2010年07月26日，某電廠2號機組檢查發現潤滑油冷油器六通閥上端蓋螺栓全部脫落，潤滑油大量噴出。09點37分58秒 ，潤滑油壓低保護動作汽輪機跳閘，大聯鎖保護動作，發電機跳閘。

【事故經過】2010年07月26日09點37分，2號機組負荷177MW，主汽壓力12.19MPa，主汽溫度532℃，主油箱油位-39mm。主機潤滑油壓突降至0.03 Mpa ，主機交、直流潤滑油泵同時聯啟，潤滑油壓升至0.093MPa。檢查發現潤滑油冷油器六通閥上端蓋螺栓全部脫落，潤滑油大量噴出。09點37分58秒，潤滑油壓低保護動作汽輪機跳閘，大聯鎖保護動作，發電機跳閘。09點39分，汽輪機轉速降至2470rpm，各瓦振、瓦溫表計均顯示最大值。09點41分，汽輪機轉速降至0rpm。盤車無法投入。09點43分，空氫側直流密封油泵聯動，油氫壓差下降到28KPa, 氫壓0.30MPa。09點44分，發電機氫壓開始下降。09點49分發電機氫壓降至0.08MPa，就地發現發電機漏氫著火。立即向發電機內充CO2，排氫置換，于10點整將著火撲滅。

10點03分，公司組織對整個事故現場進行保護，并對現場做好防火措施。同時，立即對零米積油進行清理。13點20分，將現場積油全部清理完畢。13點30分，立即成立事故調查處理領導小組，并召開事故調查組第一次會議。經檢查發現，事故造成汽輪發電機軸瓦磨損、轉子彎曲，汽輪機軸封及通流部分碰磨嚴重。

【事故原因】

1. 潤滑油冷油器六通閥是哈爾濱汽輪機廠配套設備，存在嚴重的質量問題，上端蓋緊固螺栓在運行中突然全部脫開，大量潤滑油漏泄，是造成此次事故的直接原因。

    經檢查發現六通閥存在的主要質量問題有：

    （1） 切換閥上法蘭蓋緊固螺栓咬合深度不符合設計標準。

    （2） 螺紋有效旋合長度不夠。

    （3） 上端蓋緊固螺栓未按圖紙要求安裝彈簧墊圈。

2. 潤滑油冷油器六通閥到貨后沒有嚴格按照技術資料組織檢查驗收，是造成此次事故的間接原因。

3. 潤滑油冷油器六通閥未按《電力建設施工及驗收技術規范》規定，在基建安裝期間解體檢查，是造成此次事故的間接原因。

4. 設備點檢和運行巡檢及維護檢查不到位，未能及時發現設備存在的隱患，是造成此次事故的間接原因。

5. 運行人員未及時手動打閘停機，是造成此次事故的間接原因。

【防范措施】

      為深刻吸取事故教訓，杜絕類似事故再次發生，調兵山發電公司根據事故暴露的問題，深刻剖析。從思想認識、制度建設、管理機制上對照檢查，查找漏洞,制定整改措施:

1. 針對設備質量問題采取的措施：

（1） 將1號機六通閥上下端蓋進行了臨時加固，近期準備更換，現已制定應急預案，并每天進行重點檢查和監視。2號機六通閥已更換完畢。同時對全廠油系統的螺栓、法蘭進行全面檢查處理。

（2） 對潤滑油聯動保護邏輯進行了修改，當潤滑油壓低至0.068MPa聯啟直流油泵同時聯跳汽輪機。

    （3） 對2號機汽輪機真空破壞系統進行了增容改造，使汽輪機真空到零時間和惰走時間相匹配，符合規范要求。

    （4） 對SOE點進行梳理和實際傳動，對時鐘分配器損壞卡件進行了更換，使SOE模塊與服務器時間一致  。

    （5） 對潤滑油保護開關的取樣表管進行了改造。

2. 針對汽輪機、發電機轉子返廠修復后個別部位硬度超標和發電機轉子車削后負荷受限，按專家論證會要求，重點采取了以下措施：

    （1） 加強振動診斷分析，成立分析小組，制定振動分析管理規定，定期進行振動趨勢分析，發現異常及時研究處理。

    （2） 停機時對轉子硬度超標點復查。目前在停機時已進行了復檢，沒有發現異常變化。

    （3） 為防止兩相短路造成發電機轉子損傷，采取了如下措施：

1） 定期記錄發電機內冷水及氫氣系統各參數，保證各參數符合運行規程要求；

    2） 及時監測和分析處理內冷水溫度或定子線棒溫度單點超溫的原因；

    3） 嚴密監視發電機轉子線圈溫度，防止轉子絕緣損壞，造成轉子兩點接地。

（4） 取消OPC邏輯，當轉速達3090rpm時直接跳機。

（5） 由于發電機轉子只能承受一次額定負荷下的發電機兩相短路沖擊，準備訂購一根發電機轉子。

     3. 針對事故中暴露出來的安全生產管理問題，進行深刻反思和梳理，認真進行整改和完善，重點做好如下工作：

（1） 進一步完善設備點檢定修工作。目前點檢人員已定崗定責，點檢系統和點檢設備已配置齊全，績效管理已經建立，對點檢標準正在修改完善，點檢工作逐步走上正軌。

（2） 加強生產技術管理。

    1） 對運行規程、系統圖重新進行修編和審定。

    2） 對標準票進行補充，重新審核，按照“三講一落實?”工作要求，補充完善危險點分析及控制措施，保證齊全、正確和實用；

    3） 對熱工、繼保定值和邏輯重新進行一次徹底梳理；

    4） 對設備圖紙、技術說明書等資料進行收集整理、歸類存檔。

（3） 加強“兩票三制”管理，組織現場作業專項檢查，對無票作業、違章作業從嚴從重處理。細化設備巡回檢查標準，規范設備定期輪換工作。

（4） 積極推進“兩庫兩制”工作機制，認真開展隱患排查治理，梳理影響設備安全、經濟性問題，統籌安排好明年檢修和技改工作。

    （5） 加強設備應急管理，針對設備特點，補充完善現場應急處置預案，定期開展應急演練。

    （6） 針對人員現狀、管理現狀，本著缺什么補什么的原則，采用送出去、請進來的方式，制定人員培訓計劃，盡快提高各級安全生產管理人員的水平。

4. 改變工作作風，加強各部門團結協作，積極、主動做好安全生產工作。

5. 認真落實各級人員安全生產責任制，增強全員安全意識。切實把“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針落到實處。

事故狀態各參數曲線圖片

損壞的軸瓦（4瓦）圖片

6瓦（順時針轉動45度）圖片

發電機風扇葉與導風環碰磨處圖片

螺絲底扣圖片

螺絲（明顯偏短，造成旋入有效深度只有2-3扣）圖片