青白江區福興鋁業經營部“2017.10.21”一般高處墜落事故調查報告
2017年10月21日14時35分左右,青白江區彌牟鎮正興路99號俊翔型材市場2區2棟青白江區福興鋁業經營部發生一起一般高處墜落事故,造成1名裝修作業人員死亡,直接經濟損失110萬元。
依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)、《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》(省政府令第225號)和《成都市青白江區人民政府辦公室關于授權組織生產安全事故調查處理的通知》(青府辦發〔2010〕7號)等相關規定,區安監局牽頭成立了青白江區福興鋁業經營部“2017·10·21”一般高處墜落事故調查組,調查組由區安監局、區監察局、區公安分局、區總工會、區商務局、港管委、彌牟鎮等單位派員組成,負責事故調查工作。同時,邀請了區檢察院派員參加事故調查。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”原則,通過現場勘查、調查取證、查閱資料并詢問有關當事人,查明事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況,認定事故性質,提出對有關責任人和責任單位的處理建議,并針對事故暴露出的突出問題,提出事故防范措施建議。現將事故相關情況報告如下:
一、事故基本情況
(一)事故發生單位情況
青白江區福興鋁業經營部位于青白江區彌牟鎮正興路99號俊翔型材市場2區2棟11-14號, 注冊日期2014年9月29日,經營者張華,個體工商戶,經營范圍:銷售鋁型材。公司年度營業額約為500萬元,現有員工8人,統一社會信用代碼92510113L75022514E。
青白江區福興鋁業經營部股東共4人,分別是寇運田、羅玉忠、寇運兵和寇華界各出資60萬元。
(二)事故相關單位情況
1、四川省俊翔物流有限公司位于成都市青白江區彌牟鎮國光社區,2009年7月10日成立,法定代表人胡飛,注冊資本人民幣伍仟萬元,經營范圍含倉儲服務、開辦俊翔汽車物流城市場及經營管理,銷售建材、金屬材料、塑鋼材料及配套加工等。公司統一社會信用代碼91510113690926985W。
2、成都市俊力商務服務有限公司位于成都市青白江區彌牟鎮正興路99號21棟1-2層,2013年5月27日成立,法定代表人陳樹全,注冊資本人民幣壹佰萬元,經營范圍含商務服務,物業管理服務,倉儲服務,銷售建材、五金、機電產品、金屬材料等。公司統一社會信用代碼9151011369768544L。
(三)相關合同情況
1、2013年8月29日,四川省俊翔物流有限公司與成都市俊力商務服務有限公司簽訂《四川省俊翔物流有限公司市場物業管理合同書》,明確將“俊翔型材市場”建筑面積107136平方米委托給成都市俊力商務服務有限公司履行物業管理。
2、2017年9月15日,寇運田(代表張華)與四川省俊翔物流有限公司簽訂《四川省俊翔物流有限公司俊翔物流城租賃合同書》,明確張華租賃成都市青白江彌牟鎮正興路99號大型商品交易市場內“俊翔物流城”2區2棟9-14號商鋪經營鋁材。
3、2017年9月15日,寇運田(代表張華)與成都市俊力商務服務有限公司簽訂《成都市俊力商務服務有限公司市場經營管理合同書》,附有《消防和安全生產責任書》,雙方約定商鋪所在市場經營相關管理事宜。
4、2017年9月15日,張華與四川省俊翔物流有限公司簽訂《商鋪裝修協議書》,明確裝修保證金、裝修期限、裝修要求等。
5、寇運田與自然人賀代華簽訂《鋪面裝修合同》,明確相關裝修內容、工程價款、工程質量、安全生產和防火約定等。
(四)事故傷亡情況
此起事故造成裝修木工徐中興死亡。
姓名 | 性別 | 年齡 | 民族 | 籍貫 | 工種 | 文化 | 受過何種安全教育 | 傷害 程度 |
徐中興 | 男 | 54 | 漢 | 資中 | 木工 | 初中 | 無 | 死亡 |
二、事故發生經過和事故救援情況
(一)事故經過
2017年10月21日上午,承包人賀代華組織的6名裝修木工在俊翔型材市場2區2棟11號商鋪做隔墻和吊頂。14時30時左右,木工吳其兵在做隔墻時,突然聽見異響,抬頭看見站在3.6米高移動腳手架上用電錘鉆眼的木工徐中興撲向地面,隨后徐中興俯臥在地面一動不動,其身下滲出大量血液,在場人員立即通知賀代華和求救“120”,“120”趕到后確認徐中興已死亡。
(二)事故救援及現場處置情況
區安監局接到事故報告,立即組織工作人員趕赴事故現場勘查,同時區公安分局、區商務局、港管委和彌牟鎮等相關人員趕赴現場處置。
(三)善后處理情況
2017年10月27日,在相關職能部門積極指導、督促下,相關協議當事人簽訂《協議》,明確墊付賠償款事宜,善后工作處理完畢。
三、事故原因及性質
(一)直接原因
青白江區福興鋁業經營部鋪面裝修工程外包木工人員,在移動腳手架頂面平臺作業,該平臺高3.6米四周無圍欄,個人未穿戴安全帶和安全帽,意外墜落地面致死。
(二)間接原因
1、安全生產制度缺失。青白江區福興鋁業經營部未嚴格執行安全生產法律、法規和有關規定,未建立、健全本單位安全生產責任制和安全生產規章制度,如外來(外協)人員安全管理制度、登高作業安全管理制度等。
2、教育培訓不夠。青白江區福興鋁業經營部未制定本單位安全生產教育和培訓計劃,未對外聘人員進行現場交底,未如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。
3、現場安全管理不嚴。青白江區福興鋁業經營部登高危險作業未制定安全措施,未按相關規定搭設移動腳手架,現場未安排專人監護。
4、個人勞動防護缺失。青白江區福興鋁業經營部從事登高作業人員,企業未提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品(安全帶、安全帽等)。
5、安全生產協調、管理不到位。四川省俊翔物流有限公司將商鋪出租給張華(青白江區福興鋁業經營部),對其進行安全生產工作統一協調、管理不到位,未及時發現和整改店鋪裝修安全隱患。
(三)事故性質
經事故調查組認真調查、分析認定,“2017·10·21”一般高處墜落事故是一起生產安全責任事故。
四、對事故有關責任人員、責任單位的責任認定及處理建議
(一)對有關責任人員的責任認定及處理建議
1、張華,青白江區福興鋁業經營部經營者。未嚴格執行安全生產法律、法規和有關規定,履職不到位,未建立、健全本單位安全生產責任制,未組織制定本單位安全生產規章制度,未制定本單位安全生產教育和培訓計劃,組織、督促檢查本單位的安全生產工作不到位,未及時消除生產安全事故隱患,未組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案,違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第(一)、(二)、(三)、(五)、(六)項之規定,應負主要領導責任。建議依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第(一)項和《生產安全事故罰款處罰規定(試行)》(安監總局第13號令發布,42號令、77號令修改)第十九條第(一)項之規定,給予行政處罰。
2、陳樹全,中共黨員,四川省俊翔物流有限公司副總經理。未嚴格執行安全生產法律、法規和有關規定,履職不到位,未建立、健全本單位安全生產責任制,未組織制定本單位安全生產規章制度,未制定本單位安全生產教育和培訓計劃,組織、督促檢查本單位的安全生產工作不到位,未及時消除生產安全事故隱患,未組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案,違反了《四川省安全生產條例》第四條、第二十五條第二款之規定,應負重要領導責任。建議依據《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》(四川省政府令第225號)第三十九條和《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項之規定,給予行政處罰。
3、賀代華,青白江區福興鋁業經營部商鋪裝修工程承包人(自然人)。未嚴格遵守安全生產法律、法規和有關規定,未向作業人員告知作業場所和工作崗位存在的危險因素和防范措施,未及時制止作業人員的違規行為,施工現場安全監管不力,未及時發現和整改安全隱患,違反了《四川省安全生產條例》第四條、第二十五條第二款之規定,應負主要管理責任。建議依據《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》(四川省政府令第225號)第三十九條和《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項之規定,給予行政處罰。
(二)對責任單位的責任認定及處理建議
1、青白江區福興鋁業經營部。未嚴格執行安全生產法律、法規和有關規定,未建立健全本單位安全生產責任制,安全生產規章制度等,未進行作業現場交底,危險作業未制定安全措施,搭設移動腳手架不規范,現場未安排專人監護,未配備符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品,違反了《中華人民共和國安全生產法》第四條、第十九條、第二十五條第一款、第三十八條第一款、第四十條、第四十一條、第四十二條之規定,是事故發生的責任單位,建議依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第(一)項的規定,給予行政處罰。
2、四川省俊翔物流有限公司。未嚴格執行安全生產法律、法規和有關規定,安全生產管理不到位,對承租單位的安全生產工作統一協調、管理缺失,未對承租單位進行安全生產檢查,未及時發現和整改安全隱患。違反了《四川省安全生產條例》第四條第二款、第二十三條第二、三款之規定,對事故發生負有責任,建議依據《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》(四川省政府令第225號)第三十九條和《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項之規定,給予行政處罰。
五、事故防范和整改措施
為吸取此次事故教訓,相關事故責任單位應警鐘長鳴,舉一反三,強化管理,進一步落實企業安全生產主體責任,防止類似事故再次發生。
(一)必須遵守安全生產法律、法規和有關規定,建立健全和落實本單位安全生產責任制、安全生產規章制度,改善安全生產條件,推進安全生產標準化建設,提高安全生產水平,確保安全生產。
(二)企業應制定和實施本單位安全生產教育和培訓計劃,按培訓計劃對從業人員進行安全生產教育和培訓,特別是外協人員,保證從業人員具備必要的安全生產知識,熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程,掌握本崗位的安全操作技能,了解事故應急處理措施,知悉自身在安全生產方面的權利和義務。
(三)必須建立健全生產安全事故隱患排查治理制度,采取技術、管理措施,及時發現并消除事故隱患,認真落實監督、檢查,并向從業人員通報事故隱患排查治理情況。
(四)企業應當根據有關法律、法規和國家其他有關規定,結合本單位的危險源狀況、危險性分析情況和可能發生的事故特點,制定相應的應急預案,并定期組織應急演練。
(五)企業必須為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品,并監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用。
(六)發包、租賃企業應嚴格執行安全生產法律法規的要求, 加強對承包、承租企業的安全生產統一協調管理,對其違法違規行為或隱患應督促整改。
“2017·10·21”一般高處墜落事故調查組
2017年12月13日