2018年8月21日14時41分,江蘇江都建設集團有限公司(以下簡稱江都公司)承包的寧波亭溪加油站防滲改造工程發生一起坍塌事故,造成2人死亡,1人受傷,事故共造成直接經濟損失人民幣150余萬元。

一、基本情況

(一)事故場所情況

     事故現場位于寧波亭溪加油站的罐池內,該罐池長12.9米,寬8.585米,深4.2米,罐池內四周是用石塊砌成的擋墻,油罐被吊出后形成一個長方形的基坑,內部填充沙土,距地面深約2米。8月21日下午,施工人員在挖掘罐池內沙土的過程中發生坍塌事故。

(二)事故相關單位情況

1. 江都公司 該公司成立于1990年2月23日,營業期限:1990年2月23日至2020年10月18日,統一社會信用代碼:913210121412195919,類型:有限責任公司,住所:揚州市江都區新區舜天路,法定代表人:張玉柏,注冊資本73360萬元。經營范圍:房屋建筑工程、化工石油工程、裝飾裝修工程等。該公司持有建筑企業資質證書,證書編號為D132007848,資質類別及等級為建筑工程施工總承包特級、石油化工工程施工總承包壹級、市政公用工程施工總承包壹級、機電工程施工總承包壹級、鋼結構工程專業承包壹級。持有安全生產許可證書,編號為(蘇)JZ安許證字[2005]100031-9,有效期為2016年10月22日至2019年10月21日。因公司法定代表人張玉柏出差,委托公司副總經理沈庚林代理履行總經理職責,委托期限為2018年8月15日至2018年9月30日。

2.中國石油天然氣股份有限公司浙江寧波銷售分公司(以下簡稱中油寧波分公司) 該公司成立于2004年5月11日,營業期限:2004年5月11日至長期,統一社會信用代碼:91330200761462939R,類型:股份有限公司分公司(上市),經營場所:寧波市江北區環城北路西段538號,負責人:邱文忠,經營范圍:汽油、煤油、柴油的批發零售,預包裝食品、乳制品(含嬰兒配方乳粉)的批發、零售,煙卷、雪茄煙的零售等。下轄象山、江北等9個片區。寧波亭溪加油站是中油寧波分公司所屬的全資加油站,成立于2001年12月27日,營業期限至長期,統一社會信用代碼:913302257342453578,負責人:邱文忠,經營場所位于寧波市象山縣沿海國道主干線象山連接線墻頭亭溪段3K+40M處,占地面積3962.32平方米,設有30立方油罐4個,雙槍加油機4臺。

(三)工程項目基本情況

寧波亭溪加油站防滲改造工程為招標工程,中標單位為江都公司。2018年8月10日,中油寧波分公司與江都公司簽訂了《建設工程施工合同》、《工程施工HSE合同》、《承包商工程項目HSE承諾書》。工程內容:亭溪加油站儲罐防滲改造土建施工;非復合管線類工藝管線安裝施工、管溝開挖回填;地坪澆筑、新建隔油池、排水溝等。本工程采用包工包料,固定總價方式結算,合同金額721185.82元。江都公司組建了工程項目部,項目經理呂小剛,安全員喬廣達。中油寧波分公司組建了工程項目建設管理機構,項目現場負責人馬曉明。

二、事故發生的經過和救援情況

     2018年8月18日,寧波亭溪加油站防滲改造工程正式開工,根據工程進度安排, 8月21日上午進行油罐吊裝作業,11時50分左右,吊裝作業結束后,到場進行監管的中油寧波分公司馬維明等人離開加油站返回寧波。13時20分左右,江都公司施工人員嚴云康、林秀洪和林世良開始進場清掃吊裝油罐時散落在現場地面上的沙土,司機董長旭負責駕駛挖掘機(臨時租用)進入罐池挖掘沙土。董長旭從罐池內北側開始挖掘,先將沙土挖掘轉移到罐池內南側。當下挖至罐池底部時,挖掘機無法清理油罐支座周邊和罐池底板的沙土,嚴云康、林秀洪和林世良進入罐池配合挖掘機清理沙土。14時41分左右,罐池北側擋墻突然坍塌,正在清理作業的嚴云康、林秀洪和林世良被坍塌的石塊、沙土掩埋。聞訊趕來的工友等人立即開展救援,及時撥打110、119和120報警電話,并通知中油寧波分公司相關領導。

      14時50分左右,嚴云康被工友救出并立即送往縣人民醫院進行救治(已于10月21日出院)。14時56分左右,縣消防大隊趕到現場開展救援,市消防支隊、縣公安局、縣安監局、以及墻頭鎮人民政府等單位也第一時間趕赴現場組織救援,分別于16時23分和18時37分將林秀洪和林世良相繼救出并送往縣人民醫院進行救治,兩人經救治無效死亡。

三、事故原因分析

(一)直接原因

清理作業前,未對罐池進行安全支護,人機共同在罐池內進行挖掘清理作業,當北側的沙土清空后,北側的擋墻失穩導致坍塌。

(二)間接原因

1-江都公司未認真落實安全生產主體責任

(1)安全生產管理措施不到位。項目部未嚴格落實罐池挖掘作業施工方案;未對挖掘作業進行風險辨識,作業前未對罐池進行有效的安全支護;在未辦理挖掘作業和有限空間(罐池)作業許可證的情況下,盲目進行危險作業。

(2)作業現場安全監護人員不到位。在有限空間作業過程中,項目部未安排安全監護人員,致使作業現場無人監護。

(3)項目部主要人員不到位。該工程項目經理呂小剛和安全員喬廣達等人均未到崗到位,未實際參與該項目的組織施工和安全生產管理工作。

(4)安全生產教育培訓不到位。未按規定對施工人員進行崗前安全生產教育培訓,也未進行有限空間作業專項培訓,項目部實際相關管理人員不具備與其相適應的的安全生產管理能力,導致安全生產管理職責履職不到位。

(5)隱患排查治理不到位。施工期間存在危險作業未辦理作業許可證、作業現場未設置安全警示標志以及未對施工人員進行安全生產教育培訓等生產安全事故隱患,但是公司未采取相應的安全管理措施,及時發現并消除生產安全事故隱患。

2.沈庚林代理履行江都公司總經理職責期間,未正確履行單位安全生產主要負責人職責,未嚴格督促、檢查本單位的安全生產工作,未及時消除項目部管理人員不到位、安全生產管理措施不到位等生產安全事故隱患。

3.中油寧波分公司對該項目的督促管理責任落實不到位。未教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和操作規程,以致于項目在開工審批、施工技術交底、施工人員教育培訓和危險作業許可等諸多環節存在違規行為。

4.邱文忠作為中油寧波分公司經理,未正確履行單位安全生產主要負責人職責,未嚴格督促、檢查本單位的安全生產工作,對項目諸多環節存在的違規行為未及時消除。

四、事故性質

調查組認定該事故是一起一般生產安全責任事故。

五、事故責任認定以及對事故責任單位和責任人員的處理建議

1.江都公司對事故的發生負有主要責任,調查組建議縣安監局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一項的規定對江都公司實施行政處罰。

2.沈庚林對事故的發生負有領導責任,調查組建議縣安監局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一項的規定對沈庚林實施行政處罰。

3.項目經理呂小剛和安全員喬廣達未正確履行安全生產管理職責,施工期間未到崗到位,對事故的發生負有一定責任,調查組建議江都公司依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條的規定,暫停呂小剛和喬廣達負責的安全生產管理工作,并將處理結果書面報送縣安監局。

4.中油寧波分公司對事故的發生負有管理責任,調查組建議縣安監局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一項的規定對中油寧波分公司實施行政處罰。

5.邱文忠對事故的發生負有領導責任,調查組建議縣安監局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一項的規定對邱文忠實施行政處罰。

6.馬曉明等相關項目管理人員未正確履行安全生產管理職責,對事故的發生負有一定責任,調查組建議中油寧波分公司依據公司內部規定對馬曉明等相關項目管理人員作出處理,并將處理結果書面報送縣安監局。

六、事故防范和整改措施

為吸取事故教訓,有效防范生產安全事故的發生,針對本起事故反映出的問題,提出以下事故防范和整改措施:

(一)江都公司要按照“四不放過”原則,舉一反三,切實落實整改措施。一是要對公司承包的所有工程項目全面開展隱患排查治理,確保每一個項目人員到崗到位以及安全生產管理措施落實到位。二是要構建安全生產風險辨識管控和隱患排查治理雙重預防機制,建立行之有效的安全生產管理體系,強化作業現場安全管理。三是要加強安全生產教育培訓,提高從業人員的安全生產技能和意識,嚴格落實安全生產管理制度和操作規程。

(二)中油寧波分公司要加強安全生產管理工作,督促教育從業人員嚴格執行本單位的安全生產管理制度和操作規程,要加強對所轄加油站改造工程的督促檢查,嚴格落實危險作業審批制度,及時消除事故隱患。

(三)縣商務局等行業主管部門要切實落實生產安全事故舉一反三制度,開展事故警示教育,全面組織加油站改造工程的安全生產檢查,督促企業落實各項安全生產管理制度和操作規程。

(四)墻頭鎮人民政府要切實履行安全生產屬地監管責任,充分結合安全生產社會化服務,強化對轄區企業的安全生產狀況指導、檢查,嚴厲打擊各種安全生產違法違規行為,督促企業履行安全生產主體責任。