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建陽區莒口鎮天成竹制品廠8·13一般物體打擊事故調查報告

 2018年8月13日14時23分許,位于福建省南平市建陽區莒口鎮車站路18號的南平市建陽區莒口鎮天成竹制品廠發生一起一般物體打擊事故,造成1人死亡。

一、事故發生單位基本情況

      南平市建陽區莒口鎮天成竹制品廠開辦于2016年3月28日,注冊資金:7萬元,注冊地址:南平市建陽區莒口鎮車站路18號,經營者:邱梅英。現有生產一線員工14人,管理人員2人,經營范圍:竹制品加工銷售。

二、事故發生經過及救援情況

(一)事故經過:2018年8月13日14時許,廠機修工何加俊無證駕駛廠方內燃平衡重式CPC3 LG6型叉車,將廠房屋檐下(以下簡稱左側)竹地板條托起,當叉車倒退到下坡轉彎處,何加俊未及時回落正處高位的貨叉,加上路面不平左低右高,導致叉車向左側翻,何加俊被叉車的貨叉和竹地板條壓著,不得動彈。

(二)施救過程:事故發生后,鍋爐工翁承祜、破片工陳輝、朱華林和鋸毛竹的李茂將竹地板條搬開、叉車撬開,將何加俊拉出,同時撥打“120”。南平市第二醫院救護車于14時55分到達事發現場,朱華林隨車陪同前往救治。受傷的何加俊診斷為:“失血性休克;全身多發骨折;胸腹部閉合性挫傷,雙肺挫傷、雙側血氣胸、肝臟裂傷;頭部外傷;左小腿多處裂傷”,因失血性休克于17時05分死亡。

(三)善后情況:事故發生后,天成竹制品廠企業負責人陳德貴夫婦第一時間陪同何加俊妻子楊丹到醫院看望。在莒口鎮人民政府、區人力資源和社會保障局和莒口鎮司法所有關單位共同協調下,莒口鎮天成竹制品廠與何加俊家屬進行善后處理工作,并于2018年8月26日達成賠償協議。

(四)死者情況:何加俊,身份證號xxx,家庭住址:江西省貴溪市樟坪畬族鄉西排一隊一區01號。于2018年2月27日入聘進廠,承擔機修工作。

三、事故原因和性質

(一)事故直接原因。

建陽區莒口鎮天成竹制品廠機修工何加俊,個人未持有《特種設備作業人員證》無證駕駛叉車,導致叉車向左側翻,被貨叉和竹地板條打擊后身受重傷,經搶救無效死亡。

(二)事故間接原因。

1.建陽區莒口鎮天成竹制品廠未持有《特種設備使用登記證》,擅自將叉車投入使用;

2.建陽區莒口鎮天成竹制品廠叉車駕駛人員陳德貴、陳輝、朱華林和何加俊未持證上崗;

3.建陽區莒口鎮天成竹制品廠在何加俊入聘期間,未按照《安全教育培訓制度》“堅持先培訓,后上崗”的規定,開展崗前和安全生產教育。

4.建陽區莒口鎮天成竹制品廠主要負責人,未有效執行《安全生產法》和廠內《安全檢查與整改管理制度》的規定,未發現和查明各種危險、安全隱患,督促整改;未制止死者生前無證駕駛叉車的違章作業行為;未制定叉車的管理制度和操作規程。

(三)事故性質

經調查認定:建陽區莒口鎮天成竹制品廠“8·13”事故是一起一般生產安全責任事故。

四、對有關責任人員和單位的處理建議

  (一)建議免于追究責任人員。

何加俊,建陽區莒口鎮天成竹制品廠機修工,無證駕駛叉車,導致叉車側翻,對該起事故發生負有主要責任。鑒于其在事故中死亡,建議免于追究其責任。

(二)建議對單位(經營者)的處理。

建陽區莒口鎮天成竹制品廠(邱梅英)未嚴格按《安全生產法》要求,未落實《場(廠)內專用機動車輛的使用管理規范和技術監察規程》的規定,對事故發生負有責任。建議建陽區安全生產監督管理局依照《安全生產法》c、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院第493號令)等法律法規規定,依法給予行政處罰。

五、防范措施及整改建議

  1.建陽區莒口鎮天成竹木制品廠要認真分析此次事故原因,總結事故教訓。立即開展全員安全生產警示教育,提高全員安全意識;開展安全生產隱患治理和大檢查工作;建立健全規章制度、各工種安全操作規程及管理辦法;嚴格按《場(廠)內專用機動車輛安全技術監察規程》的要求規范管理。

2.各有關單位根據《南平市建陽區人民政府安委會關于印發打擊假冒特種行業操作證專項治理行動實施方案的通知》(潭安[2018]8號)和(潭安辦[2018]65號)的要求,做好本行業、本轄區的特種作業人員管理,規范教育培訓,嚴格考核發證,嚴厲打擊假冒特種行業操作證行為,有效防范類似生產安全事故再次發生。