四川新揚環境衛生管理有限公司“2017?9?30”一般物體打擊事故調查報告
2017年9月30日上午7:40左右,四川新揚環境衛生管理有限公司大邑分公司垃圾桶裝工張云安(死者,男,漢族,現年63歲,身份證號碼:510129195402205297,系大邑縣王泗鎮福田村七組人,屬四川新揚環境衛生管理有限公司大邑分公司垃圾桶裝工)和同事梁開會、駕駛員涂澤軍在王泗鎮西安村五組垃圾桶點裝運垃圾,在垃圾桶提升過程中,平放在鐵質垃圾桶上的破損茶幾玻璃滑落不慎砸向站在地面的張云安,造成張云安右側頸部受傷出血,后經縣中醫院“120”搶救無效死亡。2017年9月30日,依據《生產安全事故報告和調查處理條例》、《四川省生產安全事故報告和調查處理規定》,安監局牽頭成立“2017.9.30”事故調查組(大安監〔2017〕50號),事故調查組成員單位由縣安監局、監察局、公安局、工會有關人員組成,協助事故調查單位由縣城管局、王泗鎮政府有關人員組成,并邀請了縣檢察院派員參加事故調查。按照“四不放過”原則,通過現場勘驗、相關人員調查詢問,查明了事故經過、原因、人員傷亡情況和直接經濟損失,認定了事故性質和事故責任,提出事故責任者處理建議?,F將有關情況報告如下:
一、事故發生單位情況
四川新揚環境衛生管理有限公司(以下簡稱:“新揚公司”),法定代表人胡偉,持有《營業執照》,注冊號:915101007978099810;住所:四川省成都市天府新區華陽街道華新中街98號;成立日期:2007年1月18日;類型:有限責任公司(自然人投資或控股);注冊資本:人民幣伍佰萬元,經營范圍:環境衛生作業;垃圾分類處理及再生化利用;下水道清掏;保潔服務;環境工程治理;建渣清運;城鄉生活垃圾經營性清掃、收集、運輸、處理和處置服務。
四川新揚環境衛生管理有限公司大邑分公司(以下簡稱:“新揚大邑分公司”),類型:有限責任公司分公司(自然人投資或控股);營業場所:四川省成都市大邑縣王泗鎮營新街北段292號,負責人:祝思思,成立日期:2016年11月1日,經營范圍:環境衛生作業;下水道清掏;保潔服務;環境工程治理;水污染治理;污水處理及再生化利用;建渣清運;城鄉生活垃圾經營性清掃、收集、運輸、處理和處置服務。新揚大邑分公司屬新揚公司在大邑縣境內注冊的分公司。
事故地點位于新揚大邑分公司所經營的王泗鎮西安村五組垃圾桶裝點。涉事車輛為側掛垃圾特種車,車牌號:川AF9712,車輛類型:中型特殊結構貨車,所有人:大邑縣晉原環境衛生管理所(大邑縣城管局配發給王泗鎮政府),使用人及保險購買人:新揚公司,由新揚大邑分公司負責維護保養,檢驗有效期至2018年7月。
2016年9月19日,大邑縣王泗鎮人民政府(甲方)與四川創景環境衛生服務有限公司(乙方)簽訂《大邑縣王泗鎮集鎮與食品園區道路清掃保潔市容秩序管控市政設施管理道路綠化管護服務采購項目承攬合同書》,服務期限為3年。
2016年10月13日,四川創景環境衛生服務有限公司依法變更為四川新揚環境衛生管理有限公司,準予變更登記通知書為:(天府新區)登記內變字【2016】第000246號。
二、事故發生經過和事故救援情況
2017年9月30日早上6時,四川新揚環境衛生管理有限公司大邑分公司垃圾桶裝工張云安(死者)、梁開會和駕駛員涂澤軍一組三人按照日常工作安排進行垃圾裝運工作。駕駛員涂澤軍負責駕駛川AF9712側掛垃圾特種車輛,張云安和梁開會負責垃圾桶裝點裝運垃圾,一組三人先從王泗鎮電管站垃圾桶裝點裝運垃圾,然后依次到各垃圾桶裝點裝運垃圾,在裝運過程中梁開會負責在垃圾特種車上作業,張云安負責在地面拖掛鐵質垃圾桶。7:40左右,側掛垃圾特種車到達王泗鎮西安村五組垃圾桶裝運點繼續裝運垃圾,張云安依然負責在地面拖掛鐵質垃圾桶、梁開會負責在垃圾特種車上作業。在裝運過程中,梁開會發現在地面準備拖掛的鐵質垃圾桶(直徑約60cm,高約90cm)上平放著一塊破損茶幾玻璃(長約70cm.寬約60cm),但其未在意,繼續從事車上垃圾處理作業。
在鐵質垃圾桶上升過程中,平放在鐵質垃圾桶上的破損茶幾玻璃突然滑落砸向正在操作提升桿的張云安,在垃圾特種車頭準備加水的駕駛人員涂澤軍聽到響聲后急忙過去查看,見張云安右手捂住右頸部,說“遭了”,初始駕駛員涂澤軍認為不是很嚴重,叫張云安用力按住右頸部,張云安回答說“按不住”,鮮血不斷往外流,涂澤軍隨即撥打“120”急救電話,并叫車上作業的梁開會下車幫忙。約十分鐘后,大邑縣中醫院“120”急救車趕到現場搶救,因傷勢過重、失血過多搶救無效,現場宣布死亡。
接報后,縣安監局、公安局、王泗鎮政府等部門及時趕到事故現場進行處置,并督促新揚大邑分公司妥善處理善后事宜。
三、事故發生的原因和事故性質
(一)直接原因
新揚大邑分公司桶裝工張云安安全意識淡薄,在垃圾裝運作業時,未將平放在鐵質垃圾桶上的玻璃擊碎就直接實施拖掛作業,在提升過程中玻璃失穩滑落打擊在張云安右頸部,使其失血性休克死亡是導致本次事故發生的直接原因。
(二)間接原因
新揚公司未認真落實本單位安全生產主體責任,安全生產教育和培訓工作不到位,未嚴格按照本公司制定的《安全教育及崗前培訓措施》對從業人員進行安全教育培訓,未建立《側掛垃圾特種車裝運作業操作規程》,未保證從業人員具備必要的安全生產知識,掌握本崗位的安全操作技能;未認真落實本公司制定的《安全檢查制度》,對側掛車裝運作業進行經常性檢查,未及時排查出側掛車裝運過程中存在的安全隱患和從業人員不
安全行為,是導致本次事故發生的間接原因。
(三)事故性質
經事故調查認定:該起事故屬生產安全責任事故
四、對事故有關單位及其有關人員的責任認定及處理建議
(一)對有關人員的責任認定及處理建議
1.建議不予追究人員
新揚大邑分公司桶裝工張云安安全意識淡薄,在垃圾裝運作業時,未將平放在鐵質垃圾桶上的玻璃擊碎就直接實施拖掛作業,在提升過程中玻璃失穩滑落打擊在張云安右頸部,使其失血性休克死亡,對事故負有主要直接責任。鑒于張云安在此次事故中死亡,建議不予追究。
2. 建議給予行政處罰人員
(1)新揚公司法定代表人胡偉,作為公司主要負責人,未認真履行自身安全工作職責,組織制定本單位安全生產操作規程不到位;組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃不到位;督促、檢查本單位的安全生產工作不力。違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第一款第(二)、(三)、(五)項的規定,對事故負有主要領導責任。鑒于事故發生后,積極配合事故調查,迅速及時處理善后事宜,立即組織開展隱患排查治理,主動消除安全生產違法行為危害后果,依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一款第(一)項的規定,建議按從輕處罰情節處以胡偉20500元(貳萬零伍佰元整)罰款的行政處罰(不能準確提供上一年年收入)。
(2)新揚大邑分公司項目部經理邢志鑫,作為分公司項目部經理且全權負責分公司安全管理工作,未切實履行安全生產管理職責,擬訂本單位安全生產操作規程不到位,未擬訂《側掛垃圾特種車裝運作業操作規程》;組織或者參與本單位安全生產教育和培訓不到位,未嚴格按本公司制定的《安全教育及崗前培訓措施》對從業人員進行安全教育培訓;檢查本單位的安全生產狀況不到位,未認真落實本公司制定的《安全檢查制度》及時排查側掛垃圾特種車輛在裝運垃圾過程中的生產安全事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第一款第(一)、(二)、(五)項的規定,對事故負有重要管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條的規定,建議新揚公司暫停其安全管理資格,并按公司內部規定作出處理。
(二)對有關單位的責任認定及處理建議
新揚公司未認真落實安全生產主體責任,對從業人員安全生產教育和培訓不到位,未制定《側掛垃圾特種車裝運作業操作規程》,未保證從業人員具備必要的安全生產知識,掌握本崗位的安全操作技能;未根據本單位的生產經營特點,對側掛垃圾特種車裝運作業過程中的安全隱患和從業人員不安全行為進行經常性檢查。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款,第四十三條第一款的規定,對事故的發生負有主要管理責任。鑒于事故發生后,公司積極配合事故調查,迅速及時處理善后事宜,立即開展隱患排查治理,主動消除安全生產違法行為危害后果,依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一款第(一)項之規定,建議按從輕處罰情節處以該公司201000元(貳拾萬壹仟元整)罰款的行政處罰。
五、事故防范和整改措施
(一)新揚公司應立即開展安全生產大檢查工作,及時整改存在的安全隱患;
(二)新揚公司應進一步建立健全各工種安全操作規程,并加強對從業人員安全培訓教育力度,保證從業人員具備必要的安全生產知識,掌握崗位的安全操作技能;
(三)新揚公司應根據本單位的生產經營特點,對安全生產狀況進行經常性檢查,及時排查生產安全事故隱患,檢查及處理情況要如實記錄在案;
(四)王泗鎮政府應認真吸取事故教訓,舉一反三,督促轄區內企業加強培訓教育和隱患排查治理力度,堅決杜絕類似事故的發生。
二O一七年十一月二十一日