2018年4月2日下午2時許，績溪縣昌源砂石有限公司發生一起機械傷害事故，死亡1人

一、事故單位基本概況 

       績溪縣昌源砂石有限公司成立于2012年3月19日，法定代表人余學忠，注冊地址安徽省宣城市績溪縣臨溪鎮石榴村，注冊資本50萬元，統一社會信用代碼：xxx，業務范圍包括：砂石開采、銷售。該公司前身為高車砂場，2010年，縣水務局根據縣政府《績溪縣河道采砂專項整治行動實施方案》（績政辦﹝2010﹞104號）、《績溪縣河道采砂開采權出讓方案》（績政辦﹝2010﹞103號）文件要求，牽頭對我縣砂場進行整治。整治內容包括兩個方面：一是對高車砂場等5家砂場的砂石資源開采權進行公開拍賣；二是對6家無可采資源的砂場進行關閉。2010年12月20日，通過公開拍賣，余月梅以254萬元競拍價取得了高車砂場的開采權。縣水務局與余月梅簽訂了《績溪縣河道采砂經營權有償出讓協議》，協議明確了開采方式及作業安全等管理要求。取得開采權后，余月梅于2012年3月19日以余學忠的名義到工商部門注冊成立了績溪縣昌源砂石有限公司，登記余學忠出資比例80%，余月梅出資比例20%。據調查，該公司實際為余月梅一人出資的獨資企業。

       余月梅，女，寧國市人，現居住地浙江省安吉縣報福鎮報福村********，身份證號：330523********5249，其家庭在浙江省安吉縣有多家企業，承擔較多家庭事務，因自己沒有時間管理昌源砂石公司，委托其弟余學忠負責，登記余學忠為公司法定代表人，給與其公司10%的干股。

余學忠，男，寧國市人，現居住地寧國市萬家鄉大龍村********，身份證號：342524********461X，與實際投資人余月梅是姐弟關系。

       郭建強，男，1972年5月出生，身份證號：342531********2515，績溪縣揚溪鎮東村********，績溪縣昌源砂石有限公司鏟車駕駛員。

藍冬云，男，寧國市人，現居住地寧國市云梯畬族鄉********，身份證號：342524********4018，績溪縣昌源砂石公司職工。

績溪縣昌源砂石公司在生產經營中，余月梅負責財務等重要事項，較少參與企業日常現場管理；余學忠擔任法定代表人，負責企業生產現場的日常管理及經營。

       2014年5月，同時拍賣的5家砂場開采權期限已滿，縣水務局下達了《關于切實做好河道采砂禁采工作的通知》（水政﹝2014﹞39號），績溪縣昌源砂石有限公司自此全面停止河道采砂行為，日常生產作業主要集中為對前期河道開采的堆放在砂場的砂石進行加工銷售。2017年7月，縣政府部署開展全縣采砂制砂專項整治行動，將績溪縣昌源砂石有限公司列入限期關停范圍，余月梅簽訂了“限期清退承諾書”，承諾2018年12月底前關停退出。

   績溪縣昌源砂石有限公司事故發生前處于停產狀態，事故發生在復產前檢維修過程中。

二、事故經過和救援情況

（一）事故發生經過

       2018年3月，績溪縣昌源砂石有限公司準備恢復生產。3月初，工人陸續到崗并準備復工前的各項工作。3月31日，機修工楊金貴與藍冬云對砂場洗砂機進行維修試機，發現洗砂機北邊的水管破裂，需進行更換修復，楊、藍倆人告知公司后勤管理人員謝春如。4月2日上午，謝春如買來修理需要的水管。午飯后13時30分左右，楊金貴和藍冬云倆人對水管進行修理，更換了破損的水管，用鐵絲捆扎緊固。這時，郭建強站在控制室對二人喊話，問是否需要幫忙，楊金貴回答不需要。郭建強說修好了，他來開機試機。水管捆扎好后，郭建強便開機，結果由于捆扎不牢固，水管爆開了。楊金貴、藍冬云倆人繼續修理，商定加固捆扎三道。約14：00左右，楊金貴在扎好第一道水管的鐵絲后，有外來車輛前來裝運砂石，因為開票人員不在現場，楊金貴便招呼藍冬云繼續捆扎剩下的兩道鐵絲，自己前往開票。14點10分左右，楊金貴開完票后又返回到修理水管處，在途中，他看到郭建強正在給來車鏟裝砂子。當楊金貴返回到修水管處時，藍冬云已將剩下的兩道鐵絲扎好，楊金貴便說“試沒試，有沒有漏水”，說了兩次。藍冬云嘴里嘟噥著什么，便自行沿水管鋪設的線路邊檢查邊向控制室方向行走，楊金貴便繼續觀察水管接頭是否捆扎牢固。藍冬云沿著滾筒篩東北邊小路經破碎機來到了控制室，準備開機試水。他本應按“水泵”按鈕，卻錯誤按了“滾筒篩”按鈕，滾筒篩啟動的響聲讓藍冬云意識到按錯了，便立即停機。此時，楊金貴聽到滾筒篩上發出一陣“喲、喲、喲”的驚呼，隨后“咚”一聲響，以為是藍冬云出了什么事，大聲呼喊。藍冬云很快跑了過來，楊金貴意識到可能有其他人掉入滾筒篩，隨即爬上滾筒篩查看，發現是郭建強頭向下斜躺在滾筒篩與鐵板內壁之間的夾縫中，拉他拉不動，喊他已沒有任何反應。

       在調取查看公司場內視頻發現，就在楊金貴返回修理水管處之后約1分鐘，郭建強手拿扳手，未戴安全帽，從運輸皮帶上爬到滾筒篩頂部；之后藍冬云和楊金貴先后出現在視頻的右上角即滾筒篩東北角，藍冬云離開視頻走向控制室方向，滾筒篩轉動（逆時針方向），楊金貴呼喊，藍冬云從控制室方向跑過來等動作。郭建強在上到滾筒篩頂部時，并未與下面操作的楊金貴和藍冬云打招呼，視頻中也未發現他們之間有交流的情況。藍冬云和楊金貴對郭建強站在滾筒篩上并不知情。

（二）事故救援情況

       事故發生后，楊金貴順著滾筒篩東北角底部的支柱向上攀爬，藍冬云從滾筒篩正前方沿皮帶爬到滾筒篩頂部，試圖將郭建強拉出，但無法拉動，郭建強也沒有任何反應，二人立即下來到場地內尋求幫助。約14點18分,藍冬云撥打了110、120、119等報警電話。打完電話后，藍冬云又沿皮帶爬到滾筒篩頂部施救。14點23分，臨溪派出所人員趕到現場；14點36分，120救護車趕到現場；14點45分，消防隊人員趕到現場；15點07分，臨溪鎮政府相關負責人趕到現場。但因為死者頭部被滾筒篩和鐵板內壁死死卡住，眾人都無法將人救出。這時，楊金貴招呼藍冬云抬來公司倉庫的氧氣切割機，楊金貴用切割機從滾筒篩外鐵板的后半部分開始切割。鐵板經切割并經眾人掰開后，約15點15分，楊金貴在消防隊員及工友的幫忙下將郭建強抬至地面120的擔架上，當時郭建強已無任何生命體征。

事故發生后，績溪縣昌源砂石有限公司積極妥善處理善后事宜；臨溪鎮黨委政府主要負責人及有關領導高度重視，積極組織、協調、督促處理善后工作，家屬情緒穩定，善后工作良好。

事故造成的直接經濟損失90余萬元。

三、事故現場勘察情況

       績溪縣昌源砂石有限公司位于臨溪鎮石榴村登源河段南側，事故發生于該公司的洗砂場。洗砂場東北側有洗砂機，洗砂機東側為事故發生地點的滾筒篩，滾筒高約3-4米，滾筒篩外層用鐵板包裹，上部為敞開式，鐵板內壁與滾筒外緣最小距離約18厘米，滾筒篩南側為運輸皮帶。滾筒篩西南側約15米處為控制室，控制室空間狹小，面積約2平方米，內有控制臺，控制臺表面為一排控制按鈕，按鈕分綠（啟動）、紅（停止）鍵，按鈕上方分別模糊的寫有“水泵”、“水磨”、“瓜子片”、“震動篩”、“滾筒篩”等指示用詞。當時郭建強站在滾筒篩滾筒上，滾筒突然轉動，使其按轉動方向滑倒至滾筒與西側的鐵板之間的空隙間。

經調查人員現場試機，滾筒篩開啟后轉動方向與視頻中轉動方向一致。                                 

四、事故原因

調查組經過認真的調查取證，認為引發事故的原因有以下幾個方面：

（一）事故發生的直接原因

事故責任人藍冬云 ，違規操作，未認真核實即啟動按鈕，隨意啟動滾筒篩按鈕，滾筒轉動，導致在滾筒頂部的郭建強失去平衡，倒栽至滾筒篩與外包鐵板內壁之間，受滾筒篩轉動擠壓死亡。

死者郭建強，思想麻痹大意，安全意識淡薄，自我保護意識差，在未采取任何防范措施情況下，獨自一人在危險區域工作，是事故發生的直接原因之一。

（二）事故發生的間原因        

1.企業安全生產管理不到位。公司未設有安全生產領導管理機構，未設有專、兼職安全管理人員，企業采取家族式管理，職工上崗自主安排，安全管理嚴重缺失。企業全員安全生產責任制未建立，安全生產規章制度和操作規程未建立健全，僅制定有“員工”、“生產主管”、“銷售主管”等部門及崗位的職責規定。企業雖然給部分員工配有安全帽、手套等勞保用品，但鏟車司機郭建強因為其崗位原因并未要求其佩戴安全帽等勞動防護用品。4月2日的檢維修作業現場，企業負責人均不在現場，未安排專門人員現場指揮管理，作業是職工自行安排，未制定檢維修作業方案及施工技術安全措施。企業作業現場及危險設備設施無安全警示標識。 

2、安全生產教育培訓不到位。公司年初沒有制定安全教育培訓計劃，2017年全年僅有兩次會議記錄，2018年至事故發生之日有兩次會議記錄，涉及職工安全教育培訓的會議內容每年僅有1次，且內容簡單。日常的安全培訓主要是飯前的口頭要求和發工資時的領導講話，安全教育培訓流于形式，沒有結合各類事故案例以及應急救援等知識對職工進行專門安全教育，職工安全意識淡薄。

3、隱患排查治理不到位。公司未制定專門“隱患排查治理制度”，全年無任何隱患排查記錄。日常安全檢查僅僅停留在口頭上的“交待”，未組織及安排人員進行日常及定期安全生產大檢查，不能有效地發現隱患和問題。

五、事故性質

根據調查分析，調查組認定：這起事故是事故直接責任人違規操作，思想麻痹大意，安全意識淡薄；企業安全生產管理不到位，職工安全教育培訓不到位，安全檢查不到位，企業負責人和企業管理人員履職不到位而引發的一起一般生產安全責任事故。

六、事故責任認定及處理建議

1、績溪縣昌源砂石有限公司職工藍冬云，未認真核實啟動按鈕，隨意啟動滾筒篩按鈕造成事故，思想麻痹大意，且安全意識淡薄，對事故發生負主要責任，鑒于其涉嫌重大責任事故罪，建議移送公安機關調查處理，追究其刑事責任。

2、死者郭建強，安全意識淡薄，思想麻痹大意，自我保護意識差，在未采取任何防范措施情況下，獨自一人在危險區域工作，應對事故負次要責任，鑒于其在事故中死亡，免于追究安全生產責任。

3、績溪縣昌源砂石有限公司法定代表人余學忠，對公司安全生產工作全面負責，對企業安全生產管理不到位、安全教育培訓不到位、安全生產檢查不到位等負主要領導責任。違反了《安全生產法》第十八條第一款、第二款、第三款、第五款：“生產經營單位的主要負責人負有下列職責：（一）建立、健全本單位安全生產責任制；（二）組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程；（三）組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；（五）督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除安全事故隱患”，未履行其安全生產管理職責。

依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第一款：“事故發生單位主要負責人未依法履行安全生產管理職責，導致事故發生的，依照下列規定處以罰款；屬于國家工作人員的，并依法給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：發生一般事故的，處上一年年收入30%的罰款；”之規定，建議對公司法定代表人余學忠處罰款 12186元。

4、績溪縣昌源砂石有限公司實際投資人余月梅，對公司安全生產工作負有責任，對企業安全生產管理不到位、安全教育培訓不到位、安全生產檢查不到位等負有責任，違反了《安全生產法》第十八條第一款、第二款、第三款、第五款：“生產經營單位的主要負責人負有下列職責：（一）建立、健全本單位安全生產責任制；（二）組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程；（三）、組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；（五）督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除安全事故隱患”，未履行其安全生產管理職責。

依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第一款：“事故發生單位主要負責人未依法履行安全生產管理職責，導致事故發生的，依照下列規定處以罰款；屬于國家工作人員的，并依法給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：發生一般事故的，處上一年年收入30%的罰款；”之規定，建議對績溪縣昌源砂石有限公司實際控制人余月梅處罰款12475元。

5、績溪縣昌源砂石有限公司，未建立健全安全生產責任制，未配備專兼職安全生產管理人員，未開展安全隱患排查治理，安全管理不到位，職工教育培訓不到位，違反了《安全生產法》第十九條：“生產經營單位的安全生產責任制應當明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內容。生產經營單位應當建立相應的機制，加強對安全生產責任制落實情況的監督考核，保證安全生產責任制的落實。”、第二十一條第二款：“前款規定以外的其他生產經營單位，從業人員超過一百人的，應當設置安全生產管理機構或者專職安全生產管理人員；從業人員在一百人以下的，應當配備專職或者兼職的安全生產管理人員。”、第二十五條第一款：“生產經營單位應當對從業人員進行安全生產教育和培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業人員，不得上崗作業。”、第三十八條第一款：“生產經營單位應當建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，并向從業人員通報。”、第四十一條：“生產經營單位應當教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程；并向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。”、第四十二條：“生產經營單位必須為從業人員提供符合國家標準或者行業標準的勞動防護用品，并監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用。”的規定，對事故發生負重要責任。

依據《安全生產法》第一百零九條第一款規定：“發生一般事故的，處20萬元以上50萬元以下的罰款”，建議對績溪縣昌源砂石有限公司處罰款30 萬元。

6、臨溪鎮人民政府作為企業的屬地監管單位，2018年以來，臨溪鎮調整充實了鎮安委會，配齊了鎮安監站人員，先后召開5次黨委會、1次黨政聯席會、7次鎮干會、2次專題會等會議進行傳達貫徹、研究部署安全生產工作，關鍵時段發文布置安全生產工作。2018年派員對該企業開展安全檢查2次（因該企業處于停產，1月份有一次無檢查記錄），事發前最近一次檢查時間為2018年3月15日，檢查記錄指出了企業存在的操作規程未上墻、安全生產制度不完善、警示標志缺乏等相關問題，要求企業做好整改，但未及時做好復查驗收。

鑒于該企業2018年度尚未正式生產，事故發生時企業處于復工前的檢維修階段，建議責成臨溪鎮人民政府向縣人民政府作出書面深刻檢查，進一步加強轄區內企業的安全管理，組織開展全鎮各類企業的安全生產大檢查，嚴防事故再次發生。

7、縣水務局作為河道行政主管部門，依法組織參與了河道采砂權的出讓，按年度對采砂權實行一年一許可，按規定加強了對獲得采砂權的績溪縣昌源砂石有限公司的安全管理，在該企業河道采砂權的合法存續期間加強了執法檢查，該企業河道采砂期間未發生生產安全事故。在企業河道采砂權到期后，縣水務局下達了《關于切實做好河道采砂禁采工作的通知》（水政﹝2014﹞39號），責令績溪縣昌源砂石有限公司自此全面停止河道采砂行為。在該企業停止河道采砂期間，縣水務局分別于2017年5月7日、9月21日、2018年2月6日、3月6日組織執法人員對該企業進行巡查和檢查。3月6日的檢查中要求企業“開工以后做好安全生產工作”，依法履行了相應職責。

建議縣水務局依據《中華人民共和國河道管理條例》、《安徽省河道采砂管理辦法》，進一步加強對河道管理范圍內的企業和個人開展河道砂石開采監督工作，確保河道行洪和水利安全，在汛期前對全縣河道砂場組織開展一次全面的安全生產大檢查，切實按照縣政府統一安排部署，抓好砂場清退工作。

七、事故防范和整改措施

1、績溪縣昌源砂石有限公司要認真吸取事故教訓。要以“4.2”事故血的教訓，舉一反三，在全體職工中認真開展安全警示教育，把事故的原因分析透，把事故的責任明晰清，把事故的過程原原本本告訴職工，切實遵照事故處理“四不放過”的原則，做到職工不受到教育不放過。

2、績溪縣昌源砂石有限公司要切實抓好隱患排查治理。公司要制定日常和定期排查相結合的隱患排查治理制度和方案，認真、細致、全面地開展安全生產隱患排查整治，根據排查結果，按照“責任、措施、資金、時限和預案”五落實的要求，逐個做好隱患整改。

3、績溪縣昌源砂石有限公司要切實加強安全生產管理。一是要建立健全各項安全生產規章制度和操作規程；二是要建立并落實企業全員安全生產責任制，建立一個分工明確、責任明晰、管理有序、層層負責的安全生產管理機制；三是要提高企業負責人和安全管理人員的責任意識，加強安全管理能力建設。

4、績溪縣昌源砂石有限公司要加強對作業現場的管理。要對現場作業環境的安全因素進行全面認真的分析，制定保證作業人員安全的施工作業措施和安全技術措施，特別要高度重視檢維修作業中的安全管理。

5、績溪縣昌源砂石有限公司要加強職工安全教育培訓。制定完善的教育培訓計劃，認真做好職工全員教育培訓工作，保證培訓內容的針對性、實效性、可操作性，把職工培訓放在與生產同樣重要的地位來抓，安全培訓要常態化，切實提高職工安全意識和技能。

6、臨溪鎮人民政府要認真汲取事故教訓，切實履行屬地監管責任，進一步加強安全監管力量配備，提升安全監管業務水平，加強轄區內各類企業的安全生產檢查與督促整改，嚴防事故再次發生。

7、縣水務局要認真汲取事故教訓，切實履行行業監管責任，進一步加強河道采砂安全監管，嚴防事故再次發生。