上海愛吉清洗服務有限公司“6.17”高處墜落死亡事故調查報告
2018年6月17日7時左右,在浦東新區美約路291號斯凱孚分撥(上海)有限公司(以下簡稱“斯凱孚公司”)內發生一起高處墜落事故,造成1人死亡。
一、事故基本情況
(一)相關單位基本情況
1.上海新誠物業管理有限公司(以下簡稱“新誠公司”):成立于1996年7月15日;住所:上海市崇明縣廟鎮劇場路80號5幢308室;法定代表人:周法彪;公司類型:有限責任公司(國內合資)。經營范圍:物業管理(二級資質)、代理經租;市政養護、維修,被委托大樓、小區智能布線、室內裝潢;國際貿易、保稅區企業間的貿易及區內貿易代理;收費停車場;安全管理咨詢(除經紀)。
2. 上海愛吉清洗服務有限公司(以下簡稱“愛吉公司”):成立于1998年12月10日;住所:中國(上海)自由貿易試驗區乳山路227號256室;法定代表人:朱余贛;公司類型:有限責任公司(國內合資);經營范圍:大樓清洗、保潔,綠化養護,清潔用具用品,室內裝潢材料、建筑材料、五金交電、文化用品的零售。
(二)合同(協議)簽訂情況
新誠公司負責斯凱孚公司的物業管理,2017年12月29日,新誠公司與愛吉公司續簽了《清洗合同》,將墻面、幕墻、玻璃、雨棚等清潔項目包工包料給愛吉公司,雙方簽訂了《服務工程承發包安全管理協議》。
(三)安全管理情況
1.愛吉公司制定了《安全工作管理制度》、《外墻清洗操作流程》,清洗工陽修書和王國凡持有上海市安全監管局頒發的登高架設作業證書,準操項目為墻面裝飾維修清洗。但公司未按照《外墻清洗操作流程》落實安全管理措施和安全責任,作業現場無專人檢查和監護;作業前未按規定對工作繩、生命繩等吊具進行安全檢查確認。
2.新誠公司制訂了《安全生產責任制度》、《高空作業人員安全操作規程》,6月12日,清洗前向愛吉公司現場經理晏國章發放了安全告知書。
二、事故發生經過和救援情況
2018年端午小長假期間,新誠公司南區區域管理處經理茅秉成通知愛吉公司現場經理晏國章到斯凱孚公司清洗大樓外墻。
6月16日6時50分,晏國章帶著工人陽修書和王國凡來到斯凱孚公司2樓樓頂上開始外墻清洗工作,晏國章在現場負責安全管理和監護,當日完成了南立面外墻墻面清洗。
17日6時40分,陽修書和王國凡兩人再次來到斯凱孚公司大樓清洗北立面外墻(晏國章未到場),王國凡清洗G02物流倉庫外墻,陽修書清洗G03外墻,兩人將工作繩綁定在屋頂空調主機底部鐵架上,使用座板式單人吊具(以下簡稱“座板”)從樓頂下滑清洗,作業時2人相距約1.5米。7時左右,陽修書聽到水桶墜地的響聲后,轉過頭看見王國凡隨座板、水桶等清洗工具一同墜落在地上。
事故發生后,斯凱孚公司門衛室保安撥打了“120”急救電話,“120”急救人員到場后將王國凡送上海第七人民醫院,后搶救無效于當日死亡。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
(一)傷亡人員情況
死者:王國凡,男,30歲,江蘇省漣水縣人,身份證號碼:xxx,愛吉公司外墻清洗工,持有上海市安全監管局頒發的登高架設作業證(證號:51082219760313297101)。
(二)事故直接經濟損失
事故直接經濟損失約人民幣198萬元。
四、現場勘查情況(或技術鑒定分析及專家意見)
(一)斯凱孚公司大樓共2層(總高度約9.7米)底層為物流倉庫、2層為辦公室。事故現場位于大樓G02物流倉庫北立面外墻。
(二)屋頂上有2根工作繩綁定在空調主機底部鐵架上,其中王國凡使用的工作繩下端懸掛在G02物流倉庫外墻的玻璃窗下,繩子斷頭距離地面約6米,地上有斷裂的另一段工作繩和一灘血跡,沿口轉角處未發現襯墊,現場未拉設生命繩。
(三)現場勘查確認,工作繩屬于從陳舊性斷股處突然斷裂,排除作業過程中磨損斷裂可能。
五、事故發生原因和事故性質
(一)事故發生的原因
1.直接原因
王國凡使用的工作繩存在陳舊性斷股損傷,在使用過程中突然斷裂,導致事故發生。
2.間接原因
愛吉公司未按照《外墻清洗操作流程》落實安全管理措施和安全責任,作業現場無專人檢查和監護;現場未拉設生命繩,作業前未對工作繩、生命繩等吊具進行安全檢查。
(二)事故性質
經事故調查組認定,“6.17”死亡事故是一起一般等級的生產安全責任事故。
六、對有關責任人員和單位的處理建議
(一)對事故責任者的責任認定和處理建議
1. 晏國章,愛吉公司現場經理,未經專業培訓,未落實現場管理責任,對事故的發生負有責任,建議愛吉公司依據企業規章制度予以嚴肅處理。
2.朱余贛,愛吉公司主要負責人,未督促落實本單位的安全生產規章制度,未落實危險作業安全管理措施,對事故的發生負有領導責任,建議愛吉公司依據企業規章制度予以處理。
(二)對事故責任單位的認定和處理建議
愛吉公司未按照《外墻清洗操作流程》落實安全管理措施和安全責任,作業現場無專人檢查和監護;現場未拉設生命繩,作業前未對工作繩、生命繩等吊具進行安全檢查,違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十條第一款“生產經營單位進行爆破、吊裝以及國務院安全生產監督管理部門會同國院務有關部門規定的其他危險作業,應當安排專門人員進行現場安全管理,確保操作規程的遵守和安全措施的落實”、第四十二條第一款“生產經營單位必須為從業人員提供符合國家標準或行業標準的勞動防護用品,并監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用”之規定,對事故的發生負有責任,建議浦東安全監管局依法給予行政處罰。
七、整改防范措施建議
(一)愛吉公司要為從業人員提供符合國家標準或行業標準的勞動防護用品,并監督、教育從業人員按照使用規則佩戴、使用;要加強各類登高作業的現場管理和現場監護,嚴格按公司制定的各類操作規程進行作業,作業前安全監護人員要按規定對安全防護措施做確認檢查,確保安全措施都落實到位的情況下,方可進行登高作業。
(二)新誠公司要進一步加強對分包單位作業現場安全巡查和監督管理工作,及時發現和督促分包單位落實各項安全防護措施和安全管理措施,確保作業安全。