一、事故基本情況

二、事故發(fā)生單位及設(shè)備概況

（一）沈陽宏達(dá)紙業(yè)有限公司

        沈陽宏達(dá)紙業(yè)有限公司是事故發(fā)生單位，該公司初始成立于1992年8月3日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼是xxx，注冊(cè)地址為沈陽市東陵區(qū)古城子鎮(zhèn)古城子村，法定代表人劉國(guó)慶（身份證號(hào)：xxx），經(jīng)營(yíng)范圍是紙箱、紙袋加工；印刷；造紙；商標(biāo)印制，廢舊非金屬收購；紙張銷售。

（二）安全管理情況

        沈陽宏達(dá)紙業(yè)有限公司建立了安全管理機(jī)構(gòu)，公司的安全生產(chǎn)管理制度健全，有安全培訓(xùn)記錄和公司安全隱患排查整改報(bào)告匯總表。

（三）設(shè)備情況

設(shè)備名稱：內(nèi)燃平衡重式叉車

設(shè)備型號(hào)：FD30VT

產(chǎn)權(quán)單位：沈陽宏達(dá)紙業(yè)有限公司

使用地點(diǎn)：沈陽市渾南區(qū)古城子鎮(zhèn)古城子村595號(hào)

設(shè)備制造單位：安徽梯西埃姆叉車有限公司

出廠日期：車輛是廠家頂賬所得，沒有任何資料

出廠編號(hào)：032Z-00963

主要技術(shù)參數(shù)：

最大起升重量，2000公斤；

最大起升高度，3000毫米；

車輛自重，4730公斤。

三、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

        沈陽宏達(dá)紙業(yè)有限公司工人發(fā)現(xiàn)在公司東北角一廢棄廠房的頂梁因年久失修，有垮塌危險(xiǎn)，辦公室主任魏群和車間主任劉漢章到現(xiàn)場(chǎng)勘查認(rèn)為確實(shí)存在危險(xiǎn)，于是魏群將情況向劉國(guó)慶進(jìn)行了匯報(bào)，劉國(guó)慶決定實(shí)施此項(xiàng)拆除工程，并由魏群代表公司與劉漢章簽訂拆除協(xié)議（工程款兩萬元）。

        2018年2月2日，沈陽宏達(dá)紙業(yè)有限公司放假，劉漢章帶領(lǐng)趙鳳奎(臨時(shí)雇用人員)、張友利用公司放假期間進(jìn)行頂梁拆除施工。在施工前，由于切割廠房頂梁作業(yè)的位置較高，廠房頂梁距離地面5.3米，必須借助工具才能到達(dá)作業(yè)高度，于是劉漢章利用廠房?jī)?nèi)一臺(tái)長(zhǎng)期不用的叉車，因?yàn)樵摬孳囬T架上固定有一個(gè)鐵質(zhì)焊接的操作平臺(tái)，平臺(tái)參數(shù)：長(zhǎng)1.2米、寬1.2米、高2.5米（頂部有0.5米高的護(hù)欄），由于他曾經(jīng)是叉車司機(jī)，對(duì)叉車原理比較熟悉，在公司不知情的情況下，私自動(dòng)用叉車進(jìn)行登高作業(yè)。當(dāng)日11時(shí)左右，劉漢章、趙鳳奎在廠房?jī)?nèi)作業(yè)，張友在廠房外找東西。劉漢章將叉車開到施工位置，在平臺(tái)護(hù)欄上放置跳板，跳板與平臺(tái)欄桿之間沒有固定，將平臺(tái)和趙鳳奎叉升至最高位置，劉漢章把叉車熄火、鎖死，趙鳳奎站在跳板上開始進(jìn)行頂梁切割工作，約20分鐘左右完成頂梁切割后，在準(zhǔn)備下來時(shí)踏空跌落至地面，張友聽到劉漢章在廠房?jī)?nèi)呼喊后進(jìn)入廠房，發(fā)現(xiàn)趙鳳奎已經(jīng)躺在地上。

（二）事故救援情況

        事故發(fā)生后，劉漢章立即撥打120求救，經(jīng)120到現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)趙鳳奎已經(jīng)死亡。

四、人員傷亡、設(shè)備損壞和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

        該起事故中，作業(yè)人員趙鳳奎死亡，現(xiàn)場(chǎng)無設(shè)備損壞，沈陽宏達(dá)紙業(yè)有限公司一次性賠償趙鳳奎家屬70萬元，急救、喪葬費(fèi)用等發(fā)生0.33萬元，事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)70.33萬元。

死亡者名單

五、事故發(fā)生原因及性質(zhì)

（一）調(diào)查情況

1.現(xiàn)場(chǎng)檢查情況

        2018年2月5日9時(shí)12分，渾南區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局接到渾南區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局的事故通報(bào)后，沈陽市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局、渾南區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局、渾南區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局會(huì)同沈陽特種設(shè)備檢測(cè)研究院、遼寧省安全科學(xué)研究院相關(guān)行業(yè)專家聯(lián)合對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘查，事故現(xiàn)場(chǎng)一臺(tái)叉車，該叉車門架上固定有一個(gè)鐵質(zhì)焊接的操作平臺(tái)，放置在廢棄廠房中央位置。

2.調(diào)查情況

        2.1受沈陽市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局委托、渾南區(qū)政府批準(zhǔn)，渾南區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局組織相關(guān)部門成立“沈陽‘2·2’叉車墜落特種設(shè)備一般事故調(diào)查組”，事故調(diào)查組依法對(duì)事故相關(guān)人員進(jìn)行了調(diào)查取證，調(diào)查組先后對(duì)與死者同時(shí)工作的劉漢章、張友以及該公司的辦公室主任魏群（公司法定代表人劉國(guó)慶授權(quán)魏群作為全權(quán)代理人接受調(diào)查）進(jìn)行了調(diào)查取證，對(duì)該公司的相關(guān)資質(zhì)和安全管理制度，教育培訓(xùn)情況及死者生前持證情況進(jìn)行了核查。

2.2根據(jù)沈陽宏達(dá)紙業(yè)有限公司提供的相關(guān)材料，該公司設(shè)有安全管理機(jī)構(gòu)，公司的安全生產(chǎn)管理制度健全，有安全培訓(xùn)記錄和公司安全隱患排查整改報(bào)告匯總表。

2.3通過對(duì)辦公室主任魏群調(diào)查了解到，此項(xiàng)拆除廢棄廠房頂梁工程，經(jīng)公司法定代表人劉國(guó)慶授權(quán)，由魏群代表公司與劉漢章簽署了拆除協(xié)議，公司負(fù)責(zé)人知道劉漢章利用公司放假期間帶領(lǐng)趙鳳奎和張友進(jìn)行此項(xiàng)工作，但施工過程中公司并未派人對(duì)施工作業(yè)情況進(jìn)行檢查。事故現(xiàn)場(chǎng)的叉車是2005年頂賬來的，因叉車比較破舊，平時(shí)不使用，就放置在廢棄廠房里面，公司對(duì)劉漢章動(dòng)用叉車進(jìn)行施工并不知情。

2.4通過對(duì)一起施工的張友調(diào)查了解到，事發(fā)當(dāng)天劉漢章帶領(lǐng)他和趙鳳奎一起施工，事發(fā)時(shí)他在廠房外找東西，聽到劉漢章在廠房?jī)?nèi)的呼喊聲后進(jìn)入廠房，此事趙鳳奎已經(jīng)躺在地上了。

2.5通過對(duì)車間主任劉漢章調(diào)查了解到，事發(fā)當(dāng)天公司放假，他利用休息時(shí)間，帶領(lǐng)趙鳳奎、張友到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行施工。他是該公司的車間主任，又是該公司的安全生產(chǎn)管理員，在公司不知情的情況下，將放置在廢棄廠房?jī)?nèi)的叉車私自啟動(dòng)，并操作叉車將平臺(tái)和趙鳳奎舉升至作業(yè)高度（頂梁距地面5.3米），趙鳳奎在未按規(guī)定穿戴任何防護(hù)用品情況下進(jìn)行登高作業(yè)。

3.持證情況

3.1劉漢章持有遼寧新境界教育信息咨詢有限公司核發(fā)的安全生產(chǎn)管理人員證，證書編號(hào)：安培證沈生經(jīng)A字第162044號(hào)，發(fā)證日期2016年10月29日。

3.2劉漢章持有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局頒發(fā)的企業(yè)內(nèi)機(jī)動(dòng)車輛作業(yè)證，證書編號(hào)：T210112196411252016，證件有效期至2015年9月16日。

3.3根據(jù)《特種設(shè)備作業(yè)人員監(jiān)督管理辦法》（國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局令第140號(hào)）第三章第二十二條第二款規(guī)定:《特種設(shè)備作業(yè)人員證》每4年復(fù)審一次，逾期未申請(qǐng)復(fù)審或考試不合格的，其《特種設(shè)備作業(yè)人員證》予以注銷，因此劉漢章所持有的作業(yè)人員證無效。

4.其他取證情況

120急救中心出具的《沈陽急救中心院前急救病歷》（病歷號(hào)：SY-10-2113-20180202-111426-1）顯示：到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)查看患者頭顱畸形伴流血，意識(shí)喪失，呼吸停止，雙瞳孔散大固定，d:左5mm，右5mm，對(duì)光反射消失，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心音消失，患者臨床死亡。

東湖派出所詢問筆錄二份。

（二）事故原因

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查分析，造成事故的原因有：

1.直接原因

        廠房頂梁拆除作業(yè)人員趙鳳奎違反《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》JGJ80-2016第三條第二項(xiàng):高處作業(yè)施工前，應(yīng)按類別對(duì)安全防護(hù)設(shè)施進(jìn)行檢查、驗(yàn)收，驗(yàn)收合格后方可進(jìn)行作業(yè)，并應(yīng)做驗(yàn)收記錄；第三條第五項(xiàng):高處作業(yè)人員應(yīng)按規(guī)定正確佩戴和使用高處作業(yè)安全防護(hù)用品、用具，并經(jīng)專人檢查。

        綜上所述，作業(yè)人員趙鳳奎在高空作業(yè)時(shí)，未佩戴安全帶和安全帽，站在固定不可靠且無任何防護(hù)的跳板上違章作業(yè)，是導(dǎo)致其從高處墜落，發(fā)生死亡事故的直接原因。

2.間接原因

2.1沈陽宏達(dá)紙業(yè)有限公司作為安全生產(chǎn)責(zé)任主體，對(duì)公司特種設(shè)備監(jiān)督管理缺失（在公司安全隱患排查整改報(bào)告匯總表中，特種設(shè)備是否辦理了使用登記、是否進(jìn)行了檢驗(yàn)未列其中），公司對(duì)事故叉車未辦理特種設(shè)備使用登記手續(xù)和檢驗(yàn)，且未對(duì)該設(shè)備進(jìn)行功能性拆除，致使該設(shè)備非法投入使用。

2.2沈陽宏達(dá)紙業(yè)有限公司未按照《特種設(shè)備安全法》要求對(duì)職工進(jìn)行安全教育，致使作業(yè)人員違章操作。

2.3沈陽宏達(dá)紙業(yè)有限公司雖然與劉漢章簽訂了拆除協(xié)議，但未能履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)未進(jìn)行有效監(jiān)督管理。

綜上所述，沈陽宏達(dá)紙業(yè)有限公司違反《特種設(shè)備安全法》相關(guān)要求，對(duì)特種設(shè)備安全管理缺失，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，對(duì)職工安全教育不到位，沒有對(duì)拆除施工現(xiàn)場(chǎng)安全進(jìn)行監(jiān)督檢查，拆除作業(yè)人員安全意思淡薄，非法使用叉車，違章起升自制作業(yè)平臺(tái)，在無自身安全保障措施情況下，利用作業(yè)平臺(tái)進(jìn)行施工，是導(dǎo)致這起事故的間接原因。

3.主要原因

        趙鳳奎違反《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》JGJ80-2016和沈陽宏達(dá)紙業(yè)有限公司《HDAQ-100安全生產(chǎn)管理制度》登高作業(yè)要求，安全意識(shí)淡薄，違章作業(yè)，在未佩戴任何安全防護(hù)用品的情況下高空作業(yè)，是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。

4.次要原因

4.1 沈陽宏達(dá)紙業(yè)有限公司車間主任劉漢章作為施工負(fù)責(zé)人，無證操作叉車，違反《特種設(shè)備安全法》第十四條之規(guī)定：特種設(shè)備安全管理人員、檢測(cè)人員和作業(yè)人員應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)資格，方可從事相關(guān)工作。

4.2 沈陽宏達(dá)紙業(yè)有限公司車間主任劉漢章作為施工負(fù)責(zé)人，違反沈陽宏達(dá)紙業(yè)有限公司《HDAQ-100安全生產(chǎn)管理制度》第39頁《HDAQ-100-0608公司內(nèi)交通安全管理制度》第四條第一項(xiàng)：第四條第六項(xiàng)：使用叉車作業(yè)時(shí)，凡無副駕駛員座位的叉車禁止攜帶人員行駛。

綜上所述，沈陽宏達(dá)紙業(yè)有限公司車間主任劉漢章安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，違章指揮、違章操作，是導(dǎo)致事故發(fā)生的次要原因。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查、分析、取證，根據(jù)事故專家組出具的“事故類別確定、事故技術(shù)分析報(bào)告”結(jié)論，調(diào)查組認(rèn)為，該事故既不是由于特種設(shè)備不安全狀態(tài)造成的事故，也不是特種設(shè)備作業(yè)人員不安全行為直接造成的人員傷害事故，因此不是特種設(shè)備事故。但該事故涉及特種設(shè)備（叉車），根據(jù)TSG 03-2015特種設(shè)備事故報(bào)告和調(diào)查處理導(dǎo)則第2.5.1條規(guī)定，事故調(diào)查組認(rèn)定：該事故為特種設(shè)備相關(guān)事故。

六、責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）事故單位責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1.沈陽宏達(dá)紙業(yè)有限公司作為安全生產(chǎn)責(zé)任主體，對(duì)特種設(shè)備監(jiān)督管理缺失，公司對(duì)事故叉車即未辦理特種設(shè)備使用登記手續(xù)和檢驗(yàn)，亦未對(duì)該設(shè)備進(jìn)行功能性拆除，致使該設(shè)備非法投入使用。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，依據(jù)《特種設(shè)備安全法》第四十條第三款：未經(jīng)定期檢驗(yàn)或者檢驗(yàn)不合格的特種設(shè)備，不得繼續(xù)使用。根據(jù)《特種設(shè)備安全法》：第八十四條第一項(xiàng)（使用未取得許可生產(chǎn)，未經(jīng)檢驗(yàn)或檢驗(yàn)不合格的特種設(shè)備，或者國(guó)家明令淘汰、已經(jīng)報(bào)廢的特種設(shè)備的）之規(guī)定，責(zé)令沈陽宏達(dá)紙業(yè)有限公司停止使用有關(guān)特種設(shè)備，并根據(jù)《關(guān)于印發(fā)<沈陽市渾南區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局行政處罰裁量權(quán)基準(zhǔn)制度>的通知》（沈渾南市監(jiān)發(fā)〔2018〕2號(hào)）要求，對(duì)沈陽宏達(dá)紙業(yè)有限公司公司處以陸萬元（人民幣）罰款.

2.沈陽宏達(dá)紙業(yè)有限公司雖然制定了安全管理制度，但對(duì)制度落實(shí)監(jiān)督不到位，該公司對(duì)職工進(jìn)行了安全教育，但教育流于形勢(shì)，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)未進(jìn)行檢查，進(jìn)而未及時(shí)糾正劉漢章等人的違章指揮、違章作業(yè)行為，導(dǎo)致趙鳳奎在沒有穿戴任何安全防護(hù)用品的情況下進(jìn)行高空作業(yè)致死，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，依據(jù)《特種設(shè)備安全法》第十三條第二款：特種設(shè)備生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、使用單位應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定配備特種設(shè)備安全管理人員、檢測(cè)人員和作業(yè)人員，并對(duì)其進(jìn)行必要的安全教育和技能培訓(xùn)。第八十六條第二項(xiàng)（使用未取得相應(yīng)資格的人員從事特種設(shè)備安全管理、檢測(cè)和作業(yè)的）、第三項(xiàng)（未對(duì)特種設(shè)備安全管理人員、檢測(cè)人員和作業(yè)人員進(jìn)行安全教育和技能培訓(xùn)的）之規(guī)定，對(duì)沈陽宏達(dá)紙業(yè)有限公司下達(dá)《特種設(shè)備安全監(jiān)察指令書》，責(zé)令限期改正。

（二）事故相關(guān)人員責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1.趙鳳奎違反《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》JGJ80-2016規(guī)定，違章作業(yè)，對(duì)本次事故負(fù)有主要責(zé)任，但其在事故中死亡，不予追究責(zé)任。

2.劉漢章，沈陽宏達(dá)紙業(yè)有限公司車間主任，同時(shí)又是該公司的安全生產(chǎn)管理員，在施工過程中，無證操作叉車，違反《特種設(shè)備安全法》第十四條之規(guī)定。未遵守《HDAQ-100安全生產(chǎn)管理制度》第39頁《HDAQ-100-0608公司內(nèi)交通安全管理制度》第四條第一項(xiàng)和第六項(xiàng)規(guī)定。屬于違章指揮、違章操作，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。建議發(fā)證機(jī)關(guān)“遼寧新境界教育信息咨詢有限公司”吊銷其“安全生產(chǎn)管理人員證”，并按照沈陽宏達(dá)紙業(yè)有限公司《HDAQ-100安全生產(chǎn)管理制度》規(guī)定，對(duì)其進(jìn)行處理。

3.因該事故造成一人死亡，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，調(diào)查組建議對(duì)相關(guān)人員的追訴交由渾南區(qū)公安分局處理。

七、預(yù)防措施與整改建議

為防范此類事故再次發(fā)生，建議監(jiān)管部門督促事故單位沈陽宏達(dá)紙業(yè)有限公司明確生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位及其主要負(fù)責(zé)人職責(zé)，牢固樹立安全發(fā)展理念，堅(jiān)持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，在今后的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中，必須嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》等法律法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定，落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度。為防范和杜絕生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，確保生產(chǎn)安全，現(xiàn)提出以下整改措施：

1.必須認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)特種設(shè)備安全管理，確保特種設(shè)備安全運(yùn)行；

2.完善安全生產(chǎn)組織架構(gòu)，加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)檢查監(jiān)督；

3. 建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程，落實(shí)督導(dǎo)制度，組織職工學(xué)習(xí)，并在生產(chǎn)中嚴(yán)格執(zhí)行，預(yù)防事故發(fā)生；

4.公司領(lǐng)導(dǎo)必須加強(qiáng)對(duì)職工的安全生產(chǎn)知識(shí)和操作規(guī)程的培訓(xùn)教育，提高職工的自我保護(hù)意識(shí)和互相保護(hù)意識(shí)，嚴(yán)禁職工違章作業(yè)，違者要嚴(yán)肅處理；

5.沈陽宏達(dá)紙業(yè)有限公司法定代表人要嚴(yán)格自省，充分吸取事故教訓(xùn)，在公司中全面開展安全生產(chǎn)隱患大排查，全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。