三門峽經(jīng)濟開發(fā)區(qū)東區(qū)興工路9.3較大中毒窒息事故調(diào)查報告
2018年9月3日10時20分左右,河南錦路路橋建設(shè)有限公司組織人員在疏通興工路北段污水井管道時,發(fā)生一起中毒窒息事故,造成3人死亡,直接經(jīng)濟損失約240余萬元。
一、基本情況
(一)施工和建設(shè)單位情況
1、施工單位:河南錦路路橋建設(shè)有限公司,成立于2010年3月,注冊資金13900萬元,法定代表人劉曉博,總經(jīng)理張新成。注冊地址為三門峽市產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)經(jīng)十路,統(tǒng)一社會信用代碼:91411200551616821P;安全生產(chǎn)許可證編號:豫JZ安許證字〔2012〕090156;該公司擁有公路工程施工總承包一級資質(zhì),市政公用工程總承包、建筑工程施工總承包二級資質(zhì),橋梁工程、隧道工程、公路路面工程、公路路基工程、公路交通工程(公路安全設(shè)施分項)專業(yè)承包二級資質(zhì),水利水電施工總承包三級資質(zhì),城市及道路照明工程專業(yè)承包三級資質(zhì),施工勞務(wù)企業(yè)資質(zhì),對外承包工程資格證書等。
2、建設(shè)單位:經(jīng)濟開發(fā)區(qū)東區(qū)開發(fā)建設(shè)指揮部,成立于2011年。指揮部下設(shè)辦公室和規(guī)劃建設(shè)組、綜合建設(shè)組、招商融資組、環(huán)境優(yōu)化組。辦公室具體負責(zé)指揮部日常綜合協(xié)調(diào),包括安全生產(chǎn)管理等工作;規(guī)劃建設(shè)組的組長由辦公室主任兼任,職責(zé)是負責(zé)東區(qū)道路、水電等基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)工作,東區(qū)指揮部投資的標(biāo)準(zhǔn)化廠房、商務(wù)接待中心、職工公寓等建設(shè),東區(qū)的土地報批、征用、招標(biāo)工作,大氣污染防治工作和指揮部交辦的其他工作。
(二)建設(shè)項目情況
2011年4月,經(jīng)濟開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局對《經(jīng)濟開發(fā)區(qū)東區(qū)園區(qū)道路工程施工項目》進行招標(biāo),工程內(nèi)容為園區(qū)道路土方工程、給排水工程等,三門峽市城建市政工程有限公司中標(biāo)后負責(zé)施工建設(shè),于2011年11月基本建成。由于原設(shè)計中園區(qū)東路(現(xiàn)改稱興工路)東側(cè)污水處理廠因故未建,施工方對進入W東-12#匯水井(以下簡稱事故井,見附件事故現(xiàn)場簡圖)的污水管進行磚砌封堵,防止污水排入興工路東側(cè)水溝。但附近的山后村、實驗小學(xué)以及速達公司陸續(xù)接入管網(wǎng),造成事故井北邊的W東-13#井經(jīng)常出現(xiàn)堵塞冒水(以下簡稱冒水井)。社會事業(yè)局安排專項資金,組織附近村民不定期從冒水井里抽水。
2016年11月,經(jīng)濟開發(fā)區(qū)東區(qū)開發(fā)建設(shè)指揮部與河南錦路路橋建設(shè)有限公司簽訂《豐澤污水處理廠配套管道工程施工項目合同協(xié)議書》,由該公司組織豐澤污水處理廠配套管道工程施工建設(shè),項目經(jīng)理顧云翔。該項目的起點位于興工路上,與事故井間隔約4米(以下簡稱新建井),由高密度雙壁波紋管與事故井連接,但新建井里面波紋管端口封閉。
(三)施工人員情況
由于新建的豐澤污水處理廠試運行時反映流入水量小,東區(qū)開發(fā)建設(shè)指揮部工作人員呂洪斌、高建嶺查看現(xiàn)場,發(fā)現(xiàn)興工路北段冒水井向外冒水,要求河南錦路路橋建設(shè)有限公司項目部經(jīng)理顧云翔組織人員疏通污水管道,顧云翔即打電話布置給項目部帶班長趙配。因本班工人有正常工作,趙配找到在項目部附近開小商店的郭引星(會興鎮(zhèn)山后村人)和其外甥黃偉帥(磁鐘鄉(xiāng)磁鐘村人)均為當(dāng)?shù)卮迕瘢_成200元工錢疏通污水管道的口頭協(xié)議。
(四)道路情況
經(jīng)濟開發(fā)區(qū)東區(qū)園區(qū)道路總長2163.095米(園區(qū)西路846.363米、園區(qū)東路822.075米、園區(qū)北路494.657米),寬度10米,污水井間距40米左右。
(五)現(xiàn)場勘查情況
9月7日,事故調(diào)查組召請河南秦嶺黃金礦業(yè)有限責(zé)任公司應(yīng)急救援基地人員對事故井進行勘查。事故井開口直徑0.8m,井深3.9m,井下四個污水管道中三個進水管道磚砌封堵,其中一個被扒開0.2m*0.4m開口,檢測的氣體氧氣O2為20.7%、二氧化硫SO2、二氧化氮NO2、甲烷CH4、一氧化碳CO均為0%ppm。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援報告情況
9月3日7時30分左右,郭引星帶外甥黃偉帥找到趙配,領(lǐng)取水泵等工具后到達冒水井開始抽水。9時和9時40分左右,趙配先后兩次來到現(xiàn)場,看到郭引星、黃偉帥仍在抽水,就說“你們慢慢抽,我去找個鼓風(fēng)機”,隨后前往項目部,碰見項目部經(jīng)理顧云翔,顧云翔說項目部鼓風(fēng)機有點小,讓趙配找一個功率大點的鼓風(fēng)機。10時20分左右,村民牛紅九正在事發(fā)路段附近葡萄園干活,聽到來冒水井拉水的牛均木朝他喊“幫我去救人,郭引星爺倆在井下面”。牛均木從三輪車上拿出一條繩子跑到事故井邊,看到兩個人暈倒在井里,井邊有難聞的氣味。10時40分左右,村民牛均財和呂新奧駕駛拖拉機從出事地點路過,被牛均木攔下協(xié)助救人。牛均財分別于10時42分和10時45分撥打120和119電話求救,打完電話后發(fā)現(xiàn)牛紅九在井邊拉著繩頭,牛均木已經(jīng)下井也暈倒在井里。
在附近中水工程施工的天鴻市政工程公司胡占生,看到出事后馬上打電話告知呂洪斌。呂洪斌立即與高建嶺、山前村書記劉學(xué)志一起開車趕到事故現(xiàn)場。11時04分,湖濱消防大隊到達現(xiàn)場后,立即對現(xiàn)場進行偵查,利用送風(fēng)機向井下送風(fēng),11時09分,由1名佩戴好個人防護裝備的救援人員攜帶救生器材下井進行施救,分別于11時18分、11時24分、11時28分救出3名被困人員,120救護人員現(xiàn)場檢查確認(rèn)3人已經(jīng)死亡。13時50分左右,東區(qū)指揮部向經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)工信局報告事故;15時05分和16時22分,開發(fā)區(qū)工信局兩次向三門峽市安全監(jiān)管局傳真上報事故和續(xù)報;16時45分,三門峽市安全監(jiān)管局分別向河南省安全監(jiān)管局、三門峽市委和市政府傳真報告事故情況。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
(一)死亡人員基本情況
郭引星,男,60歲,身份證號:xxx,三門峽經(jīng)濟開發(fā)區(qū)山前村130號;
黃偉帥,男,32歲,身份證號:xxx,三門峽市湖濱區(qū)磁鐘鄉(xiāng)磁鐘村10組;
牛均木,男,63歲,身份證號:xxx,三門峽經(jīng)濟開發(fā)區(qū)山后村二組92號。
(二)直接經(jīng)濟損失
事故造成直接經(jīng)濟損失約240余萬元。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
(一)事故發(fā)生的原因
1、直接原因:
(1)作業(yè)人員郭引星、黃偉帥,未經(jīng)安全教育培訓(xùn),缺乏有限空間作業(yè)安全意識,在未佩戴安全防護設(shè)備和檢測儀器,未采取有效安全防護措施的情況下,違章下井鑿開封堵的污水管道,造成殘余污水和有害氣體溢出,是導(dǎo)致中毒窒息事故發(fā)生的直接原因;
(2)村民牛均木缺乏相應(yīng)的應(yīng)急救援常識,盲目下井施救,是導(dǎo)致事故擴大的直接原因。
2、間接原因:
(1)河南錦路路橋建設(shè)有限公司班組帶班長,將有限空間作業(yè)承包給不具備安全生產(chǎn)條件的的個人,未按照《生產(chǎn)過程安全衛(wèi)生要求總則》(GB12801-91)等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”的程序組織作業(yè),未為作業(yè)人員配備安全防護裝備和檢測儀器,未盡到現(xiàn)場監(jiān)護責(zé)任,是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之一;
(2)河南錦路路橋建設(shè)有限公司項目部,對不符合安全生產(chǎn)條件的污水管道疏通和有限空間作業(yè)的危險性認(rèn)識不足,未制定進入有限空間作業(yè)方案和應(yīng)急處置預(yù)案,也是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之一;
(3)經(jīng)濟開發(fā)區(qū)東區(qū)開發(fā)建設(shè)指揮部,作為建設(shè)項目的組織實施單位,未安排專職人員負責(zé)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理、未制定事故應(yīng)急救援預(yù)案,臨時安排有限空間作業(yè),未明確和履行安全生產(chǎn)管理職責(zé);經(jīng)濟開發(fā)區(qū)住建局作為項目建設(shè)的行業(yè)監(jiān)督管理單位,未對東區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項目進行有效監(jiān)管,是導(dǎo)致事故發(fā)生的又一間接原因;
(4)河南錦路路橋建設(shè)有限公司未嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任,對于項目部經(jīng)理承擔(dān)甲方臨時布置的施工項目沒有規(guī)范要求,也是導(dǎo)致事故發(fā)生的一個間接原因。
(二)事故性質(zhì)
該起事故是一起違章作業(yè)導(dǎo)致2人死亡、盲目施救導(dǎo)致1人死亡,共死亡3人的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任認(rèn)定和處理建議
(一)司法機關(guān)擬追究刑事責(zé)任人員
1、趙配,河南錦路路橋建設(shè)有限公司帶班長。將有限空間作業(yè)承包給不具備安全生產(chǎn)條件的的個人,未按照規(guī)范要求的程序組織作業(yè),未為作業(yè)人員配備安全防護裝備和檢測儀器,未盡到現(xiàn)場監(jiān)護責(zé)任,對事故發(fā)生負有直接責(zé)任。2018年9月13日,三門峽市公安局經(jīng)濟開發(fā)區(qū)分局治安管理大隊以涉嫌“重大勞動安全事故罪”已立案并采取強制措施;
2、顧云翔,河南錦路路橋建設(shè)有限公司項目經(jīng)理。對不符合安全生產(chǎn)條件的污水管道疏通和有限空間作業(yè)的危險性認(rèn)識不足,未制定進入有限空間作業(yè)方案和應(yīng)急處置預(yù)案,對事故發(fā)生負有直接管理責(zé)任。2018年9月13日,三門峽市公安局經(jīng)濟開發(fā)區(qū)分局治安管理大隊以涉嫌“重大勞動安全事故罪”已立案并采取強制措施。
(二)給予政務(wù)處分的人員
1、辛云倉,中共黨員,經(jīng)濟開發(fā)區(qū)東區(qū)開發(fā)建設(shè)指揮部辦公室主任、兼規(guī)劃建設(shè)組組長。未安排專職人員負責(zé)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理、未制定事故應(yīng)急救援預(yù)案,對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》(監(jiān)察部、國家安全監(jiān)管總局第11號令)等有關(guān)法律規(guī)定,建議給予行政警告處分;
2、杜建中,中共黨員,經(jīng)濟開發(fā)區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局局長。未嚴(yán)格落實機構(gòu)職責(zé),未安排對東區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項目進行有效監(jiān)管,對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》(監(jiān)察部、國家安全監(jiān)管總局第11號令)等有關(guān)法律規(guī)定,建議給予行政警告處分。
(三)其他處理建議的人員
呂洪斌,經(jīng)濟開發(fā)區(qū)東區(qū)開發(fā)建設(shè)指揮部規(guī)劃建設(shè)組成員,聘用人員,負責(zé)工程技術(shù)工作。臨時安排有限空間作業(yè),未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),導(dǎo)致將有限空間作業(yè)承包給不具備安全生產(chǎn)條件的個人,對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī),由市安全監(jiān)管局予以行政處罰。
(四)給予行政處罰的單位
河南錦路路橋建設(shè)有限公司未嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任,對于項目部經(jīng)理承擔(dān)甲方臨時布置的施工項目沒有規(guī)范要求,導(dǎo)致項目部將有限空間作業(yè)承包給不具備安全生產(chǎn)條件的個人,未為作業(yè)人員配備安全防護裝備,未盡到現(xiàn)場監(jiān)護責(zé)任,對事故發(fā)生負有責(zé)任。建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī),由市安全監(jiān)管局予以行政處罰。
(五)其他處理意見的單位
經(jīng)濟開發(fā)區(qū)黨工委、管委會重視重點項目建設(shè),對安全生產(chǎn)工作重視不夠,城鄉(xiāng)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)工作不扎實、宣傳教育不到位。責(zé)成經(jīng)濟開發(fā)區(qū)黨工委、管委會向三門峽市委、市政府作出書面檢查。
六、防范措施及建議
1、河南錦路路橋建設(shè)有限公司要切實吸取事故教訓(xùn),嚴(yán)格落實企業(yè)主體責(zé)任。要加強管理人員的法律法規(guī)相關(guān)規(guī)章制度的學(xué)習(xí),強化項目部的監(jiān)督管理;督促作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行公司制定的相關(guān)規(guī)定,加強對作業(yè)人員的安全培訓(xùn)教育,提高作業(yè)人員的安全意識,定期組織應(yīng)急救援演練,提升作業(yè)人員應(yīng)急救援知識和能力,加強現(xiàn)場的安全管理,落實現(xiàn)場安全監(jiān)控,堅決杜絕類似事故再次發(fā)生;
2、經(jīng)濟開發(fā)區(qū)黨工委、管委會要牢固樹立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念,深入學(xué)習(xí)貫徹黨中央、國務(wù)院《關(guān)于推進安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的意見》和《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》等決策部署,加強組織領(lǐng)導(dǎo),強化屬地管理,完善體制機制,統(tǒng)籌推進城鄉(xiāng)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)和雙重預(yù)防機制建設(shè),有效防范安全生產(chǎn)風(fēng)險;
3、經(jīng)濟開發(fā)區(qū)東區(qū)開發(fā)建設(shè)指揮部和開發(fā)區(qū)有關(guān)部門,要堅持“安全第一,預(yù)防為主,綜合治理”的方針,切實履行綜合監(jiān)管、專業(yè)監(jiān)管和行業(yè)管理職責(zé),加強安全監(jiān)督檢查,加大執(zhí)法力度,抓實重點行業(yè)領(lǐng)域深化隱患排查治理;要完善應(yīng)急救援預(yù)案體系,深入開展應(yīng)急知識宣傳,提高群眾應(yīng)急意識和能力。
4、經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會要深刻吸取事故教訓(xùn),組織開展市政工程有限空間專項整治活動,督促相關(guān)單位制定完善有限空間作業(yè)應(yīng)急預(yù)案,配備必要的應(yīng)急防護裝備,開展針對性的應(yīng)急演練,提高有關(guān)人員對有限空間作業(yè)場所風(fēng)險的認(rèn)識,加強現(xiàn)場安全監(jiān)護,發(fā)生意外進行科學(xué)施救,杜絕盲目施援施救。