，未進行安全教育，未制定應急預案；作業前未對現場進行隱患排查，未采取有效安全措施，組織工人冒險作業。
2.房東魏保群、孫三梅在未取得建設用地規劃許可證、建設工程規劃許可證、建筑工程施工許可證的情況下，擅自進行違法建設，并將工程發包給無建筑施工資質和工程管理能力的個人，對施工現場使用不合格設備、違規乘坐吊籃行為未進行有效制止。
3.新鄭市相關部門和龍湖鎮、小喬村未對施工現場開展有效的監督檢查，未及時堅決、有效制止違法建設和不具備安全條件的作業行為，未按規定依法取締違法建設，對鎮區村民建房管理失控，致使施工現場管理混亂，違法、違規行為突出。
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經調查認定，新鄭市龍湖鎮“5·9”高處墜落事故是一起較大責任事故。
四、對事故相關責任人員及責任單位的處理建議
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1.師國鋒，包工頭，工程承包人。無任何施工資質，非法以個人名義承攬工程；未督促發包方提供工程施工圖紙；未建立、健全工程安全管理體制；未編制施工組織設計和安全施工方案；對購買使用的二手設備未及時檢查、維護、保養，未及時發現和消除設備存在的重大安全隱患；未有效制止工人違規乘坐吊籃行為，組織工人冒險作業；事故發生后不是積極組織救援，而是逃匿。對事故的發生負有直接責任。因事故發生后負案潛逃，于2019年5月29日自四川綿陽被公安機關抓捕歸案。2019年5月30日被公安機關依法刑事拘留，現羈押于新鄭市看守所。建議由司法機關依法處理。
2.魏保群，房東，工程發包人。在工程未取得建設用地規劃許可證、建設工程規劃許可證、建筑工程施工許可證等合法建設所需相關手續的情況下，違法將工程發包給沒有施工資質和施工技能的個人；未組織進行工程設計，工程無施工圖紙；未督促工程承包人建立、健全工程安全管理體制；未及時督促承包人消除設備存在的重大安全隱患；未有效制止工人違規乘坐吊籃行為。對事故的發生負有直接責任。2019年5月10日被公安機關依法刑事拘留，現羈押于新鄭市看守所。建議由司法機關依法處理。
（二）建議給予組織處理人員
白育峰，男，中共黨員，龍湖鎮黨委副書記、鎮長，主持鎮政府全面工作（公務員正科級），龍湖鎮查違領導小組組長。未依法嚴格組織對鎮區內的建設工程進行監督檢查，未對發現的違法建設行為進行及時、堅決、有效制止，對鎮查違工作疏于管理，致使違法建設呈蔓延之勢。對該鎮查違工作中存在的問題負有領導責任。按照干部管理權限，建議由新鄭市紀委對白育峰同志進行誡勉談話。
?。ㄈ┙ㄗh給予政務處分人員
1.李午生，男，中共黨員，龍湖鎮黨委副書記（公務員副科級），主管新型城鎮化、基礎設施建設等工作，兼任東南管區包區領導，分包小喬社區，龍湖鎮查違領導小組副組長。未依法嚴格對鎮區內的建設工程進行監督檢查，未對發現的違法建設行為進行及時、堅決、有效制止，對鎮查違工作疏于管理，致使違法建設呈蔓延之勢。對該鎮查違工作中存在的問題負有重要領導責任。依據《行政機關公務員處分條例》第二十條和第十三條之規定，建議給予李午生同志政務警告處分。
2.趙松彥，男，中共黨員，龍湖鎮黨委委員、鎮人大主席（公務員正科級），主抓土地、規劃、違法占地及違法建設查處等工作，分管土地所、規劃科、查違辦等，協調市國土資源局、住建局、規劃發展中心等，龍湖鎮查違領導小組副組長。未依法嚴格對鎮區內的建設工程進行監督檢查，未對發現的違法建設行為進行及時、堅決、有效制止，對鎮查違工作疏于管理，致使違法建設呈蔓延之勢。對該鎮查違工作中存在的問題負有重要領導責任。依據《行政機關公務員處分條例》第二十條和第十三條之規定，建議給予趙松彥同志政務警告處分。
3.李建國，男，中共黨員，龍湖鎮民政所所長（事業工人），東南管區區長（東南管區含龍湖鎮小喬村）。未依法嚴格對管區內的建設工程進行監督檢查，未對發現的違法建設行為進行及時、堅決、有效制止，致使違法建設呈蔓延之勢。對該管區存在的違法建設問題負有重要責任。依據《事業單位工作人員處分暫行規定》第十七條之規定，建議給予李建國同志政務記過處分。
4.高聰磊，男，中共黨員，龍湖鎮小喬村分包干部，龍湖鎮查違領導小組成員，負責組織、協調日常工作。未依法嚴格對分包轄區內的建設工程進行監督檢查，未對鎮區內發現的違法建設行為進行及時、堅決、有效制止，查違工作不力，致使違法建設呈蔓延之勢。對該鎮查違工作中存在的問題負有主要責任。依據《事業單位工作人員處分暫行規定》第十七條之規定，建議給予高聰磊同志政務記過處分。
5.高豪杰，男，中共黨員，新鄭市住房和城鄉建設局工作人員，新鄭市城鄉建設監察大隊原大隊長（事業干部，股級）。負有全市城鄉建設方面的監察等職責。未依法履行日常監察職責，未組織對龍湖鎮存在的違法建設行為進行有效監督檢查和查處，致使違法建設呈蔓延之勢。對該大隊工作中存在的問題負有重要責任，依據《事業單位工作人員處分暫行規定》第十七條之規定，建議給予高豪杰同志政務警告處分。
6.李紅春，男，群眾，新鄭市城市管理局城鄉建設監察大隊龍湖中隊中隊長（事業工勤人員）。本次機構改革前，城鄉建設監察大隊隸屬于新鄭市住房和城鄉建設局。負有龍湖鎮城鄉建設方面的監察等職責。未依法履行日常監察職責，未對龍湖鎮存在的違法建設行為進行有效監督檢查和查處，致使違法建設呈蔓延之勢。對該中隊工作中存在的問題負有重要責任，依據《事業單位工作人員處分暫行規定》第十七條之規定，建議給予李紅春同志政務記過處分。
7.王意寬，男，中共黨員，新鄭市城市管理局城鄉規劃監察大隊大隊長（事業干部，股級）。本次機構改革前，城鄉規劃監察大隊先后隸屬于新鄭市規劃發展服務中心和新鄭市自然資源和規劃局。負有對市中心城區、鎮規劃區內城鄉規劃依法管理及行政執法等職責。未依法履行日常監管職責，未組織對龍湖鎮存在的違法建設行為進行有效監督檢查和查處，致使違法建設呈蔓延之勢。對該大隊工作中存在的問題負有重要責任，依據《事業單位工作人員處分暫行規定》第十七條之規定，建議給予王意寬同志政務警告處分。
8.馬炎杰，男，中共黨員，新鄭市城市管理局城鄉規劃監察大隊三中隊中隊長（事業工勤人員）。本次機構改革前，城鄉規劃監察大隊先后隸屬于新鄭市規劃發展服務中心和新鄭市自然資源和規劃局。負有對龍湖鎮規劃區內城鄉規劃依法管理及行政執法等職責。未依法履行日常監管職責，未對龍湖鎮存在的違法建設行為進行有效監督檢查和查處，致使違法建設呈蔓延之勢。對該中隊工作中存在的問題負有重要責任，依據《事業單位工作人員處分暫行規定》第十七條之規定，建議給予馬炎杰同志政務記過處分。
（四）建議給予黨紀處分的人員
1.趙留喜，男，中共黨員，小喬村黨支部書記，負責全面工作。未依法嚴格對轄區內的建設工程進行監督檢查，未對發現的違法建設行為進行及時、堅決、有效制止，未及時向鎮政府或城鄉規劃主管部門報告，致使轄區村民建房管理失控，違法建設猖獗，導致發生較大亡人事故。對事故的發生負有主要領導責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條之規定，建議給予趙留喜同志黨內嚴重警告處分。
2.趙關鋒，男，中共黨員，小喬村村主任，協助黨支部書記做好全面工作。未依法嚴格對轄區內的建設工程進行監督檢查，未對發現的違法建設行為進行及時、堅決、有效制止，未及時向鎮政府或城鄉規劃主管部門報告，致使轄區村民建房管理失控，違法建設猖獗，導致發生較大亡人事故。對事故的發生負有重要領導責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條之規定，建議給予趙關鋒同志黨內嚴重警告處分。
（五）對相關責任單位處理建議
1.龍湖鎮政府，未依法組織對鎮區內的建設工程進行監督檢查，未及時、堅決、有效制止鎮區內的違法建設行為，作風不實不細，違法建設排查工作流于形式，上報不實違法建設查處報告，致使違法建設猖獗并呈蔓延之勢，導致發生較大亡人事故。建議由新鄭市政府在全市范圍內對龍湖鎮政府進行通報批評。
2.新鄭市自然資源和規劃局、新鄭市住房和城鄉建設局，未依法履行日常規劃和建設監察監管職責，對違法建設查處工作推諉扯皮，工作作風不扎實，不深、不細，對全市違法建設排查工作流于形式，致使違法建設猖獗并呈蔓延之勢，導致發生較大亡人事故。建議責成新鄭市自然資源和規劃局、新鄭市住房和城鄉建設局向新鄭市政府作出深刻書面檢查。
3.新鄭市政府，未依法組織城鄉規劃、建設、國土、公安等相關部門，建立有效的違法建設查處協調聯動機制和信息互通共享機制；未對政府相關部門查處違法建設職責進行嚴密分工，致使查違領導機構不健全；未嚴格組織有關部門和單位對違法建設進行日常巡查、排查；未及時、堅決、有效制止和拆除違法建設，致使龍湖鎮等地違法建設猖獗并呈蔓延之勢，導致發生較大亡人事故。建議責成新鄭市政府向鄭州市政府作出深刻書面檢查。
五、事故防范措施建議
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新鄭市要充分利用廣播電視、報紙、互聯網等新聞媒體，加大對《中華人民共和國城鄉規劃法》、《鄭州市城鄉規劃管理條例》和新鄭市城鎮總體規劃的宣傳力度，使全市各級政府部門、企業事業單位和全體市民了解、遵守規劃法律法規和城鄉規劃，增強依法建設、依法管理、科學發展的理念，共同維護良好的城市形象。引導廣大市民群眾自覺遵守法律，抵制違法建設，推動形成共建共治共享的良好局面。選擇部分典型案件公開曝光，依法追究有關人員責任，形成打擊違法建設的高壓態勢。
?。ǘ┩晟茩C構，健全查處違法建設長效機制
新鄭市政府要抓緊建立健全違法建設查處領導機構，對政府相關部門查處違法建設職責進行嚴密、明確的分工，組織政府相關部門建立有效的違法建設查處協調聯動機制和信息互通共享機制；強化源頭治理、系統治理，建立健全城市管理和查處違法建設的長效機制，完善配套規章制度，不斷總結違法建設治理經驗；強化社會信用管理，建立完善聯合懲戒和約束機制，倒逼形成不敢違法建設、不愿違法建設的格局；統籌規劃建設配套服務設施，提高城市綜合管理和服務能力，適應市民居住生活需要；切實增強城鄉規劃的科學性和前瞻性，認真實施規劃法律、法規和城鄉規劃，嚴防出現新的違法建設。
（三）嚴格執法，確保建設行為合法安全有序
新鄭市政府要督促各相關部門和單位依據職責分工，各司其職，各盡其責，進一步加強對工程建設的監督管理，深入開展違法建設、安全隱患排查治理專項行動；進一步加大查處違法建設的力度，針對查處違法建設中存在的問題和薄弱環節，制定切實有效的措施，創新工作方式，堅決遏制違法建設蔓延之勢；要依法依規，嚴格執法，公正執法，增強執法的透明度，自覺接受全社會的監督；制定分類處置辦法和政策措施，依法處置存量違法建設，杜絕選擇性執法；堅決拆除存在安全隱患的違法建設，優先拆除群眾反映強烈、嚴重影響城鄉規劃實施的違法建設，其它歷史遺留的違法建設也要依法依規妥善處置；司法機關對涉及違法建設案件應當及時受理，依法處理；要加強違法建設拆除過程中的安全監督管理，預防事故發生；要針對查處、拆除違法建設可能引起的突發事件，不斷完善、演練相關應急預案，提高應對突發事件的能力。
?。ㄋ模┪〗逃?，推動經濟社會健康安全發展
新鄭市政府及其有關部門和龍湖鎮政府要按照“黨政同責、一崗雙責”以及“三管三必須”的要求，貫徹落實《地方黨政領導干部安全生產責任制規定》，切實履行崗位責任。龍湖鎮政府要向新鄭市政府寫出專題整改報告，新鄭市政府要向鄭州市政府寫出專題整改報告。要嚴守安全生產紅線意識和底線思維，深刻吸取“5·9”較大責任事故沉痛教訓，舉一反三，把安全生產納入經濟社會發展的總體布局，真正把安全生產責任制和安全生產措施落到實處，確保經濟社會健康發展、安全發展。