2017年10月20日15:30時許，四川公路橋梁建設集團有限公司承建的萬州長江公路三橋B合同段施工作業現場，作業人員聶禮飛在Z09#主墩靠江側擱梁支架處搭設臨時作業平臺時，因安全帶斷裂，造成其墜落至長江中溺水死亡，其尸體于10月24日下午被打撈上岸，直接經濟損失96.5萬元。

　　事故發生后，依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)的規定，成立了以區安監局、區公安局、區總工會、區交委等單位及相關專家組成的事故調查組。調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，認真開展了調查取證工作，現查明了事故原因，認定了事故性質，分清了事故責任，提出了對責任單位和相關責任人的處理及事故整改措施建議，現將事故調查情況報告如下：

　　一、基本情況

　　(一)事故單位情況

　　四川公路橋梁建設集團有限公司(以下簡稱：四川路橋公司)成立于1998年4月16日，由四川省工商行政管理局核發《營業執照》，統一社會信用代碼：9151000020181190XN;法定代表人：熊國斌;住所：成都市高新區九興大道12號，公司注冊資本：伍拾叁億叁仟玖佰玖拾伍萬叁仟陸佰元整;經營范圍：公路工程、橋梁工程、鐵路工程、港口與航道工程、水利水電工程、市政公用工程、公路路面工程、公路路基工程、公路交通工程等。由中華人民共和國住房和城鄉建設部核發《建筑業企業資質證書》，證書編號：D151006293，資質類別及等級為：公路工程施工總承包特級;橋梁工程專業承包壹級;公路路面工程專業承包壹級;公路路基工程專業承包壹級公路;公路交通工程(公路安全設施)專業承包壹級等，有效期：2020年12月15日。由四川省住房和城鄉建設廳核發《安全生產許可證》，編號：(川)JZ安許證字[2004]000235，有效期：2016年12月05日至2019年12月05日。四川路橋公司是四川省人民政府批準成立的國有獨資大型企業，現由四川省人民政府國有資產監督管理委員會直接監管，2003年在上海證券交易所上市。公司主要從事交通基礎設施的設計、投資、建設和運營，下轄10家一級全資、控股子公司和26家二級全資、控股子公司，公司現有職工8000余人，各類專業技術人員3000余人，現代大型施工機械設備4000多臺(套)，公司業務遍布國內絕大多數省份，以及非洲、中東、東南亞、歐洲等多個海外國家和地區。

　　(二)工程概況

　　1.工程名稱：萬州長江公路三橋(牌樓長江大橋)WSQ-SG-B標段;

　　2.建設地點：重慶市萬州區江南新區;

　　3.建設單位：重慶市萬州交通建設開發總公司;

　　4.施工單位：四川公路橋梁建設集團有限公司;

　　5.監理單位：武漢大通公路橋梁工程咨詢監理有限責任公司。

　　6.勞務單位：四川省瀘州市鑫藝建筑勞務有限公司

　　萬州長江公路三橋(牌樓長江大橋)地處重慶市萬州區主城區，在牌樓處跨越長江，距上游的萬州長江公路大橋約4.2公里，距下游的萬州長江二橋約4.8公里。大橋北接牌樓萬明路，南接江南新區中部路，兩岸各設互通立交1座分別與南北濱江路相連。橋型布置為主跨1-730米雙塔斜拉橋，跨度布置為4×57.5+730+4×57.5米，橋梁主線總長約2.12公里，雙向六車道，橋面寬度36米。

　　2014年4月25日重慶市萬州交通建設開發總公司與四川路橋公司簽訂萬州長江公路三橋(牌樓長江大橋)WSQ-SG-B標段《工程施工合同》及相應的《安全生產合同》，簽約合同價為：人民幣457809910.00元，工期為48個月。WSQ-SG-B標段由K1+019.681至K2+120，長約1.100319Km，公路等級為一級，設計時速為60Km/h，包括以主橋跨中為界的萬州長江三橋(牌樓長江大橋)南主橋、南引橋、南引道及南岸互通立交等土建及安裝工程。其中，南主橋長約599.9m、南引橋長約280.2m、南引道長約220.2m。四川路橋公司將該項目交由其下屬的大橋工程分公司施工建設，并設立了萬州長江公路三橋B合同段項目經理部，2017年5月9日四川路橋公司萬州長江公路三橋B合同段項目經理部與四川省瀘州市鑫藝建筑勞務有限公司簽訂了《主橋邊跨現澆箱梁支架搭拆施工工程勞務合同》。該項目2014年9月動工，現邊跨施工已完成50%左右，主墩正在進行上塔柱的施工作業，鋼箱梁擱梁支架已基本搭設完畢，正在進行加固作業。

　　(三)事故現場情況

　　事發現場位于萬州長江三橋Z09#主墩靠江側擱梁支架處，Z09#號主墩正在進行中橫梁的施工作業，主塔靠江側擱梁支架已基本搭設完畢,正在進行加固作業。整個擱梁支架由8根立柱、4根縱梁和2根橫梁組成，4根縱梁均為2HN700×300的型鋼組拼，長為17.2米，外側兩根縱梁為軌道梁，兩軌道梁外側各設有一條寬為2米的通道，中間兩根縱梁間距為2.4米，之間也設有一條寬為2米的通道，兩軌道梁與其緊鄰的中間縱梁間距為5.2米。縱梁下方為兩根橫梁，靠江側的橫梁由3根56bH型鋼組拼，中間橫梁由2根56bH型鋼組拼，兩根橫梁相距4.9米，整個平梁由8根立柱(φ1020×12mm的鋼管)支撐，立柱平聯為及斜撐為φ630×8mm的鋼管，靠江側的4根立柱頂部由φ630×8mm的鋼管平行聯接，標高為196.32米;靠岸側的4根立柱頂部由φ299×8mm 的鋼管平行聯接，標高為196.65米。

　　中間通道由鋼板鋪設而成，與兩側縱梁間的空隙安裝(斜鋪)有防護鋼絲網，在中間通道上游側的防護鋼絲網上懸掛著一節已經斷裂的安全帶(反向搭于H型鋼縱梁上)，安全帶斷裂處至掛鉤點長約1.7米，掛點離橫梁內沿距離約為0.8米，離通道上鋪設的鋼板高約0.35米。已斷的安全帶由四股化纖繩絞織而成，有多處被灼燒(疑是電焊火花)的痕跡，其中斷裂處的灼燒痕跡比較明顯，離斷裂處約0.45米處有一股化纖繩已經斷開;該事故安全帶與同批次新安全帶對比，明顯比較老舊，且掛鉤處無鎖扣。

　　據現場作業人員反映，事發時死者正站在中間通道外側(上游側)靠江心的橫梁上(標高為196.88米)搭設臨時作業平臺，其身上系的安全帶掛于中間通道旁邊的防護網上，當時長江位為175.05米，作業人員墜落處距離水面約21.86米。

　　(四)人員傷亡情況

　　聶禮飛，24 歲，男，四川省瀘州市鑫藝建筑勞務有限公司

　　萬州長江公路三橋WSQ-SG-B標段現場作業人員，身份證號：510322199308251515，住址：四川省富順縣獅市鎮花市村6組40號，在事故中死亡。

　　二、事故經過及事故救援情況

　　2017年10月20上午7:00時許，萬州長江公路三橋B合同段Z09#主墩施工現場。瀘州市鑫藝建筑勞務公司勞務班組長丁勇安排作業人員張乾松(焊工)、李澤剛(焊工)、張和金(雜工)和聶禮飛(雜工)在Z09#主墩下橫梁擱梁支架處鋪設施工通道鋼板、安裝通道兩側安全防護鋼絲網，并對四根縱梁進行焊接加固。吃過午飯后，他們繼續上午未完成的作業，下午15:30時許，張乾松和張和金在擱梁支架靠岸側鋪設通道鋼板，李澤剛在下游側通道下面靠江心的位置鋪設安全防護鋼絲網。聶禮飛(因覺得熱，將穿戴的防水背心脫掉了)站在中間通道外側(上游側)靠江心的橫梁上(距離江面約21.83米高)，給焊工師傅搭設臨時作業平臺(準備對第二根縱梁的上游側進行焊接加固作業)，其佩戴的安全帶繞過縱梁(鋒邊處未進行軟包防護)反向掛于中間通道上游側的安全防護鋼絲網上，突然他腳下一滑，身體下墜，身上佩戴的安全帶斷裂，聶禮飛掉入了長江中。現場的管理人員及其他作業人員聽到響聲后，趕緊跑過去察看，發現是聶禮飛掉入江中后，立即將應急安全繩放下去救人，地面上的其他人員看見后也劃著筏子過去救人，他們看見聶禮飛在水中掙扎了幾下后就沉入了江中。

　　事故發生后，四川路橋公司立即啟動應急預案，項目全面停工的同時，迅速聯系附近的漁船進行搜救，同時向相關部門報告，請求有關單位支持。萬州區交委、長江公路三橋指揮部等單位負責人接到事故報告后，立即趕赴現場，指揮和組織施救，緊急調來兩組水下專業搜救隊伍開展水下搜救，萬州港航局、長江萬州海事處、漁政部門也分別派出了船只參與搜救，隨后幾天又陸續擴大了搜救范圍，加大了搜救力度，搜救工作一直持續到10月24日下午3：00時時聶禮飛的尸體才被打撈上岸。隨后事故單位立即與死者家屬協商善后賠償事宜，達成善后賠償協議，一次性賠償死者家屬96.5萬元，未造成社會不穩定。

　　三、事故原因及事故性質

　　(一)直接原因

　　根據調查組對事故現場的勘驗和調查取證分析認為，該事故系作業人員作業時所配帶的安全帶存在質量缺陷，且未正確懸掛，加上安全帶與H型鋼銳角、利口接觸處周圍未加軟墊物進行保護，作業人員在滑倒時安全帶斷裂，其又未配戴防溺水的勞保用品，導致作業人員墜落江中溺水死亡是本次事故發生的直接原因。

　　(二)間接原因

　　1.四川路橋公司相關安全管理制度和規定落實不到位，安全教育培訓流于形式，未切實加強現場安全管理，安全檢查，隱患排查存在漏洞。主要表現在以下幾個方面：

　　(1)相關安全管理制度和規定落實不到位，非特種作業人員高處懸空、臨水作業。一是《建筑施工高處作業安全技術規范》(JGJ80-2016)2.1.1“高處作業：在墜落高度基準面 2m 及以上有可能墜落的高處進行的作業”;2.1.5.“懸空作業：在周邊無任何防護設施或防護設施不能滿足防護要求的臨空狀態下進行的高處作業”;對高處作業、懸空作業都作出了明確界定，同時相關安全生產法律法規也規定，高處作業人員作為特種作業人員必須經過培訓考試合格后持證上崗;但經查聶禮飛是一名普工作業人員，并未取得高處作業證，而事發時其搭設作業平臺的作業點距離江面高度約21.83米，且懸空、臨水。現場工作安排不合理，讓未取得高處作業證的非特種作業人員，從事高處作業;二是《建筑施工高處作業安全技術規范》(JGJ80-2016)對高處作業安全防護設施檢查、驗收、交底及使用、維修保養等都作出了明確規定，但經查閱該項目安全管理臺賬反映，項目部未嚴格按照上述規定進行落實，事發時作業人員站立的邊緣還未設置護欄或架設護網，也未見當天事發點安全防護設施的檢查驗收記錄及事發高處作業前的安全技術交底，同時據現場部分作業人員反映，安全帶不是專人保管，一般是班組領取后發給個人，由自己自行保管和檢查，也因此造成存在質量缺陷的安全帶未被認真檢查和淘汰，作業人員還在繼續使用，事故隱患未得到及時排除。

　　(2)項目部安全教育培訓流于形式。一是公司《安全管理規章制度》中安全教育培訓制度明確規定:“其他從業人員必須按照本規定每年進行安全生產知識教育培訓，培訓時間不得少于24學時，考核不合格的不得上崗。新進單位人員必須按規定經三級安全教育培訓，培訓時間不得少于24學時，考核不合格的不得上崗......”，但經查該項目部三級安全教育記錄卡反映，作業人員參加三級安全教育的時間總共只有一天，而且在同天還進行了安全風險告知、簽訂了《安全生產承諾書》和《安全生產責任書》，其中聶禮飛的三級安全教育時間是在2017年2月27日，《安全生產承諾書》和《安全生產責任書》也是當天簽訂的，開展三級安全教育的時間不足，且培訓后未進行相應的考試就安排上崗作業;二是該項目部《Z09#主墩塔區鋼箱梁安裝施工安全專項方案》6.7水上施工安全措施中明確規定：“組織工程處、安保處對工程的水上作業安全技術交底并建立相應的責任制。放工前，應逐級進行安全技術教育及交底，落實所有安全技術措施和人身防護用品，未經落實時不得進行施工”，但經查閱其安全管理臺賬反映，該項目部只是逐級進行了《Z09#墩鋼箱梁吊裝施工安全技術交底》，而沒有針對水上施工作業逐級進行專門的安全技術教育和交底;三是2017年10月17日公司項目部工程處組織學習《鋼箱梁支架及吊裝作業指導書》，其中專門針對安全帶的使用和維護提出了相關要求“安全帶使用前應檢查繩帶有無變質、卡環是否有裂文，卡簧彈跳性是否良好。高處作業如安全帶無固定掛處，應采用適當強度的鋼絲繩或采取其他方法。禁止把安全帶掛在移動或帶尖銳梭角或不牢固的物件上。安全帶在使用前要檢查各部位是否完好無損”等，但這次專項學習作業人員聶禮飛(死者)并沒有參加，也未見之后的補學記錄。安全教育培訓流于形式，致使作業人員聶禮飛不具備必要的安全生產知識，安全意識不到位，違規冒險作業，導致其墜落溺水死亡。

　　(3)未切實加強現場安全管理，安全檢查、隱患排查整治存在漏洞，相關管理人員未切實履行職責。一是該公司項目部根據重慶市安委會相關文件制定了《“日周月”隱患排查治理制度》，此制度要求“施工現場專職安全管理人員每日對施工現場實體進行安全檢查后填寫《安全員日志》;施工現場管理機構成員應每周組織對項目的安全行為及安全實體進行檢查后填寫《安全生產、工作環境、文明施工檢查記錄表》和《安全生產檢查臺賬》;施工項目負責人應每月組織對項目的安全行為及安全實體進行檢查后填寫《“黨政同責 一崗雙責”領導干部帶班記錄表》”，公司項目部《安全生產檢查和隱患排查制度》第八條“日常安全檢查由安全員排查，并填寫安全員日志;定期排查和專項排查由項目負責人帶隊檢查，做好相關記錄”，經查閱安全管理資料臺賬反映，施工項目負責人雖然每月組織了一次安全檢查，且每次檢查都有整改通知和整改回復，但未見管理機構成員每周開展安全檢查的情況記錄，也未見現場專職安全員每天開展安全檢查的情況記錄;二是項目部《Z09#主墩塔區鋼箱梁安裝施工安全專項方案》6.7水上施工安全措施“施工中對水上高處作業的安全設施日常檢查，發現有缺陷和隱患時，必須及時解決;危險人身安全的，必須停止作業，未佩戴安全帶和懸掛安全網不得進行高處作業施工”，2016年10月16日，項目經理部對主橋進行專項大檢查，發現高處作業墜落半徑未搭設防墜落平臺，當天下達整改通知書，要求工程處負責完善，2016年10月20日工程處整改回執書中的整改情況為“對墜落半徑防墜落平臺的正在搭設過程中”，直至事發時，聶禮飛作業點的防墜落半徑還未掛安全網，也未搭設好防墜落平臺，現場管理人員對發現的安全隱患未做到及時解決和有效消除;三是事發當天聶禮飛高處作業時所系的安全帶存在質量缺陷(該作業現場配備有專門的防墜器，但聶禮飛未使用)，同時也未進行正確懸掛，H型鋼銳角、利口接觸處周圍未加軟墊物進行保護，且臨水作業前還將穿戴的防水背心脫掉了，但在該作業現場的幾名管理人員均未發現并進行有效制止。

　　2.四川路橋公司項目負責人未認真督促落實本單位安全管理制度，未及時通過檢查本單位的安全生產工作，消除事故隱患。該項目負責人雖然每月都帶隊開展了一次安全檢查，且每月都召開了安全生產專題會，但對聶禮飛作為非特種作業人員，未取得高處作業證，從事高處施工作業;項目安全教育流于形式;事發點安全防護措施不到位和相關安全管理制度不落實等情況失察，未能通過認真督促檢查本單位安全生產工作，及時消除事故隱患。

　　(三)事故性質

　　綜上所述，調查組認為這是一起因企業相關安全管理制度和規定落實不到位，安全教育培訓流于形式，未切實加強現場安全管理，安全檢查、隱患排查存在漏洞。作業人員違規冒險作業，所造成的一起生產安全責任事故。

　　四、相關單位安全監管情況

　　1.武漢大通公路橋梁工程咨詢監理有限責任公司作為萬州長江公路三橋項目監理單位，履行了如下職責：一是按照監理合同，明確了總監和專業監理人員，對該項目實施監督管理;二是對該項目相關技術方案進行了審核，同時于2017年10月19日對《Z09#主墩塔區鋼箱梁安裝施工安全專項方案》進行了審核;三是對擱梁支架的施工情況開展了日常檢查和督查，今年8月-10月20日期間就向該項目部下達了6份《監理工程師通知單》，其中涉及臨邊防護及防護用品使用的問題4份，同時從抽查的10月份的監理日志記錄反映，10月8日和9日連續兩天對Z09#墩施工工序問題及未設安全防護就施工等問題向施工單位提出，要求施工單位處理安全生產關系，嚴禁冒險施工，并對施工現場兩名未佩戴安全帽的作業人員分別罰款1000元，以示警誡;四是事故發生后，對該事故單位下達了《工程暫時停工指令》，針對現場實際情況，全面進行安全隱患排查和整改。

　　2.萬州區交通工程質量和安全監督站作為受萬州區交委的委托(萬交建【2014】5號)負責萬州長江公路三橋建設工程的質量安全監督工作的部門，履行了如下職責：一是按照規定和程序完善了相關報建手續。萬州交通建設開發總公司于2014年7月就該工程項目向萬州區交通工程質量和安全監督站遞交了報監申請，該站于2014年9月28日下發了質量監督通知書，編號為WZJTZJ-GS-2014-46;二是成立了萬州長江三橋質量安全監督領導小組，組長由站長張平擔任，全面負責本工程質量安全監督工作;三是落實安全工作“黨政同責，一崗雙責”要求，2017年1月22日下發了工作通知，明確了站領導班子成員的職責。每月召開了一次安全生產例會研究全區交通工程質量安全情況;四是開展了日常安全監督檢查。年初制定了監督檢查計劃，對該工程每月開展一次巡視監督檢查，每季度根據具體情況與區交委建管科或單獨進行了一次專項檢查，每半年配合重慶市交委質量安全監督局開展了一次質量安全監督指導檢查，且每次檢查完后有情況通報、有整改要求、有回復，今年以來對該工程檢查了11次;五是此次事故發生后，立即督促施工單位停工整改。

　　3.存在的問題

　　(1)監理單位，質量和安全監督站在開展安全檢查督查時，雖然對特種作業人員持證上崗、臨邊安全防護設施、作業人員安全防護用品的正確佩戴和使用，都開展了檢查和處理，但對施工單位作業現場存在的非特種作業人員未取得高處作業證進行高處作業的情況，安全(帶)防護用品存在質量缺陷未及時淘汰仍在使用的情況，未認真開展針對性的檢查、督查。

　　(2)處罰力度不夠，今年以來相關安全監管單位對該施工單位存在的違章違規行為雖然有檢查督查、有整改要求，但未見有處罰情況反映(只有2016年1月28日對該項目施工單位和監理單位各下達1份《行政處罰決定書》，分別處罰了169464.00元和10000元)。

　　五、事故責任認定及處理意見

　　(一)經調查組調查分析認為，鑒于該事故直接責任人已在本次事故中死亡，建議對事故單位和負有責任的相關人員作如下處理：

　　1.聶禮飛，男，24歲，四川省瀘州市鑫藝建筑勞務有限公司

　　萬州長江公路三橋WSQ-SG-B標段現場作業人員，高處作業前未認真檢查安全帶，作業時佩戴存在質量缺陷的安全帶，且未正確懸掛，未對安全帶與H型鋼銳角、利口接觸處周圍進行加軟墊物保護，同時又未配戴防溺水的勞保用品，違規冒險作業，導致其在滑倒時安全帶斷裂，墜落江中溺水身亡，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十四條“從業人員在作業過程中，應當嚴格遵守本單位的安全生產規章制度和操作規程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品”的規定，應承擔本次事故的直接責任，鑒于其已在本次事故中死亡，不再追究其責任。

　　2.四川路橋公司相關安全管理制度和規定落實不到位，安全教育培訓流于形式，未切實加強現場安全管理，安全檢查、隱患排查存在漏洞。 其行為違反了《建筑施工高處作業安全技術規范》(JGJ80-2016)3.0.2.“高處作業施工前，應按類別對安全防護設施進行檢查、驗收，驗收合格后方可進行作業，并應做驗收記錄。驗收可分層或分階段進行”;3.0.5.“高處作業人員應根據作業的實際情況配備相應的高處作業安全防護用品，并應按規定正確佩戴和使用相應的安全防護用品、用具”;3.0.12.“應有專人對各類安全防護設施進行檢查和維修保養，發現隱患應及時采取整改措施”和《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第二項、第五項 “生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責：(二)組織或者參與本單位安全生產教育和培訓，如實記錄安全生產教育和培訓情況;(五)檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議”;第二十五條第一款 “生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業”;第二十七條“生產經營單位的特種作業人員必須按照國家有關規定經專門的安全作業培訓，取得相應資格，方可上崗作業。特種作業人員的范圍由國務院安全生產監督管理部門會同國務院有關部門確定”;第三十八條“生產經營單位應當建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術，管理措施，及時發現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，并向從業人員通報”;第四十一條“生產經營單位應當教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程;并向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施”的規定，對事故的發生負有責任，鑒于此次事故發生在黨的十九大召開期間，根據國務院安委會明電[2017]3號文件相關精神，建議安監部門依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第(一)項“發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款;發生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款”和《安全生產行政處罰自由裁量適用規則》第十五條第十二項“當事人有下列情形之一的，應當依法從重處罰：(十二)具有法律、行政法規規定的其他從重處罰情形的”的規定，給予罰款人民幣30萬元(叁拾萬元)的行政處罰。

　　3.姚永喜，男，47歲，四川路橋公司大橋工程分公司總經理助理，四川路橋公司萬州長江公路三橋項目常務副經理，作為受法定代表人委托的該項目主要負責人，未認真督促落實本單位安全管理制度，未及時通過檢查本單位的安全生產工作，消除事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第(五)項“生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患;”對事故的發生負有管理責任。建議安監部門依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第(一)項“生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：發生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款”的規定(經調查核實姚永喜上年度收入為 8.2762萬元)，給予罰款人民幣2.4萬元的行政處罰。

　　4.汪貽全，男，46歲，四川路橋公司萬州長江公路三橋項目部書記，作為該項目部分管安全的領導，對公司相關安全管理制度和規定落實不到位、安全教育培訓流于形式等問題失察，對現場檢查發現的安全隱患未及時督促解決和消除，對事故的發生負有管理責任，其行為違反了安全生產的相關規定，建議由公司按照“四不放過”原則和企業規章制度進行嚴肅處理，并將處理結果書面報區安監局。

　　5.況海，男，43歲，四川路橋公司萬州長江公路三橋項目部現場工段長，作為該項目現場管理人員，對現場作業人員佩戴的安全帶質量存在缺陷未進行認真檢查，對作業人員聶禮飛不正確使用安全防護用品，違規冒險作業的行為未及時發現和有效制止，對事故的發生負有管理責任，其行為違反了安全生產的相關規定，建議由公司按照“四不放過”原則和企業規章制度進行嚴肅處理，并將處理結果書面報區安監局。

　　6.王銀兵，男，44歲，四川路橋建司萬州長江公路三橋項目部安全員，作為該項目安全員，未嚴格落實公司相關安全管理制度，對作業人員的安全培訓教育流于形式，對作業人員聶禮飛違規冒險作業的行業未及時發現并糾正，對事故的發生負有管理責任，其行為違反了安全生產的相關規定，建議由公司按照“四不放過”原則和企業規章制度進行嚴肅處理，并將處理結果書面報區安監局。

　　7.丁勇，男，52歲，四川省瀘州市鑫藝勞務有限公司班組長，作為四川路橋建司萬州長江公路三橋項目部現場班組負責人，在現場安全防護網及平臺還未整改到位的情況下，安排未持證的非特種作業人員(普工)進行高處作業，且在作業前未對其使用的安全帶及懸掛位置進行認真檢查，未嚴格督促作業人員遵守勞動紀律，按照安全規程進行作業，對事故的發生負有管理責任。其行為違反了安全生產的相關規定，建議由公司按照“四不放過”原則和企業規章制度進行嚴肅處理，并將處理結果書面報區安監局。

　　(二)經調查組對監理單位安全監管情況開展調查，武漢大通公路橋梁工程咨詢監理有限責任公司在對該項目進行安全監管過程中，安全檢查不夠仔細，對一些非重點部位缺乏針對性，建議萬州長江公路三橋指揮部對相關人員進行安全約談

　　(三)經調查組對相關安全監管部門履職情況開展調查，萬州區交通工程質量和安全監督站在對該項目進行安全監管過程中因檢查針對性和處罰力度不夠，存在一定的瑕疵，但未有明顯的不履職和失職、瀆職的情況，建議區交委對負責萬州長江公路三橋工程監管的區交通工程質量和安全監督站進行安全約談。

　　六、整改措施及建議

　　(一)四川路橋公司要認真吸取“10·20”高處墜落事故教訓，要切實落實本單位安全管理規章制度和相關安全操作規程，加強安全管理，要嚴格按照施工方案和施工流程進行施工，未取得高處作業資質的非特種作業人員嚴禁安排其進行高處作業;要進一步加強作業人員安全教育和培訓，通過安全教育培訓有效提高全員安全意識，提高防范事故的能力;要針對防護措施不到位、作業人員習慣性違章等問題制定和完善切實可行的安全管理措施，對作業人員違規違章行為要進行嚴肅處理，同時要加大施工現場的安全檢查和隱患排查整治力度，堅決杜絕類似事故再次發生。

　　(二)業主單位、監理單位要督促施工單位嚴格落實各項安全管理規章制度，制定和完善相關安全管理措施，加強現場安全管理，加大隱患排查力度，將事故隱患消滅在萌芽狀態。

　　(三)萬州區交委，萬州區交通工程質量和安全監督站要進一步加大行業安全監管力度，要針對此次事故情況在所屬行業開展一次警示教育，對事故單位進行通報批評，督促事故單位深刻吸取事故教訓，嚴格落實各項安全生產規章制度，加強從業人員的安全教育培訓;要進一步完善和細化監督檢查計劃，監督檢查方案要有針對性、實操性，同時要加大對違法違規行為的處罰力度，力爭達到處理一個，震懾一片的效果;同時為進一步確保全年安全目標完成，在歲末年初要對所屬在建項目開展一次大排查大整治大執法行動，確保行業安全形勢穩定。

　　附件：“10·20”高處墜落事故調查組成員名單

　　“10·20”高處墜落事故調查組

2017年11月29日 四川公路橋梁建設集團有限公司“10·20”高處墜落事故調查組人員名單

　　姓名單位職務簽名

　　易中明萬州區安全生產監察支隊支隊長

　　彭華榮萬州區公安局副科長

　　陳代琳萬州區總工會部長

　　冉江陵萬州區交委科長

　　張 昱萬州區安全生產監察支隊副支隊長

　　熊 勇萬州區安全生產監察支隊副支隊長

　　蔣祥富萬州區安全生產監察支隊大隊長

　　吳邦培萬州區安全生產監察支隊副大隊長

　　成建利萬州區安全生產監察支隊副大隊長