某電廠系統異常誤判,盲目操作燒瓦
2007年01月31日,某電廠舊機組拆除工程工地。某省工業設備安裝公司工作人員聶某,在私自拆除6號機變電小室門時,門板倒向了8號機事故放油管,致油管連接焊縫斷裂泄漏。由于機組主油箱油位低信號未接線,運行人員未及時發現漏油現象,未及時解列機組,造成機組斷油燒瓦。
【事故經過】2007年01月31日凌晨,負責5號、6號機拆除工程的某省工業設備安裝公司一工作人員聶某,在拆除6號機變電小室門(約80公斤)時,門板未扶住,倒向了8號機事故放油管上,致油管連接焊縫斷裂泄漏。
01月31日03時55分,8號機司機薛某發現“調速油壓低”信號發,調速油泵聯動(調速油壓低于0.9MPa時聯動),隨后“調速油壓低”信號消失,立即向合閘方向切換了調速油泵操作開關(把手復位),并檢查調速油壓1.20Mpa,潤滑油壓0.09Mpa,班長于某在沒有安排現場檢查的情況下,即下令斷開調速油泵聯動開關,并停了調速油泵,緊接著“主汽門關閉”信號發,機組負荷到零,但未解列。汽機運行班長于某判斷為機組誤跳閘,令司機薛某恢復。按復歸按鈕后,檢查機組潤滑油壓0.09Mpa,事故油壓0.27Mpa,就地掛閘,開啟自動主汽門、調速汽門,檢查電負荷在10MW至11MW間。4時4分,機組“潤滑油壓低”信號發,聯動機組交、直流潤滑油泵,“主汽門關閉”信號發。4時9分,助手雒某就地檢查發現油箱油位低,聞訊趕來的分場技術員朱某發現油箱油位到最低限,立即要求電氣解列,關閉事故放油一道門。由于機組解列過晚,造成了燒瓦事故。
【事故原因】
1. 汽機運行人員缺乏保護主設備安全的意識、業務水平差,在機組主油箱油位下降,調速油壓降低,調速油泵聯動的情況下,未經過認真檢查分析,也未就地檢查油箱油位情況,就簡單地停止了調速油泵運行。在停止調速油泵后,由于調速系統安全油壓降低,造成了自動主汽門關閉。此時運行人員仍未進行認真分析和詳細檢查,又誤判斷為機組跳閘是因為停運調速油泵時的油壓波動所造成,在原因不清的情況下盲目的進行了掛閘,耽誤了緊急停機的寶貴時機,是造成此次事故的直接原因。
2. 外包工程管理不到位。施工隊伍在拆除6號機變電小室門時,安排人員不合理,安全措施不完善,安全監護人沒有在現場進行監護,使得此時拆除施工隊人員在無人監管的情況下單獨作業。切割下的門板壓在了8號機事故排油管上,致油管斷裂大量泄漏,造成油壓低#8機低油壓保護動作跳閘, 是造成此次事故的間接原因。
3. 8號機事故排油管焊縫質量不良,強度不足;油管遠端支吊架生根處焊接工藝不當,強度過低導致了油管在外力作用下損壞,是造成此次事故的間接原因。
4. 主油箱油位高、低報警信號投入不正常,失去了報警作用,使運行人員沒有及時發現油位下降的異常情況,是造成此次事故的間接原因。
【防范措施】
1. 認真對照《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求實施導則》,切實落實各項反事故措施,糾正油箱油位報警漏接線、低油壓保護定值偏低和低油壓保護不跳發電機的問題。并對其它機組的類似問題進行檢查和整改。
2. 加強運行人員的技術培訓力度,提高對系統的熟悉程度,提高防范風險意識,確保設備安全運行。
3. 加強外委工程項目的安全管理,嚴格審查承包單位資質和人員的安全培訓教育情況;加強現場的安全管理,監護人不到現場不許施工。
4. 在拆除系統和運行系統之間進行可靠的物理隔離,防止施工人員接觸運行設備。
5. 立即組織安排對機、爐外管焊縫及油系統焊縫進行普查,及時消除影響設備安全運行的隱患。