一、事故基本情況

二、事故發生單位及設備概況

（一）沈陽宏達紙業有限公司

        沈陽宏達紙業有限公司是事故發生單位，該公司初始成立于1992年8月3日，統一社會信用代碼是xxx，注冊地址為沈陽市東陵區古城子鎮古城子村，法定代表人劉國慶（身份證號：xxx），經營范圍是紙箱、紙袋加工；印刷；造紙；商標印制，廢舊非金屬收購；紙張銷售。

（二）安全管理情況

        沈陽宏達紙業有限公司建立了安全管理機構，公司的安全生產管理制度健全，有安全培訓記錄和公司安全隱患排查整改報告匯總表。

（三）設備情況

設備名稱：內燃平衡重式叉車

設備型號：FD30VT

產權單位：沈陽宏達紙業有限公司

使用地點：沈陽市渾南區古城子鎮古城子村595號

設備制造單位：安徽梯西埃姆叉車有限公司

出廠日期：車輛是廠家頂賬所得，沒有任何資料

出廠編號：032Z-00963

主要技術參數：

最大起升重量，2000公斤；

最大起升高度，3000毫米；

車輛自重，4730公斤。

三、事故發生經過及應急救援情況

（一）事故發生經過

        沈陽宏達紙業有限公司工人發現在公司東北角一廢棄廠房的頂梁因年久失修，有垮塌危險，辦公室主任魏群和車間主任劉漢章到現場勘查認為確實存在危險，于是魏群將情況向劉國慶進行了匯報，劉國慶決定實施此項拆除工程，并由魏群代表公司與劉漢章簽訂拆除協議（工程款兩萬元）。

        2018年2月2日，沈陽宏達紙業有限公司放假，劉漢章帶領趙鳳奎(臨時雇用人員)、張友利用公司放假期間進行頂梁拆除施工。在施工前，由于切割廠房頂梁作業的位置較高，廠房頂梁距離地面5.3米，必須借助工具才能到達作業高度，于是劉漢章利用廠房內一臺長期不用的叉車，因為該叉車門架上固定有一個鐵質焊接的操作平臺，平臺參數：長1.2米、寬1.2米、高2.5米（頂部有0.5米高的護欄），由于他曾經是叉車司機，對叉車原理比較熟悉，在公司不知情的情況下，私自動用叉車進行登高作業。當日11時左右，劉漢章、趙鳳奎在廠房內作業，張友在廠房外找東西。劉漢章將叉車開到施工位置，在平臺護欄上放置跳板，跳板與平臺欄桿之間沒有固定，將平臺和趙鳳奎叉升至最高位置，劉漢章把叉車熄火、鎖死，趙鳳奎站在跳板上開始進行頂梁切割工作，約20分鐘左右完成頂梁切割后，在準備下來時踏空跌落至地面，張友聽到劉漢章在廠房內呼喊后進入廠房，發現趙鳳奎已經躺在地上。

（二）事故救援情況

        事故發生后，劉漢章立即撥打120求救，經120到現場確認趙鳳奎已經死亡。

四、人員傷亡、設備損壞和直接經濟損失情況

        該起事故中，作業人員趙鳳奎死亡，現場無設備損壞，沈陽宏達紙業有限公司一次性賠償趙鳳奎家屬70萬元，急救、喪葬費用等發生0.33萬元，事故造成直接經濟損失共計70.33萬元。

死亡者名單

五、事故發生原因及性質

（一）調查情況

1.現場檢查情況

        2018年2月5日9時12分，渾南區市場監督管理局接到渾南區安全生產監督管理局的事故通報后，沈陽市質量技術監督局、渾南區市場監督管理局、渾南區安全生產監督管理局會同沈陽特種設備檢測研究院、遼寧省安全科學研究院相關行業專家聯合對事故現場進行了勘查，事故現場一臺叉車，該叉車門架上固定有一個鐵質焊接的操作平臺，放置在廢棄廠房中央位置。

2.調查情況

        2.1受沈陽市質量技術監督局委托、渾南區政府批準，渾南區市場監督管理局組織相關部門成立“沈陽‘2·2’叉車墜落特種設備一般事故調查組”，事故調查組依法對事故相關人員進行了調查取證，調查組先后對與死者同時工作的劉漢章、張友以及該公司的辦公室主任魏群（公司法定代表人劉國慶授權魏群作為全權代理人接受調查）進行了調查取證，對該公司的相關資質和安全管理制度，教育培訓情況及死者生前持證情況進行了核查。

2.2根據沈陽宏達紙業有限公司提供的相關材料，該公司設有安全管理機構，公司的安全生產管理制度健全，有安全培訓記錄和公司安全隱患排查整改報告匯總表。

2.3通過對辦公室主任魏群調查了解到，此項拆除廢棄廠房頂梁工程，經公司法定代表人劉國慶授權，由魏群代表公司與劉漢章簽署了拆除協議，公司負責人知道劉漢章利用公司放假期間帶領趙鳳奎和張友進行此項工作，但施工過程中公司并未派人對施工作業情況進行檢查。事故現場的叉車是2005年頂賬來的，因叉車比較破舊，平時不使用，就放置在廢棄廠房里面，公司對劉漢章動用叉車進行施工并不知情。

2.4通過對一起施工的張友調查了解到，事發當天劉漢章帶領他和趙鳳奎一起施工，事發時他在廠房外找東西，聽到劉漢章在廠房內的呼喊聲后進入廠房，此事趙鳳奎已經躺在地上了。

2.5通過對車間主任劉漢章調查了解到，事發當天公司放假，他利用休息時間，帶領趙鳳奎、張友到現場進行施工。他是該公司的車間主任，又是該公司的安全生產管理員，在公司不知情的情況下，將放置在廢棄廠房內的叉車私自啟動，并操作叉車將平臺和趙鳳奎舉升至作業高度（頂梁距地面5.3米），趙鳳奎在未按規定穿戴任何防護用品情況下進行登高作業。

3.持證情況

3.1劉漢章持有遼寧新境界教育信息咨詢有限公司核發的安全生產管理人員證，證書編號：安培證沈生經A字第162044號，發證日期2016年10月29日。

3.2劉漢章持有安全生產監督管理局頒發的企業內機動車輛作業證，證書編號：T210112196411252016，證件有效期至2015年9月16日。

3.3根據《特種設備作業人員監督管理辦法》（國家質量監督檢驗檢疫總局令第140號）第三章第二十二條第二款規定:《特種設備作業人員證》每4年復審一次，逾期未申請復審或考試不合格的，其《特種設備作業人員證》予以注銷，因此劉漢章所持有的作業人員證無效。

4.其他取證情況

120急救中心出具的《沈陽急救中心院前急救病歷》（病歷號：SY-10-2113-20180202-111426-1）顯示：到達現場查看患者頭顱畸形伴流血，意識喪失，呼吸停止，雙瞳孔散大固定，d:左5mm，右5mm，對光反射消失，頸動脈搏動消失，心音消失，患者臨床死亡。

東湖派出所詢問筆錄二份。

（二）事故原因

經事故調查組調查分析，造成事故的原因有：

1.直接原因

        廠房頂梁拆除作業人員趙鳳奎違反《建筑施工高處作業安全技術規范》JGJ80-2016第三條第二項:高處作業施工前，應按類別對安全防護設施進行檢查、驗收，驗收合格后方可進行作業，并應做驗收記錄；第三條第五項:高處作業人員應按規定正確佩戴和使用高處作業安全防護用品、用具，并經專人檢查。

        綜上所述，作業人員趙鳳奎在高空作業時，未佩戴安全帶和安全帽，站在固定不可靠且無任何防護的跳板上違章作業，是導致其從高處墜落，發生死亡事故的直接原因。

2.間接原因

2.1沈陽宏達紙業有限公司作為安全生產責任主體，對公司特種設備監督管理缺失（在公司安全隱患排查整改報告匯總表中，特種設備是否辦理了使用登記、是否進行了檢驗未列其中），公司對事故叉車未辦理特種設備使用登記手續和檢驗，且未對該設備進行功能性拆除，致使該設備非法投入使用。

2.2沈陽宏達紙業有限公司未按照《特種設備安全法》要求對職工進行安全教育，致使作業人員違章操作。

2.3沈陽宏達紙業有限公司雖然與劉漢章簽訂了拆除協議，但未能履行安全生產主體責任，對施工現場未進行有效監督管理。

綜上所述，沈陽宏達紙業有限公司違反《特種設備安全法》相關要求，對特種設備安全管理缺失，安全生產主體責任落實不到位，對職工安全教育不到位，沒有對拆除施工現場安全進行監督檢查，拆除作業人員安全意思淡薄，非法使用叉車，違章起升自制作業平臺，在無自身安全保障措施情況下，利用作業平臺進行施工，是導致這起事故的間接原因。

3.主要原因

        趙鳳奎違反《建筑施工高處作業安全技術規范》JGJ80-2016和沈陽宏達紙業有限公司《HDAQ-100安全生產管理制度》登高作業要求，安全意識淡薄，違章作業，在未佩戴任何安全防護用品的情況下高空作業，是導致事故發生的主要原因。

4.次要原因

4.1 沈陽宏達紙業有限公司車間主任劉漢章作為施工負責人，無證操作叉車，違反《特種設備安全法》第十四條之規定：特種設備安全管理人員、檢測人員和作業人員應當按照國家有關規定取得相應資格，方可從事相關工作。

4.2 沈陽宏達紙業有限公司車間主任劉漢章作為施工負責人，違反沈陽宏達紙業有限公司《HDAQ-100安全生產管理制度》第39頁《HDAQ-100-0608公司內交通安全管理制度》第四條第一項：第四條第六項：使用叉車作業時，凡無副駕駛員座位的叉車禁止攜帶人員行駛。

綜上所述，沈陽宏達紙業有限公司車間主任劉漢章安全生產意識淡薄，違章指揮、違章操作，是導致事故發生的次要原因。

（三）事故性質

經事故調查組調查、分析、取證，根據事故專家組出具的“事故類別確定、事故技術分析報告”結論，調查組認為，該事故既不是由于特種設備不安全狀態造成的事故，也不是特種設備作業人員不安全行為直接造成的人員傷害事故，因此不是特種設備事故。但該事故涉及特種設備（叉車），根據TSG 03-2015特種設備事故報告和調查處理導則第2.5.1條規定，事故調查組認定：該事故為特種設備相關事故。

六、責任認定及處理建議

（一）事故單位責任認定及處理建議

1.沈陽宏達紙業有限公司作為安全生產責任主體，對特種設備監督管理缺失，公司對事故叉車即未辦理特種設備使用登記手續和檢驗，亦未對該設備進行功能性拆除，致使該設備非法投入使用。對事故的發生負有管理責任，依據《特種設備安全法》第四十條第三款：未經定期檢驗或者檢驗不合格的特種設備，不得繼續使用。根據《特種設備安全法》：第八十四條第一項（使用未取得許可生產，未經檢驗或檢驗不合格的特種設備，或者國家明令淘汰、已經報廢的特種設備的）之規定，責令沈陽宏達紙業有限公司停止使用有關特種設備，并根據《關于印發<沈陽市渾南區市場監督管理局行政處罰裁量權基準制度>的通知》（沈渾南市監發〔2018〕2號）要求，對沈陽宏達紙業有限公司公司處以陸萬元（人民幣）罰款.

2.沈陽宏達紙業有限公司雖然制定了安全管理制度，但對制度落實監督不到位，該公司對職工進行了安全教育，但教育流于形勢，對施工現場安全生產未進行檢查，進而未及時糾正劉漢章等人的違章指揮、違章作業行為，導致趙鳳奎在沒有穿戴任何安全防護用品的情況下進行高空作業致死，對事故的發生負有管理責任，依據《特種設備安全法》第十三條第二款：特種設備生產、經營、使用單位應當按照國家有關規定配備特種設備安全管理人員、檢測人員和作業人員，并對其進行必要的安全教育和技能培訓。第八十六條第二項（使用未取得相應資格的人員從事特種設備安全管理、檢測和作業的）、第三項（未對特種設備安全管理人員、檢測人員和作業人員進行安全教育和技能培訓的）之規定，對沈陽宏達紙業有限公司下達《特種設備安全監察指令書》，責令限期改正。

（二）事故相關人員責任認定及處理建議

1.趙鳳奎違反《建筑施工高處作業安全技術規范》JGJ80-2016規定，違章作業，對本次事故負有主要責任，但其在事故中死亡，不予追究責任。

2.劉漢章，沈陽宏達紙業有限公司車間主任，同時又是該公司的安全生產管理員，在施工過程中，無證操作叉車，違反《特種設備安全法》第十四條之規定。未遵守《HDAQ-100安全生產管理制度》第39頁《HDAQ-100-0608公司內交通安全管理制度》第四條第一項和第六項規定。屬于違章指揮、違章操作，是導致事故發生的間接原因。建議發證機關“遼寧新境界教育信息咨詢有限公司”吊銷其“安全生產管理人員證”，并按照沈陽宏達紙業有限公司《HDAQ-100安全生產管理制度》規定，對其進行處理。

3.因該事故造成一人死亡，依據國家相關法律法規，調查組建議對相關人員的追訴交由渾南區公安分局處理。

七、預防措施與整改建議

為防范此類事故再次發生，建議監管部門督促事故單位沈陽宏達紙業有限公司明確生產經營單位及其主要負責人職責，牢固樹立安全發展理念，堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，在今后的生產經營活動中，必須嚴格遵守《中華人民共和國安全生產法》、《中華人民共和國特種設備安全法》等法律法規和規章的規定，落實企業安全生產主體責任，認真落實各項安全生產管理制度。為防范和杜絕生產安全事故的發生，確保生產安全，現提出以下整改措施：

1.必須認真吸取事故教訓，加強特種設備安全管理，確保特種設備安全運行；

2.完善安全生產組織架構，加強對施工現場安全生產檢查監督；

3. 建立健全安全生產規章制度、操作規程，落實督導制度，組織職工學習，并在生產中嚴格執行，預防事故發生；

4.公司領導必須加強對職工的安全生產知識和操作規程的培訓教育，提高職工的自我保護意識和互相保護意識，嚴禁職工違章作業，違者要嚴肅處理；

5.沈陽宏達紙業有限公司法定代表人要嚴格自省，充分吸取事故教訓，在公司中全面開展安全生產隱患大排查，全面落實安全生產主體責任。