2018年6月24日上午7時50分左右，位于新密市礦區鄭州煤炭工業（集團）有限責任公司供電處在分局箱式變進行變壓器直流電阻試驗時，發生一起觸電事故，造成1人死亡，直接經濟損失77萬元。

一、事故發生單位概況

（一）單位概況

供電分公司原為鄭煤集團的一個內部處室，簡稱供電處，位于新密市礦區辦事處新崗路。1999年為迎合市場化經濟運作，注冊成立了鄭州煤炭工業（集團）有限責任公司供電分公司，注冊經濟類型為有限責任公司分公司，為非獨立法人，負責人劉福俊，統一社會信用代碼為：91410183F698412532；經營范圍為鄭州煤炭工業（集團）有限責任公司內部供電。供電處現有職工430人，擔負著鄭煤集團36座變電站（所）和總長約330公里地面線路運行維護工作，內設機構8個管理科室、8個運行維護區隊。

（二）事發地點概況

事發地點位于礦區辦事處礦區西街原鄭州礦務局公安分局家屬院外設的箱式變，箱式變型號YBMW-12/0.4(FR)/T-315kVA，編號0407252，長×寬×高：3800×2200×2150mm。

該箱式變共分為三部分：高壓室、變壓器室、低壓室，其中：高壓室分為高壓母線室和高壓開關室，高壓開關室內部裝有一套溫州市開元電氣有限公司生產的FN12-12D.R/100-31.5-S型的高壓負荷開關，配套裝有帶聯鎖裝置的接地刀閘；變壓器室內部裝有一臺S9-M-315-6/0.4型的變壓器；低壓室內部裝有低壓總進開關和支路空氣開關。高壓是從35kV中心站中27板6000伏出線，經過變壓器變壓后，輸出電壓是400伏，供供電處配電工區低壓班辦公和公共路燈照明用電。

（三）事發前的工作計劃

為應對汛期安全用電需要，確保電力設備運行正常，經供電處生產技術科匯總，6月22日經調度室下發了周工作計劃，計劃顯示測量分局箱式變直流電阻的工作安排到6月25日（星期一），該工作需要修試工區和配電工區共同配合完成。

二、事故發生經過及救援情況

（一）事發經過

2018年6月23日下午，供電處配電工區低壓班班長董耀龍向副主任張建勛建議，由于天氣炎熱，為不影響工作日正常用電，商定把6月25日的測量分局箱式變直流電阻的試驗工作提前到6月24日（星期日）早上進行。張建勛同意后便于修試工區副主任張超聯系派人配合試驗，張超安排劉桂銘第二天早上帶人配合試驗，雙方對接后定于6月24日7時至9時對分局箱式變進行試驗工作。

6月24日7時25分，配電工區低壓班班長董耀龍帶領操作人員孫利雷及修試工區試驗班測試人員劉桂銘、王貫英、呂艷紅五人趕到分局箱式變測量現場。到達現場后，董耀龍負責監護，孫利雷負責操作，孫利雷按照操作票上操作步驟首先打開箱式變南側低壓室柜門，斷開低壓側支路空氣開關和總進開關、拉開低壓側隔離刀閘。然后打開箱式變北側高壓室柜門，將操作扳手插入高壓負荷開關操作孔后，雙手順時針轉動高壓負荷開關，聽到 “咔嚓” 一聲開關斷開聲音后，檢查高壓負荷開關的分合指示在“分”位狀態，通過觀察孔進行瞭望，觀察下側高壓帶電顯示裝置三相指示燈均處于熄滅狀態，隨即合上閉鎖開關下側的接地刀閘。然后，打開箱式變中間變壓器室柜門，在變壓器高壓側、低壓側用相應驗電器分別進行驗電，確認三相均無電后，在變壓器低壓側母線上裝設一組接地線。孫利雷完成上述操作后，向工作班負責人董耀龍匯報操作已完成、安措已布置，雙方確認后。董耀龍向工作班測試人員告知操作已完成、安措已布置，可以進行測試。

修試工區試驗班測試人員王貫英、呂艷紅、劉桂銘三人開始對變壓器進行直流電阻測試工作，三人具體分工是王貫英負責在變壓器高壓側連接試驗線，劉桂銘負責儀器操作，呂艷紅負責記錄測試數據。因測試工作需要，必須拉開箱式變北側高壓室負荷開關接地刀閘。王貫英向孫利雷提出拉開北側高壓室負荷開關接地刀閘，隨后孫利雷拉開接地刀閘。測試人員王貫英頭戴安全帽，身穿工作衣，腳穿絕緣鞋，手持測試連線線夾進入變壓器室，在未進行再次驗電情況下，就直接用手拿測試連線線夾卡接在變壓器高壓側C相接線柱上，因測試連線線夾有絕緣護套，身體又沒有與設備外殼接觸，就沒有造成觸電。7時48分王貫英用左手卡接變壓器高壓側B相測試連線線夾時，王貫英發出“啊”的一聲，身體倒在變壓室外地上，劉桂銘聽到聲音后趕忙上前，發現王貫英觸電。

從現場人員描述和調取的醫院相關病歷，王貫英左上肢、前胸部、右踝關節后側電燒傷。根據受傷部位分析判斷王貫英連接B相測試連線時，左上肢碰到變壓器高壓側C相接線柱，右踝關節后側與設備外殼有接觸，此時人體在變壓器外形成另一個導電回路，人體充當導體，造成觸電。

（二）救援情況

王貫英發生觸電后，劉桂銘立即對王貫英實施緊急救護，做胸部按壓，呂艷紅呼喚王貫英名字，王貫英不斷發出吭吭聲，同時操作人員孫利雷撥打急救電話。后“120”急救車趕到，將王貫英送往鄭煤總醫院進行搶救。董耀龍立即向工區副主任張建勛匯報，張建勛隨即向處領導匯報，隨后處領導陸續都到醫院，王貫英由于傷重，于11時44分經搶救無效死亡，后供電處按程序將王貫英觸電情況進行上報。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）事故死亡人員情況

王貫英，男，37歲，新密市新華路辦事處梁溝村七組人，現為鄭州煤炭工業（集團）有限責任公司供電處修試工區職工，2011年到修試工區工作。

（二）直接經濟損失

直接經濟損失77萬元。

四、事故發生原因

（一）事故發生的直接原因

現場工作負責人和現場操作人員在分局箱式變倒閘操作時，拉開高壓側負荷開關時，高壓側負荷開關C相絕緣拉桿在操作時突然斷裂(經現場查看，絕緣拉桿斷裂處斷面新，斷口不均勻，專家判定在生產過程中有瑕疵，具體詳見技術分析報告和附圖)，致使C相動靜觸頭未分離，造成設備高壓側C相仍帶電，是造成本次事故直接原因。

（二）事故發生的間接原因

1、現場工作負責人和現場操作人員通過間接驗電后，合上接地刀閘，造成C相接地（C相電流流入大地，與大地同為零電位），致使操作人員在變壓器室重復高低壓側驗電時三相均處于“零電位”而誤認為三相均不帶電；由于測試工作需要，需短時拉開接地刀閘，經現場負責人許可，現場操作人員拉開接地刀閘后，造成工作范圍內ABC三相均帶電（因變壓器星型連接）而對地重新產生高電壓，這是造成本次事故的間接原因。

2、涉及兩個班組需要共同完成的工作，實驗班在測試連接前，違反沒有進行再次驗電的安全制度，也是造成本次事故的間接原因。

五、事故性質

根據專家組事故原因分析，高壓負荷開關絕緣拉桿斷裂處斷面新，斷口不均勻，可以確定絕緣拉桿內部結構在本質上存在安全問題，在本次操作中突然斷裂，具有不可預見性；該箱式變經省政府“三供一業”改制后，目前只承擔礦區街道6公里路燈照明用電，屬公益性社會服務，不存在生產經營活動。

綜上所述，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和國家安監總局《關于生產安全事故認定若干意見問題的函》）（安監總政法[2007]39號）規定“生產經營單位在生產經營活動中發生的造成人身傷亡或者直接經濟損失的事故，屬于生產安全事故”，經調查認定，該起事故屬于非生產安全事故。

六、處理建議

依據調查組調查認定情況，做出如下處理決定：

（一）根據事故發生的直接原因和間接原因，建議由鄭煤集團供電處對事故中相關人員依據有關規定進行處理，并將處理結果報新密市安全生產監督管理局備案。

（二）問責建議

1、建議鄭煤集團供電處向鄭州煤炭工業（集團）有限責任公司寫出深刻書面檢查，并報新密市安全生產監督管理局備案。

七、事故防范和整改措施建議

1、鄭煤集團供電分公司要吸取事故教訓，舉一反三，查找工作中存在的不足，牢固樹立“安全第一，預防為主，綜合治理”的安全生產方針,在全公司范圍內認真開展一次大反思、大討論、大整頓活動，嚴抓安全管理，查找管理上的疏漏，認真搞好安全生產工作。

2、鄭煤集團供電分公司要對同類型、運行周期過長的設備組織一次全面排查，檢查中發現的隱患、缺陷要立即按程序上報處理，并對處理情況做好督促檢查，杜絕設備帶病運行。未處理前要制定合理的安全防范措施，組織職工認真學習，確保職工熟悉設備情況和防范措施。

3、鄭煤集團供電分公司要嚴格貫徹執行《電力安全規程》和《公司安全管理制度》，在電氣設備或線路上工作，應遵守各項保證安全的組織措施和技術措施。如工作票制度，工作許可證制度，工作監護制度，工作間斷、轉移和終結制度，恢復送電制度及停電、驗電、裝設接地線、懸掛標志牌和裝設遮攔等制度。對確需解除安全措施進行操作的情況，要進行重點監護，對關鍵作業環節要進行再次確認，經安全監護人確認二次驗電后，工作班成員方可接觸設備進行工作。

4、鄭煤集團供電分公司要進一步加大對員工的安全教育培訓力度，加強對設備性能、原理等的培訓學習，作業人員要熟悉安規內容，把規程條款牢記于心，不僅要熟悉，還要會應用，不斷提高業務水平，工作中要嚴格執行，杜絕違章行為，避免類似事故發生。