《陳情令?魔道祖師》劇組“7?11”一般火災事故調查報告
2018年7月11日20時45分許,《陳情令·魔道祖師》劇組在東陽市方海機械有限公司攝影棚內拍攝時,發生一起火災事故,導致從業人員候XX、唐XX死亡。
一、基本情況
(一)《陳情令·魔道祖師》劇組情況
《陳情令·魔道祖師》電視連續劇由黟縣周立鵬導演工作室、貴州新湃傳媒有限公司、上海騰訊企鵝影視文化傳媒有限公司等單位投資,由貴州新湃傳媒有限公司辦理電視劇制作許可證,由黟縣周立鵬導演工作室負責拍攝、制作,總投資2億多元人民幣。2017年開始創作,2018年1月成立劇組,4月正式開拍。制片人:劉明軼、楊夏、王婉寧、方芳;制片主任:劉建奇;現場制片:滿魏魏;燈光師:孫偉良。
(二)事故相關單位情況
1、黟縣周立鵬導演工作室,類型:個體工商戶,創辦于2016年7月8日,經營場所:黟縣柯村鎮政府計生委一樓,經營者:周立鵬,長期居住美國。經營范圍:影視拍攝制作。
2、寧波高新區禾苗影視工作室,類型:個體工商戶,創辦于2017年6月19日,經營場所:寧波高新區揚帆廣場8、20、32號14—30—106,經營者:朱曉帆,經營范圍:影視項目策劃及咨詢,攝影攝像服務等。
3、寧波高新區柳艷艷影視工作室,類型:個體工商戶,創辦于2017年8月30日,經營場所:寧波高新區揚帆廣場8、20、32號14—30—106,經營者:柳艷艷,經營范圍:影視項目策劃及咨詢,視頻音頻制作等。
4、寧波高新區胡錦建影視工作室,類型:個體工商戶,創辦于2017年8月30日,經營場所:寧波高新區揚帆廣場8、20、32號14—30—106,經營者:胡錦建,經營范圍:影視項目策劃及咨詢,攝影攝像服務等。
5、貴州新湃傳媒有限公司,類型:有限責任公司,創辦于2015年4月9日,住所:貴州省黔西南布依族苗族自治州安龍縣棲鳳街道辦事處市府大道華苑世貿城1號,法定代表人:王鑫,經營范圍:影視策劃、文藝創作、從事文化經營業務、籌備、制作、策劃等
6、東陽市方海機械有限公司,成立于2008年1月,經營范圍:五金機械、電動工具、有色金屬制品制造等,住所:東陽市南馬工業區,法定代表人:呂響方,因病長期休養,實際負責人為呂響方妻子朱香翠。
據調查,寧波高新區胡錦建影視工作室、寧波高新區柳艷艷影視工作室、寧波高新區禾苗影視工作室等名義上為獨立企業,實際上為黟縣周立鵬導演工作室的下屬企業,設立寧波高新區胡錦建影視工作室等工作室是為了電視劇制作的商務需要,快速推進劇組的商務洽談,加快籌備進度。劇組在具體操作時,由不同的工作室分別與相應單位和人員簽訂合同。劇組費用由黟縣周立鵬工作室支付,或由黟縣周立鵬工作室支付給相應工作室后,再由該工作室支付給相應單位和人員。
(三)合同訂立情況
1、2017年10月23日,寧波高新區胡錦建影視工作室與劉建奇簽訂聘用合同,聘用劉建奇參加電視連續劇《陳情令·魔道祖師》的拍攝工作,擔任制片主任一職。
2、2018年1月5日,寧波高新區柳艷艷影視工作室與東陽市方海機械有限公司簽訂《影棚租賃合同》,租賃日期自2018年1月5日至7月5日,后續租到7月底。影棚建筑面積6000平方米,租金1.5元/天。雙方未簽訂安全生產管理協議,也未在租賃合同中明確雙方的安全生產管理職責。
3、2018年1月,黟縣周立鵬導演工作室和張泰簽訂聘用合同,聘用張泰參加電視連續劇《陳情令·魔道祖師》的拍攝工作,含場務組30人勞務,聘用期為實際進劇組日期至8月23日,其中滿魏魏進劇組日期為3月10日。
4、2018年3月18日,寧波高新區禾苗影視工作室和李保棟簽訂《置景工程承包協議書》,委托李保棟承建電視連續劇《陳情令·魔道祖師》的所有置景及置景場地恢復和可再利用材料的回收。
5、2018年4月7日,黟縣周立鵬導演工作室和孫偉良簽訂聘用合同,聘用孫偉良參加電視連續劇《陳情令·魔道祖師》的拍攝工作,擔任燈光師一職,含燈光組楊XX、候XX、唐XX等13人勞務。
(四)攝影棚情況
東陽市方海機械有限公司原有4幢鋼結構單層廠房,分別于2016年12月、2017年12月將一號、三號廠房(事發攝影棚)改造為攝影棚。其中三號廠房改造的攝影棚南北長75.25米,東西寬72.25米,高度從11米抬高到16米,新安裝了馬道(用于安裝、調整燈光工作人員工作通道,寬1米許,離地高14米,用鋼鐵焊接而成,東西方向7條,南北方向4條,各馬道相互連通),馬道設置有兩條上下通道,其中攝影棚東南角南墻設置有一垂直的鋼梯,西北角設置有一鋼樓梯。該攝影棚未經消防驗收。
(五)場景搭設情況
劇組于2018年2月開始搭設場景,主要材料為木板、泡沫、石膏板等易燃物。場景共兩個,西側為蓮花塢,東側為地火殿,其中地火殿北側的一個15米×15米的八角高臺設置有棚頂,高約10米,棚頂的材料為泡沫。
(六)政府部門監督檢查情況
2017年4月,南馬鎮政府工作人員在日常巡查過程發現東陽市方海機械有限公司內有劇組在攝影棚內搭設場景,要求進入現場進行檢查,劇組以影片保密需要為由拒絕配合檢查。南馬鎮政府工作人員將該情況向鎮安監所匯報,隨后南馬鎮政府組織聯合檢查,由南馬派出所所長帶隊對東陽市方海機械有限公司內攝影棚進行檢查。在檢查過程發現攝影棚存在跨度大、建筑高度高、面積大、全鋼結構耐火等級低、可燃材料多等問題,由于找不到攝影棚相關的法律、法規、國家標準、行業標準,南馬鎮政府于2017年4月24日向東陽市安全生產委員會辦公室發函《關于明確室內攝影棚安全監管主體的請示》。東陽市安全生產委員會辦公室于2017年5月22日回復南馬鎮政府,明確東陽市文化廣電新聞出版局為行業主管部門,同時抄告市政府相關領導和部門,南馬鎮政府根據《東陽市安全生產委員會辦公室關于室內攝影棚安全監管有關問題的復函》文件精神,于2017年6月6日向東陽市文化廣電新聞出版局發函,要求明確室內攝影棚安全監管標準。2017年6月9日,東陽市文化廣電新聞出版局收到該函,并明確“請葉局研處,提出意見”,由于當時單位工作交接和監管標準缺乏等原因,南馬鎮政府未收到回復。
2017年4月1日南馬派出所對東陽市南馬鎮永美鏈條有限公司(與東陽市方海機械有限公司在同一廠區內)進行檢查,針對存在的消防問題下發責令改正通知書,南馬派出所于2017年4月19日進行復查,針對整改不到位情況進行調查。由于缺乏室內攝影棚相關監管標準,南馬鎮政府、南馬派出所督促東陽市方海機械有限公司進行消防托管,2017年7月12日,東陽市方海機械有限公司與東陽市南消安全管理咨詢有限公司簽訂企業安全生產托管合同。
(七)影視產業管理情況
根據中共東陽市委、市政府《關于中共東陽市委宣傳部(市文化廣電新聞出版局)主要職責、內設機構和人員編制規定的通知》(東委發[2015]28號)規定:內設機構文化產業發展辦公室承擔推進東陽市文化產業全域化發展工作領導小組辦公室日常工作,負責對全市影視產業、文化旅游、木雕竹編工藝美術等各類文化產業的管理、指導、協調和服務。2017年8月29日,中共東陽市委、市政府根據《中共東陽市委東陽市人民政府關于成立東陽市文化旅游發展委員會的通知》(東委發[2016]35號)精神,發文《關于東陽市文化旅游發展委員會辦公室主要職責、內設機構和人員編制規定的通知》(東委發[2017]113號),規定內設機構文化產業和非遺科指導全市影視、木雕紅木家具產業對上對口聯系工作。經了解,宣傳部仍設有文化產業發展辦公室。
(八)影視拍攝審批情況
受浙江省新聞出版廣電局委托,在東陽市注冊的影視公司申請辦理廣播電視節目制作、經營許可,入住橫店影視文化產業實驗區的企業,由橫店影視文化產業實驗區管委會簽署意見后,報東陽市文化旅游發展委員會辦公室許可(蓋浙江省新聞出版廣電局印章)。注冊地在橫店影視文化產業實驗區以外的東陽企業,報東陽市文化旅游發展委員會辦公室許可。外地來東陽市拍攝無須審批、備案。
二、事故經過及搶救等情況
2018年7月11日11時許,孫偉良帶領燈光師到達攝影棚后,對攝影棚內的燈具、燈架、片子進行了整理(將拍攝時不使用的燈進行歸攏,放置到柜子里),并對燈進行了調理(將拍攝時要使用的燈的位置、方向進行調整)。12時許,劇組后續拍攝人員到達現場后,開始在地火殿場景拍攝。燈光助理候XX、唐XX和楊XX三人在馬道上調諧鏑燈的亮度(鏑燈功率分別為2.5KW、6KW、18KW,掛在攝影棚鋼結構的梁上,鏑燈的調諧開關設置在馬道上)。19時許,劇組關閉了18KW鏑燈后吃晚飯。飯后,又開始繼續拍攝。20時45分許,一場戲拍完后,楊XX站在東西向南數第三條馬道和南北向東數第二條馬道的交界處,候XX、唐XX站在東西向南數第三條馬道和南北向東數第一條馬道的交界處(和楊XX相距15米許),現場制片滿魏魏等四、五十人在地火殿內聽導演講戲,為下一場戲做準備。
突然,滿魏魏等人看見高臺棚頂上的18KW鏑燈位置處有火花落下,火花落在了棚頂上面,引燃了棚頂,幾秒鐘后,火勢就蔓延開了。滿魏魏見無法滅火,立即組織人員撤退。在馬道上的楊XX聽到下面有人叫“起火了”,往下一看,地火殿八角高臺著火了,就馬上往北跑,跑到東西向北數第一條馬道上時,回頭看了一眼候XX、唐XX,看到他們也在跟著跑,和他相差20米許(約兩個馬道的間距),就喊他們快跑。楊XX冒著嗆鼻的黑煙,以最快的速度跑到了西北角的樓梯處時,由于停電摸黑從樓梯上跑了下來,迎面遇到了來迎接的孫偉良等人,孫偉良問 “那兩人呢”,楊XX說在他后面。孫偉良等就繼續往樓梯走,這時黑煙和火已經將樓梯全部蓋住,孫偉良等只能撤到外面。接到報警的消防車,很快趕到現場,到23時許,明火被撲滅。
東陽市公安消防大隊于當晚22時對火災現場進行封閉,于12日對現場進行了勘查,發現兩具尸體位于攝影棚西北角距離北墻自西向東第一個出口5米處,尸體頭朝北,過火情況嚴重,表面已經碳化。
死者一:候XX,男,劇組燈光助理,公民身份號碼:532125XXXXXXXXXXXX,戶籍住址:河南省禹州市鈞臺辦XXXXXX。
死者二、唐XX,男,劇組燈光助理,公民身份號碼:411024XXXXXXXXXXXX,戶籍住址:河南省鄢陵縣張橋鄉XXXXXXXX。
三、事故后續處理情況
事故發生后,南馬鎮政府根據東陽市人民政府要求,立即成立五個工作組進行善后處置工作,金華市消防支隊、東陽市公安局、消防大隊開展火災事故調查。東陽市人民政府于7月12日召開全市影視拍攝場所消防安全工作會議,通報南馬鎮影視拍攝場所“7.11”火災事故和消防安全問題情況,并部署下一部工作。7月19日,東陽市人民政府召開《攝影拍攝場所安全管理辦法》征求意見協調會,協調研究我市擬出臺的《攝影拍攝場所安全管理辦法》,進一步規范和提升攝影拍攝場所安全管理水平。
7月13日、19日,在東陽市南馬鎮人馬調解委員會的主持下,黟縣周立鵬導演工作室和候XX、唐XX家屬分別達成善后調解協議。
四、火災事故認定情況
7月12日、7月20日,東陽市公安消防大隊分別對事故現場進行了勘驗,提取了燈具、電氣線路導線等物證,送公安部消防局上海火災物證鑒定中心鑒定。8月7日,根據現場筆錄、現場勘驗筆錄、現場照片、技術鑒定報告,東陽市公安消防大隊提交了《火災事故認定書》:起火點:東陽市方海機械有限公司攝影棚東北側區域自東向西第二、第三開間距離北墻6.5米至9.5米區域上方攝影場景頂棚處;起火原因:電氣線路故障引燃周邊可燃物引發的火災。
五、事故原因
(一)直接原因
1、劇組在地火殿內拍攝時,由于電氣線路故障引燃周邊可燃物;
2、由于拍攝需要,攝影棚內有大量易燃材料,面積大(75.25米×72.25米,不能進行防火分割)、高度高(16米),燃燒迅速,短時間形成大火。
3、現場人員缺乏自救知識和技能,選擇逃生路線(合理逃生路線距離24米,實際逃生路線距離108米)、方法不當,導致死亡。
(二)間接原因
1、黟縣周立鵬導演工作室安全生產主體責任落實不到位,以包代管,沒有進行有效安全管理:
(1)未對從業人員進行安全生產教育培訓,從業人員安全意識淡薄,缺乏自救知識和技能。
(2)未建立、健全安全生產責任制,未明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內容,未與從業人員簽訂安全生產責任書。
(3)未制定安全生產規章制度和操作規程,安全生產無章可循,無規可行。
(4)未健全生產安全事故隱患排查治理制度,針對攝影棚內易燃材料多,面積大,高度高等危險因素,沒有采取有效措施消除事故隱患。
(5)未制定生產安全事故應急救援預案,未組織應急救援演練,從業人員應急能力不強。
(6)未在馬道上設置“安全出口”警示標志,未能為工作人員選擇正確的撤退路線提供有效指示。
2、東陽市方海機械有限公司安全生產主體責任落實不到位,擅自將廠房改造為攝影棚且未經消防驗收;未與承租單位簽訂安全生產管理協議,未在租賃合同中明確雙方的安全生產管理職責。
六、當地政府及相關部門履職情況
(一)南馬鎮政府日常監管情況。影視行業室內攝影棚在我市快速發展,由于我國目前尚缺乏室內攝影棚的標準規范,南馬鎮政府雖然做了大量基礎工作,但按 “屬地管理”原則,對此次火災事故發生仍負有一定監管責任。
(二)相關部門行業監管情況。按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全責任體系和“管行業必須管安全、管業務必須管安全,管生產經營必須管安全”原則,市委宣傳部(市文化產業發展辦公室)按照三定方案,負責對全市影視產業、文化旅游、木雕竹編工藝美術等各類文化產業的管理、指導、協調和服務,但僅限于宏觀指導。市文化局對南馬鎮政府發函要求制訂室內攝影棚管理標準的請示,沒有及時進行研究回復。
七、事故性質
經調查認定,《陳情令·魔道祖師》劇組“7.11”一般火災事故是一起生產安全責任事故。
八、事故責任及處理意見
(一)黟縣周立鵬導演工作室未建立、健全安全生產責任制,未組織制定安全生產規章制度和操作規程,未明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內容,未與從業人員簽訂安全生產責任書,未對從業人員進行安全生產教育培訓,未在馬道上設置“安全出口”警示標志,未健全生產安全事故隱患排查治理制度,針對攝影棚內易燃材料多,面積大,高度高等危險因素,沒有采取有效措施消除事故隱患,未制定生產安全事故應急救援預案,未組織應急救援演練,在本起事故中負有主要管理責任。建議東陽市安監局進行行政處罰。
(二)東陽市方海機械有限公司擅自將廠房改造為攝影棚且未經消防驗收就將攝影棚出租,未與承租單位簽訂安全生產管理協議,未在租賃合同中明確雙方的安全生產管理職責,在本起事故中負有重要責任。建議東陽市安監局進行行政處罰。
(三)東陽市方海機械有限公司實際負責人朱香翠,擅自將廠房改造為攝影棚且未經消防驗收就將攝影棚出租,未與承租單位簽訂安全生產管理協議,未在租賃合同中明確雙方的安全生產管理職責,在本起事故中負有重要責任。建議司法機關追究刑事責任。
(四)《陳情令·魔道祖師》劇組制片主任劉建奇,負責攝制組日常工作的管理。未建立、健全劇組的安全生產責任制,未與劇組工作人員簽訂安全生產責任書,未有效督促、檢查劇組的安全生產工作,未及時發現馬道無“安全出口”警示標志等安全隱患,未組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案,在本起事故中負有主要領導責任。建議東陽市安監局進行行政處罰。
(五)《陳情令·魔道祖師》劇組現場制片滿魏魏,負責維護現場秩序和檢查安全措施。未組織或參與劇組的安全生產教育和培訓,未組織或參與劇組應急救援演練,未有效檢查劇組的安全生產狀況,未及時排查生產安全事故隱患,對檢查中發現的馬道上未設置“安全出口”警示標志的隱患未進行處理,也未報告劇組負責人,在本起事故中負有主要管理責任。建議司法機關追究刑事責任。
(六)《陳情令·魔道祖師》劇組燈光師孫偉良,負責劇組燈光工作。未對燈光工作安全狀況進行經常性檢查,未及時排查和處理生產安全事故隱患,在本起事故中負有管理責任。建議東陽市安監局進行行政處罰。
(七)侯彥杰、唐XX撤退路線、方向選擇不當,撤退不及,不幸遇難,在本起事故中負有責任。鑒于已經死亡,不予追究。
(八)原市文化局副局長葉欽進對南馬鎮政府發函要求制訂室內攝影棚管理標準的請示,沒有及時進行研究回復。建議東陽市監察委進行政務處分。
(九)南馬鎮政府聯企網格員陳慶華沒有嚴格按照要求督促企業對檢查中發現的問題進行整改。建議東陽市監察委進行政務處分。
九、整改防范措施建議
(一)黟縣周立鵬導演工作室及其《陳情令·魔道祖師》劇組應深刻接受事故教訓,切實落實安全生產主體責任,建立和健全安全生產責任制和安全生產規章制度,明確各崗位的安全生產責任人員、責任范圍和考核標準,層層簽訂安全生產責任書;制定安全生產規章制度和操作規程,教育和督促從業人員嚴格執行相應規定;加強從業人員安全生產教育培訓,提高從業人員安全意識和安全防范能力;制定生產安全事故應急救援預案,開展應急救援演練,提高應急能力;建立和健全生產安全事故隱患排查治理制度,采取技術和管理措施,及時發現和消除事故隱患。
(二)東陽市方海機械有限公司應嚴格執行安全生產法、消防法等安全生產法律法規,立即停止出租攝影棚。經整改合格后才能恢復使用。
(三)各鎮、鄉、街道、經濟開發區和相關部門要深刻吸取《陳情令·魔道祖師》劇組“7.11”火災事故教訓,按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全責任體系,堅持“管行業必須管安全、管業務必須管安全,管生產經營必須管安全”原則,推進安全生產各項工作落實。