南昌市“2·25”重大火災事故調查報告
2017年2月25日,南昌市紅谷灘新區唱天下量販式休閑會所(以下簡稱“唱天下會所”)發生一起重大火災事故,造成10人死亡、13人受傷
經調查認定,南昌市“2·25”重大火災事故是一起生產安全責任事故。
一、基本情況
(一)起火建筑情況
起火建筑位于南昌市紅谷灘新區紅谷中大道348號,建筑名稱為:海航白金花園5號樓,系“海航白金花園”小區建筑之一。
海航白金花園5號樓占地2887平方米,于2006年5月開工建設,2008年8月整體竣工驗收備案。該建筑為框剪結構,總建筑面積44770.53平方米。地下1層,地上裙樓4層,有A、B兩座塔樓,A塔樓為24層、B塔樓為16層,房屋用途性質為綜合樓。各樓層主要功能(樓層功能見圖1.2)為:
1層:唱天下會所、南昌白金匯海航酒店大堂、公寓大堂及經營商戶;
2層:唱天下會所;
3層:辦公用房,共有17家單位辦公室;
4層:辦公用房,共有18家單位辦公室,另有南昌白金匯海航酒店海韻廳會議室;
F層:設備層,南昌白金匯海航酒店在此樓設有辦公室、員工餐廳等。
A塔樓:5-12層為南昌白金匯海航酒店經營區,13-24層為公寓;
B塔樓:5-16層為公寓。
圖1.2 海航白金花園5號樓樓層功能區示意圖
大樓安裝有消防給水管路、機械排煙系統及消防應急照明、疏散指示標志、滅火器等消防設施。大樓消防控制室設在地下一層,消防維保單位為南昌文英消防安裝工程有限公司。火災發生前,大樓消防控制主機機械排煙系統處于“自動禁止”狀態,機械排煙系統手動操作盤設置在“手動禁止”狀態。
(二)事故相關單位情況
1.唱天下會所(起火單位)。該會所系個體工商戶,為丁輝輝等十余名自然人共同出資創辦經營,其經營場所為租賃的1、2層商鋪,營業面積約3635平方米,房屋所有權人為江西省金蘭德投資有限公司。
唱天下會所設有獨立的火災自動報警系統、機械排煙系統,消防應急照明、疏散指示標志、滅火器等消防設施,其自動噴水滅火系統、室內消火栓系統接入大樓共用的消防給水管路。2014年11月,唱天下會所與江西三星氣龍消防安全有限公司簽訂了為期三年的消防設施維護保養合同,維護保養內容為唱天下會所火災自動報警系統、自動噴淋滅火系統、室內消防栓系統和防排煙系統。
經查,唱天下會所于2010年8月開始首次裝修施工,同年12月裝修完畢,首次裝修施工未申辦施工許可證。事故發生時,該會所處于停業拆除原有裝修狀態。
相關證照辦理情況:
(1)工商營業執照。2011年1月5日,南昌市紅谷灘新區工商行政管理局核發工商營業執照(注冊號:360125600039988)。經營者為丁輝輝,經營范圍為音樂廳服務,卡拉OK,百貨零售。
(2)消防檢查合格證。唱天下會所于2010年9月通過消防設計審核,于2010年11月29日向南昌市消防支隊申請竣工驗收。經現場檢查,南昌市公安消防支隊于2010年12月22日,核發公眾聚集場所投入使用、營業前消防安全檢查合格證(公消安檢許字[2010]第37號)。
(3)娛樂經營許可證。2011年4月22日,南昌市文化新聞出版局核發娛樂經營許可證(洪紅文娛002),類型為:歌舞娛樂場所,經營范圍:卡拉OK。2016年9月30日,南昌市紅谷灘新區文化產業發展局換發娛樂經營許可證(360196160007),類別為:內資歌舞娛樂場所,經營范圍:歌舞娛樂場所。
(4)衛生許可證。2011年3月3日,南昌市衛生局核發衛生許可證(洪衛公許字[2011]第3282號),有效期至2013年3月2日。2013年3月15日,南昌市衛生和計劃生育委員會核發衛生許可證(洪衛公許字[2013]第3028),有效期至2017年3月14日。
(5)污染排放許可證。2016年2月15日,南昌市紅谷灘新區城市管理與環境保護局核發南昌市污染物排放許可證(洪污排2016第01號),有效期至2019年2月14日。
(6)娛樂場所備案登記。唱天下會所分別于2011年8月、2016年12月遞交相關資料,在南昌市公安局紅谷灘分局備案。
2.南昌白金匯海航酒店有限公司。成立于2007年7月,統一社會信用代碼為913601006647670608,法人代表為朱燕。經營范圍為公共場所(賓館、理發店、就餐場所經營)、中型餐館、停車服務等。具體負責酒店經營范圍內區域、停車場及大樓消防控制室的管理,負責海航白金花園5號樓二次供水、供電、消防、通風等公共設施巡查。
3.江西省金蘭德投資有限公司。成立于2007年12月,統一社會信用代碼為91360100669764109W,法人代表為戴國輝。經營范圍為實業投資、土地開發、整理、復墾、旅游項目開發等。該公司在海航白金花園5號樓1、2、3層均購有房產,其中1、2層房產租賃給唱天下會所作為經營場所,3層房產作為公司自用辦公室。
4.江西三星氣龍消防安全有限公司。成立于1992年4月,統一社會信用代碼為91360100158267282W,法人代表為張剛。2015年1月取得“中華人民共和國消防技術服務機構資質證書”(贛公消技字〔2015〕016號),資質等級為臨時一級,服務范圍為各類建筑的建筑消防設施檢測、維修、保養等,有效期至2017年6月30日。該公司為唱天下會所提供消防維保服務。
5.南昌文英消防安裝工程有限公司。成立于2014年1月,統一社會信用代碼為913601220910605772,法人代表為熊良友。2016年10月與南昌白金匯海航酒店有限公司簽訂了為期1年的建筑消防設施維修保養合同。經查,該公司未取得“中華人民共和國消防技術服務機構資質證書”。
(三)唱天下會所改建裝修工程情況
1.改建裝修工程承包情況。2016年12月,唱天下會所決定加盟使用“唯尚(V-SONG)”品牌[①]并進行改建裝修。2017年1月5日,唱天下會所股東丁伙芝與江西聚合文化發展有限公司[②]股東杜波分別簽訂“品牌許可使用合同書”、“KTV前期籌劃合同書”、“KTV項目委托管理合同書”及“裝修設計合同”,約定唱天下會所必須按“唯尚(V-SONG)”品牌的裝修風格進行標準化裝修,裝修設計費用30萬元(唱天下會所已預付10萬元)。同年2月15日,唱天下會所會議確定由股東丁伙芝負責財務及改建裝修工程相關協調事項,股東丁輝輝、田歡歡、涂宇亮負責改建裝修工程行政審批相關事項。同時在丁光榮[③]的極力推薦和勸說下,唱天下會所確定將改建裝修工程中的拆除工程由劉毛毛、廖會榮[④]以15萬元價格承包,并簽訂“KTV拆除協議”,約定將唱天下會所拆除至原始框架結構。
劉毛毛、廖會榮在承接拆除工程后,將墻體、天花板拆除及垃圾清運工程以12.7萬元的價格分包給萬愛國[⑤],另將唱天下會所內電線、金屬裝飾件等廢品以2.2萬元的價格出售給李云中[⑥]。之后,萬愛國又將墻體、天花板拆除工程以8.7萬元的價格分包給張福生[⑦](工程承包情況見圖1.3)。
圖1.3 唱天下會所拆除工程承包、分包結構圖
2.拆除工程施工情況。2017年2月17日,唱天下會所自行停業,開始拆除音響、燈光、點歌系統等專用設備,并安排工作人員將會所內食雜超市使用的冰箱、冰柜、貨架、置物籃等物品堆放至2層北側兩個樓梯間前室內。2月19日,會所內音響等專用設備拆除完畢。
2月20日,拆除工程施工人員正式進場施工,張福生負責召集民工將唱天下會所的墻體、吊頂拆除,施工過程中,施工人員將拆除的墻體砌塊散亂地堆放在包廂和走道地面,并將包廂內搬出的沙發以及拆除的廢料直接從2層平臺拋堆至1層大堂[⑧];李云中與4名平日一起收購廢品的人員負責拆卸和回收金屬裝飾物、電線等廢品。
3.拆除工程施工期間消防設施情況。應施工方要求,唱天下會所在停業后,將生活用水、用電及消防噴淋水閥、火災自動報警系統控制器、滅火器分別關閉、拆除和移除。
2月18日,江西三星氣龍消防安全有限公司在唱天下會所要求下,指派韓平平[⑨]前往唱天下會所,關閉了2處(1層、2層南部)消防噴淋系統閥門[⑩],同時拆除了火災自動報警系統控制器;19日,唱天下會所雜工繆任金按照丁伙芝要求關閉了會所內生活用水、用電,同時將會所內所有滅火器收至室外移動板房內;24日,2層北部包廂內消防噴淋頭被施工人員不慎破壞并噴水,施工人員遂將控制2層北部消防噴淋系統的閥門關閉。
二、事故發生情況
(一)事故發生經過
2月25日7時12分起,張福生與其組織的19名施工人員及2名由李云中叫來的廢品收購人員陸續進入唱天下會所2層開始施工。
7時47分許,李云中駕駛面包車(高貴、彭永兵[11]同車)攜帶3個氧氣瓶、1個液化石油氣罐、1把氣割槍和1只手持式電動切割機到達唱天下會所。李云中等3人在附近吃過早飯后,于8時許進入唱天下會所,其中李云中安裝好氧焊切割設備及手持式電動切割機,開始切割和拆卸會所大堂北部弧形樓梯兩側的金屬扶手。至8時18分許,當李云中在會所大堂北部弧形樓梯中部切割南側金屬扶手時,其助手高貴發現位于切割點正下方堆積的廢棄沙發著火。
(二)初起火災撲救和人員逃生情況
1.初起火災撲救情況。發現火情后,高貴大聲呼救并將著火點周圍的沙發移開;李云中立即停止切割,四處尋找滅火器材;正在弧形樓梯上準備去2層查看施工進度的萬愛國聽到叫喊,立即返回1層,與高貴一起搬移沙發,大約移開四五張沙發后,發現火勢變大,萬愛國便離開火場;高貴在試圖尋找消火栓未果后,與李云中一同將氣割工具搬出火場,丟棄在唱天下會所大門外側地面,并將帶來的氧氣瓶、液化石油氣罐、手持式電動切割機搬運至李云中開來的面包車內。
8時21分許,南昌白金匯海航酒店保安部經理發現火情,立即叫酒店保安取來2只滅火器進行滅火,高貴隨后也從酒店取來1只滅火器進行滅火;李云中與酒店保安一起從A座公寓大堂內的消火栓及消防卷盤接出水管拉至唱天下會所進行滅火,但火勢已控制不住,均放棄撲救。8時22分許,路過的群眾發現火情后立即撥打119報警。
2.人員逃生自救情況。
(1)1層。火災發生時,唱天下會所1層大堂及通往2層的弧形樓梯上共有4人,均直接看到火情,在撲救無效的情況下從1層大堂大門逃生。
(2)2層。火災發生時,唱天下會所2層正在作業的施工人員共22人。聽到呼喊后,6人從1號樓梯間逃生,5人從4號樓梯間逃生,1人從弧形樓梯逃生,1人通過西北側外窗挑檐逃生,2人擊破東側外窗玻璃跳樓逃生,其余7人死亡(人員位置見圖2.1,死亡位置見圖2.2)。
圖2.1 2層施工人員位置分布
圖2.2 2層亡人位置
(3)3層。火災發生時,3層無人員活動。
(4)4層。事發當日,4層海韻廳會議室被江西一佳智匯管理咨詢有限公司[12]租用并組織培訓活動。火災發生時培訓未開始,會議室內共有8人。被電話告知1層著火后,其中7人隨即由會議室北側門離開,按圖2.3所示,以A→B→C→D→B→E的路線試圖逃生,但均未成功逃生并相繼昏迷倒地。后被消防員搜救送往醫院搶救,其中3人經搶救無效死亡,4人受傷。
圖2.3 4層人員逃生示意
圖2.4 4層人員昏迷倒地位置
4層會議室另1名正在調試會議設備的酒店服務員發現煙氣侵入會議室后,便躲在會議室打電話給同事等待救援,被消防員救出。
(5)其他樓層。火災發生后,南昌華翔物業管理有限公司[13]1名工作人員和1名保潔工按照物業管理主任電話要求,逐一向3、4層公辦區域業主和A、B座塔樓內業主打電話,告知業主躲在房內,等待消防人員救援。
(三)事故現場勘查情況
1.各樓層過火及煙熏情況。
1層(唱天下會所大堂)中心區域地面有大量燃燒殘留物,大堂南部區域未過火,地面散落的拆除廢料未參與燃燒,頂部有煙熏痕跡;裙樓2層(唱天下會所2層)煙熏痕跡濃重,大部分可燃物未參與燃燒;裙樓3層沒有燃燒痕跡,地面積聚煙塵;裙樓4層沒有燃燒痕跡,地面積聚的煙塵濃于3層;其余樓層均沒有燃燒痕跡,沒有明顯煙熏痕跡。
2.亡人樓層疏散通道情況。事故造成的人員傷亡主要集中在2層和4層。經現場勘查:
2層共有6個疏散通道(按圖2.5排序編號)。火災發生時,1號疏散通道樓梯間防火門[14]處于敞開狀態[15],且內外兩側均留有拆除廢料;2號、3號疏散通前室兩側的防火門均處于敞開狀態;4號疏散通道防火門處于關閉狀態[16],防火門內側堆有拆除廢料;5號、6號疏散通道樓梯間前室內分別堆積冰箱(柜)、貨架、置物籃等物品,人員無法通過,疏散功能喪失。
圖2.5 2層疏散通道示意
4層共有5個疏散通道(按圖2.6排序編號)。火災發生時,1號疏散通道樓梯間防火門處于關閉狀態,可正常開啟,上方固定亮子窗的防火玻璃缺失[17];2號樓梯間在4層未設開口[18];3號疏散通道樓梯間前室兩側防火門均處于關閉狀態,可正常開啟;4號疏散通道樓梯間設有2扇防火門,北側防火門處于敞開狀態[19],南側防火門處于關閉狀態,可正常開啟;5號、6號疏散通道樓梯間前室兩側防火門均處于關閉狀態,可正常開啟。
圖2.6 4層疏散通道示意
(四)消防設施動作情況
由于唱天下會所內自動消防設施已在火災發生前被關閉和拆除,火災發生后,該區域消防設施無動作和報警信號記錄。又由于3、4層未起火,唱天下會所產生的煙氣擴散至3、4層時,溫度下降,未能觸發3、4層自動噴水滅火系統動作。
8時26分,位于地下一層消防控制室的火災自動報警系統主機最先接收到3層B座辦公室點型感煙探測器火災報警,至8時56分,主機一共接收到報警信息273條。但由于主機處于“自動禁止”狀態,無法自動發出聯動信號開啟排煙系統。期間,消防控制室值班人員章玲玲[20]和南昌白金匯海航酒店保安部經理陳斌在消防控制室進行了遠程啟動排煙風機的操作,但由于排煙系統手動操作盤設置在“手動禁止”狀態,操作無效。章玲玲便打電話通知南昌文英消防安裝工程有限公司派員協助,南昌文英消防安裝工程有限公司工作人員到場后,先在消防控制室啟動排煙風機未成功,后到屋頂啟動了排煙風機,但由于3、4層的排煙閥未開啟,導致煙氣無法通過排煙機排出。
(五)人員傷亡和財產損失情況
1.人員傷亡情況。事故共造成10人遇難、13人受傷(其中1人重傷)。其中:2層7人遇難、2人受傷,4層3人遇難、4人受傷,F層1人受傷,A塔樓2303室、2402室分別有1人受傷,另有4名傷者在事發時所處位置不詳[21]。
2.財產損失情況。事故過火面積約1500平方米。依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》(GB6721-1986)、《火災損失統計方法》(GA185-2014)等標準和規定統計,核定事故造成直接經濟損失為2778萬元(截至2017年5月2日)。
三、事故應急救援處置情況
(一)消防隊接警出動、滅火救援及疏散搜救情況
8時22分,南昌市公安消防支隊指揮中心接到報警后,迅速調派8個中隊、20輛消防車、160余名消防官兵趕赴現場,省消防總隊、南昌市公安消防支隊全勤指揮部遂行出動。
8時28分,麗景路中隊到達現場。此時唱天下會所內火勢呈猛烈燃燒階段,裙樓屋面上有人員呼救。中隊立即派出2個攻堅組營救裙樓屋面被困人員,主戰消防車2支水槍從正面控火;隨后到達的特勤一中隊又派出2個攻堅組對A、B塔樓人員進行疏散,并在1層正面增設一支水槍滅火。
9時07分,消防增援力量和設備陸續到場,排煙車開始對火場內進行負壓抽風排煙。同時組建10個搜救組,疏散樓內人員并對裙樓各樓層進行搜救。由于火場1、2層中心部位煙霧極大、能見度極低、溫度極高,且通道被大量建筑垃圾阻擋,搜救人員無法進行深入搜救。
10時,4層8名被困人員被救出并送往醫院搶救(其中3人搶救無效死亡)。
11時30分,現場火勢基本控制。消防官兵共從A、B塔樓疏散260余人。
12時08分,明火基本撲滅。搜救人員在2層北側通道盡頭搜尋到7名遇難者遺體。15時許,搜救工作結束。
(二)政府應急處置情況
接事故報告后,南昌市委、市政府立即啟動應急響應,組織公安、消防、民政、安全監管、醫療衛生等部門成立現場指揮部,全力展開滅火、搜救、善后及維穩工作,及時發布、上報和更新事故信息。
江西省委、省政府接到火災事故報告后,省委書記鹿心社、省長劉奇立即作出批示。省直有關部門和單位主要負責同志趕赴事故現場,指導開展應急救援和善后處置工作。
(三)醫療救治和善后處理情況
南昌市急救中心120急救調度指揮中心接到急救報警后,立即派出8輛急救車赴事故現場參與救援。遇險人員被救出后,分別轉運至4家醫院。救援過程共派出救援車輛26輛(次),轉運23名遇險人員。
南昌市委、市政府及紅谷灘新區管委會認真穩妥做好醫療救治、事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認和賠償等工作。擇取醫療救治、善后安撫“一對一”的方式,對遇難者家屬、傷者分步驟進行心理疏導,全力開展善后工作,至3月1日,善后工作全部完畢。
四、事故直接原因
經現場勘驗取證、證人指證、調查詢問及公安機關、相關司法鑒定機構出具的鑒定、調查報告等,排除了放火、電氣、吸煙、周邊環境等因素引起火災的可能。
認定此次火災事故的直接原因為:唱天下會所改建裝修施工人員使用氣割槍在施工現場違法進行金屬切割作業,切割產生的高溫金屬熔渣濺落在工作平臺下方,引燃廢棄沙發造成火災。
造成火勢迅速蔓延和重大人員傷亡的主要原因是:施工現場堆放有大量廢棄沙發且動火切割作業未采取任何消防安全措施,火勢迅速蔓延并產生大量高熱有毒有害煙氣,在消防設施被停用、疏散通道被堵塞、消防設施管理維護不善等多種不利因素下,造成了重大人員傷亡。
五、有關責任單位和個人存在的主要問題
(一)事故相關單位和個人
1.唱天下量販式休閑會所。是事故主體責任單位,安全生產主體責任不落實。
(1)未經批準非法組織改建裝修施工。違反了《中華人民共和國消防法》第十一條、第十二條[22]及《建筑工程施工許可管理辦法》第二條[23]的規定,其改建裝修工程未進行消防設計并報公安機關消防機構審核,未制定安全施工措施并報建設主管部門核發建設工程施工許可,擅自組織改建裝修施工。
(2)違規肢解、發包改建裝修工程。違反了《建設工程質量管理條例》第七條[24]及《建筑工程施工許可管理辦法》第三條[25]的規定,將改建裝修工程中的拆除工程肢解并發包給不具任何質資的個人,規避監管。
(3)違法拆除、停用消防設施并堵塞疏散通道。違反了《中華人民共和國消防法》第二十八條[26]的規定,在實施改建裝修工程前,擅自拆除火災自動報警系統控制器,關閉自動噴水滅火系統閥門,撤走場所內滅火器。同時將大量雜物堆放在2層5號、6號疏散通道樓梯間前室內,堵塞了疏散通道。
(4)未認真履行場所內安全管理和消防安全管理責任。違反了《機關、團體、企業、事業單位消防安全管理規定》第十二條[27]的規定,工程發包給個人后,未明確雙方對施工現場的消防安全責任,未安排人員對施工組織、施工現場進行安全管理和監督。
2.工程施工承包方。是事故主要責任方,工程施工安全管理責任不落實。
(1)無資質承攬工程并違規層層分包。違反了《建設工程安全生產管理條例》第二十條[28]及《建設工程質量管理條例》第二十五條[29]的規定,工程承包人劉毛毛、廖會榮未取得任何建設工程承包資質,違規承攬工程,并將工程層層轉包、分包給同樣不具備任何資質的個人。
(2)施工人員違法動火作業。違反了《中華人民共和國消防法》第二十一條,施工人員在不具備特種作業資質的情況下擅自動火作業;施工現場動火作業未履行審批手續,未清理動火區域可燃物,未配備相應的滅火器材,未落實安全監護措施。
(3)施工現場組織混亂、安全管理缺失。違反了《建設工程安全生產管理條例》第二十一條、第三十一條[30]及《建設工程消防監督管理規定》第十條第三款[31]的規定,施工現場組織無序、野蠻作業,在施工現場大量堆積拆除垃圾、沙發等,影響過道通行;安全責任不落實、安全管理極其混亂、安全措施嚴重缺位。
3.南昌白金匯海航酒店有限公司。是起火建筑公共消防設施管理責任單位,作為消防安全重點單位,未依法依規實施嚴格的消防安全管理。
(1)未認真履行消防設施管理、巡查職責。違反了《機關、團體、企業、事業單位消防安全管理規定》第二十條、第二十一條、第二十五條[32]的規定,未與施工單位共同采取措施,保證使用范圍的消防安全;每日防火檢查不認真、不細致,未在火災發生前發現4層1號疏散通道樓梯間防火門上方固定亮子窗的防火玻璃缺失及4號疏散通道樓梯間北側防火門未關閉的問題。
(2)未按期進行消防設施檢測、測試。違反了《中華人民共和國消防法》第十六條第三項[33]的規定,未執行《建筑消防設施的維護管理》(GB25201-2010)7.1強制要求,每月組織對消防設施進行測試檢查,未能確保防排煙系統在火災發生時有效啟動。
(3)未按要求嚴格消防控制室管理。違反《中華人民共和國消防法》第二十一條[34]、《機關、團體、企業、事業單位消防安全管理規定》第三十八條第三款[35]的規定,未執行《消防控制室通用技術要求》(GB25506-2010)4.2.1強制要求,消防控制室操作人員僅有1人取得消防控制室操作職業資格證書,其他值班和操作人員均未持證上崗,未能掌握保證防排煙系統在火災發生時有效啟動的操作技能。
(4)聘請無資質消防技術服務機構負責酒店消防維保服務。違反了《社會消防技術服務管理規定》第三十七條的規定,聘請不具備資質的南昌文英消防安裝工程有限公司對酒店消防設施進行維修保養。
4.江西三星氣龍消防安全有限公司。未依法依規正確履行消防技術服務機構職責。
(1)指派無相應從業資格人員從事消防技術服務。違反了《社會消防技術服務管理規定》第三十七條第五款[36]的規定,指派無消防職業資格人員為唱天下會所提供消防技術服務。
(2)違法拆除、關閉消防設施。違反了《中華人民共和國消防法》第二十八條及《社會消防技術服務管理規定》第三條[37]的規定,在明知行為違法、后果嚴重的前提下,對唱天下會所要求拆除、停用消防設施的要求未予拒絕和制止;與唱天下會所簽訂無效的“免責說明”并幫助其拆除了火災自動報警系統主機,關閉了消防噴淋水閥。
5.南昌文英消防安裝工程公司。非法從事社會消防技術服務活動。違反了《中華人民共和國消防法》第三十四條[38]及《社會消防技術服務管理規定》第三十七條第一款[39]的規定,未取得相應資質,擅自從事消防技術服務活動,為南昌白金匯海航酒店有限公司提供消防技術服務并獲利,且在開展消防技術服務中,未能發現并提出防排煙系統在火災發生時不能有效啟動的問題。
6.江西省金蘭德投資有限公司。未依法依規履行產權方安全管理責任,對產權房屋安全管理缺失。違反了《安全生產法》第四十六條[40]、《機關、團體、企業、事業單位消防安全管理規定》第八條、第九條[41]及《江西省消防條例》第二十二條[42]的規定,未與唱天下會所簽訂安全生產管理協議,未明確消防安全責任,未明確消防設施管理責任。公司在得知并發現唱天下會所在進行改建裝修施工的情況下[43],未督促、提醒其依法辦理施工報批手續,也未報請有關部門進行查處。
(二)政府及有關部門
1.文化部門。按照職責分工,文化部門對娛樂文化場所消防安全負有行業管理職責。
(1)南昌市文化廣電新聞出版局。對娛樂場所設立審批把關不嚴,違規[44]批準唱天下會所設立申請。未認真貫徹執行《文化部關于〈娛樂場所管理條例〉貫徹執行中若干問題的意見》(文市發〔2006〕31號)及《江西省文化廳關于貫徹〈文化部關于“娛樂場所管理條例”貫徹執行中若干問題的意見〉的意見》(贛文市字〔2007〕2號)文件關于“新批準的娛樂場所不得設立在居民住宅樓內(含商住兩用樓)”的要求,對海航白金花園5號樓原規劃的公寓房實際已變為居民住宅的情況[45]掌握不透;在組織聽證過程中,未嚴格按程序通知相關利害關系人參加聽證會,未認真核查聽證參加聽證會的利害關系人真實身份,任由唱天下會所組織人員冒充利害關系人參加聽證會,聽證會組織程序不合法、不合規。
(2)紅谷灘新區文化事業發展局。落實行業安全監管責任不到位,沒有認真貫徹落實“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求,在全省全面開展安全生產大排查、大整治期間,對紅谷灘新區娛樂場所排查整治不徹底,未及時發現唱天下會所違法違規改建裝修的行為。
2.公安機關消防機構。按照職責分工,公安機關消防機構對娛樂場所消防安全負有監督管理職責。
(1)南昌市紅谷灘新區公安消防大隊。對轄區內消防安全重點單位遵守消防法律、法規情況監督檢查不力,對南昌市白金匯海航酒店有限公司2015年10月以來委托無資質消防技術服務機構實施消防設施維保、消防控制室2015年1月以來未按規定安排2名以上持證值班人員上崗、2013年以來未按規定進行建筑消防設施年度檢測并報公安機關消防機構備案等違法行為未依法進行查處,對南昌市白金匯海航酒店事發時消防排煙風機未能有效啟動造成事故擴大負有重要監管責任。對唱天下會所停業組織施工、違法拆除并關閉消防設施的行為失察;在全省全面開展安全生產大排查、大整治期間,未嚴格按照南昌市紅谷灘新區《關于開展安全生產大檢查、大整治的緊急通知》(洪新安字〔2016〕2號)要求,牽頭組織開展重點行業領域消防安全整治不細致、不徹底;對轄區內重大火災事故防范不力。
(2)南昌市公安消防支隊。對紅谷灘新區公安消防大隊指導監督不力,對該大隊實施對轄區內消防安全重點單位日常監督檢查不到位、消防安全整治不徹底的情況失察。
3.南昌市城鄉建設委員會。按照職責分工,對建設工程安全負有監督管理職責。未正確履行職責,未認真組織本部門、本系統開展有針對性的執法監督檢查。未及時發現唱天下會所未取得施工許可擅自組織改建裝修施工的違法違規建設行為,未及時發現劉毛毛等人無資質擅自承攬工程的違法行為;在全省全面開展安全生產大排查、大整治期間,對建筑施工領域安全整治不徹底。
4.紅谷灘新區沙井街道辦事處。按照職責分工,對轄區內消防安全和建設工程安全負有屬地管理職責。落實安全生產及消防安全屬地管理職責不到位,在全省全面開展安全生產大排查、大整治期間,組織開展轄區內安全整治不徹底;對所屬沙井城管中隊督促不力,對唱天下會所違法違規組織改建裝修施工行為失察。
沙井城管中隊落實監管責任不到位,在檢查中發現了唱天下會所改建裝修施工違法處置建筑垃圾的線索,但未予以認真查處和跟進監督。
5.紅谷灘新區管委會。按照職責分工,轄區內消防安全和建設工程安全工作負有領導職責。對轄區內打非治違工作組織不力,在全省全面開展安全生產大排查、大整治期間,組織開展安全整治不徹底,基層網絡化安全管理存在漏洞,未及時發現和查處唱天下會所違法違規改建裝修的行為。
六、對事故責任人員和責任單位的處理意見
(一)司法機關已采取強制措施人員
1.事故直接責任人。
(1)李云中,群眾,廢品收購人員。因涉嫌重大責任事故罪,2017年2月26日被東湖區人民檢察院批準逮捕。
2.南昌市紅谷灘新區唱天下量販式休閑會所。
(2)丁輝輝,群眾,南昌市紅谷灘新區唱天下量販式休閑會所經營者。因涉嫌重大責任事故罪,2017年2月26日被東湖區人民檢察院批準逮捕。
(3)丁伙芝,中共黨員,南昌市紅谷灘新區唱天下量販式休閑會所股東。因涉嫌重大責任事故罪,2017年2月26日被東湖區人民檢察院批準逮捕。
(4)田歡歡,群眾,南昌市紅谷灘新區唱天下量販式休閑會所股東。因涉嫌重大責任事故罪,2017年2月26日被東湖區人民檢察院批準逮捕。
(5)劉仁生,中共黨員,南昌市紅谷灘新區唱天下量販式休閑會所股東。因涉嫌重大責任事故罪,2017年3月31日被南昌市公安局紅谷灘分局取保候審。
(6)張寧,群眾,南昌市紅谷灘新區唱天下量販式休閑會所股東。因涉嫌重大責任事故罪,2017年3月31日被南昌市公安局紅谷灘分局取保候審。
(7)呂愛珍,群眾,南昌市紅谷灘新區唱天下量販式休閑會所股東。因涉嫌重大責任事故罪,2017年3月31日被南昌市公安局紅谷灘分局取保候審。
(8)涂宇亮,群眾,南昌市紅谷灘新區唱天下量販式休閑會所股東。因涉嫌重大責任事故罪,2017年3月31日被南昌市公安局紅谷灘分局取保候審。
(9)杜波,群眾,江西聚合文化發展有限公司股東、南昌市紅谷灘新區唱天下量販式休閑會所股東。因涉嫌重大責任事故罪,2017年3月27日被南昌市公安局紅谷灘分局取保候審。
(10)肖勇,群眾,南昌市紅谷灘新區唱天下量販式休閑會所股東。因涉嫌重大責任事故罪,2017年3月27日被南昌市公安局紅谷灘分局取保候審。
(11)繆任金,群眾,南昌市紅谷灘新區唱天下量販式休閑會所員工。因涉嫌重大責任事故罪,2017年3月16日被南昌市公安局紅谷灘分局取保候審。
3.工程施工隊伍。
(12)劉毛毛,群眾,唱天下量販式休閑會所改建裝修拆除工程承包人。因涉嫌重大責任事故罪,2017年2月26日被東湖區人民檢察院批準逮捕。
(13)廖會榮,群眾,唱天下量販式休閑會所改建裝修拆除工程承包人之一。因涉嫌重大責任事故罪,2017年2月26日被東湖區人民檢察院批準逮捕。
(14)萬愛國,群眾,唱天下量販式休閑會所改建裝修拆除工程承包人之一。因涉嫌重大責任事故罪,2017年2月26日被東湖區人民檢察院批準逮捕。
(15)張福生,群眾,唱天下量販式休閑會所改建裝修拆除工程承包人之一。因涉嫌重大責任事故罪,2017年3月31日被南昌市公安局紅谷灘分局取保候審。
(16)高貴,群眾,與李云中共同收購廢品。因涉嫌重大責任事故罪,2017年3月31日被南昌市公安局紅谷灘分局取保候審。
(17)謝件保,群眾,與李云中共同收購廢品。因涉嫌重大責任事故罪,2017年3月31日被南昌市公安局紅谷灘分局取保候審。
(18)吳淑明,群眾,與李云中共同收購廢品。因涉嫌重大責任事故罪,2017年3月31日被南昌市公安局紅谷灘分局取保候審。
(19)彭永兵,群眾,與李云中共同收購廢品。因涉嫌重大責任事故罪,2017年3月31日被南昌市公安局紅谷灘分局取保候審。
(20)丁光榮,中共黨員,幫助劉毛毛承接拆除工程。因涉嫌重大責任事故罪,2017年3月17日被南昌市公安局紅谷灘分局取保候審。
4.江西三星氣龍消防安全有限公司。
(21)孫亮,群眾,江西三星氣龍消防安全有限公司三組組長。因涉嫌重大責任事故罪,2017年3月31日被南昌市公安局紅谷灘分局取保候審。
(22)韓平平,群眾,江西三星氣龍消防安全有限公司技術員。因涉嫌重大責任事故罪,2017年3月20日被南昌市公安局紅谷灘分局取保候審。
5.相關職能部門工作人員。
(23)薛炳成,中共黨員,南昌市紅谷灘新區沙井街辦城管執法中隊隊員。因涉嫌玩忽職守罪,2017年7月5日被南昌市東湖區人民檢察院取保候審。
以上涉嫌犯罪人員待司法機關作出處理后,屬中共黨員或行政監察對象的,由紀檢監察機關或負有管轄權的單位及時給予相應的黨紀政紀處分。
(二)給予黨紀政紀處分人員
1.文化部門。
(1)鄔國平,中共黨員,南昌市文化廣電新聞出版局行政審批服務處處長。在擔任南昌市文化新聞出版局文化市場處處長期間,未按規定履行職責,對唱天下會所申報行政許可項目審批期間,違規收受財物,對選址不符合開辦條件的唱天下會所行政許可項目予以審批。對違規批準唱天下會所設立負直接責任,建議給予行政撤職處分。
(2)唐文正,中共黨員,南昌市文化廣電新聞出版局文物保護與博物館處副處長。2011年4月,在南昌市文化廣電新聞出版局政策法規處工作期間,曾負責主持唱天下會所設立聽證會,未正確履行職責,對聽證會弄虛作假的情況失察。對違規批準唱天下會所設立負直接責任,建議給予行政記過處分。
(3)賀思敏,中共黨員,南昌市文聯副主席。在擔任南昌市文化新聞出版局分管行政審批工作的副局長期間,把關不嚴,在唱天下會所不符合開辦條件的情況下,同意出具初審符合開辦條件的意見。對違規批準唱天下會所設立負領導責任,建議給予行政警告處分。
(4)趙軍,南昌市文聯黨組書記、主席。在擔任南昌市文化新聞出版局分管行政審批工作的副局長期間,把關不嚴,對選址不符合開辦條件的唱天下會所申報行政許可項目予以審批。對違規批準唱天下會所設立負領導責任,建議給予行政警告處分。
2.公安機關消防機構。
(5)陶斐,中共黨員,南昌市紅谷灘新區公安消防大隊防火參謀。未認真履行消防監督檢查職責,未及時發現并依法查處唱天下會所和南昌白金匯海航酒店存在的消防安全隱患和違法行為;在參與轄區內消防安全隱患排查整治工作中,排查整治不徹底;對分管片區重大火災事故防范不力。對南昌市白金匯海航酒店事發時消防排煙風機未能有效啟動造成事故擴大負有重要監管責任,對事故的發生負直接監管責任,建議給予行政記大過處分。
(6)蔡燕,中共黨員,南昌市紅谷灘新區公安消防大隊防火參謀。未認真履行消防監督檢查職責,未及時發現并依法查處唱天下會所和南昌白金匯海航酒店存在的消防安全隱患和違法行為;在參與轄區內消防安全隱患排查整治工作中,排查整治不徹底;對分管片區重大火災事故防范不力。對南昌市白金匯海航酒店事發時消防排煙風機未能有效啟動造成事故擴大負有重要監管責任,對事故的發生負直接監管責任,建議給予行政記大過處分。
(7)涂永輝,南昌市紅谷灘新區公安消防大隊大隊長、黨委副書記。未認真履行工作職責,組織消防安全隱患排查整治不到位,對大隊防火參謀陶斐、蔡燕未及時發現并依法查處唱天下會所和南昌白金匯海航酒店存在的消防安全隱患和違法行為的情況失察;對轄區內重大火災事故防范不力。對南昌市白金匯海航酒店事發時消防排煙風機未能有效啟動造成事故擴大負有重要監管領導責任,對事故發生負一定監管領導責任,建議給予行政警告處分。
3.城鄉建設部門。
(8)熊禛聯,南昌市建設稽查執法辦公室黨支部委員、主任。未正確履行職責,未及時檢查發現唱天下會所未取得施工許可證非法施工、將改建裝修工程肢解發包給無資質施工隊伍的行為。對事故發生負直接監管責任,建議給予記過處分。
(9)池建林,中共黨員,南昌市城鄉建設委員會副主任。未認真履行職責,對南昌市建設稽查執法辦公室開展日常稽查執法工作監督指導不力。對事故發生負監管領導責任,建議給予行政警告處分。
4.唱天下會所經營區域產權方。
(10)戴國輝,南昌市土地開發經營中心黨支部委員、副總經理,江西省金蘭德投資有限公司法人代表、董事長。公司產權房屋租賃他人從事娛樂場所經營活動,未按規定落實和履行安全管理責任,未按規定與唱天下會所明確消防安全責任,未明確消防設施管理責任;在得知唱天下會所將進行整體重新裝修并且已開始施工的情況,未要求相關人員及時采取措施,也未報有關部門進行查處。對公司產權區域發生重大事故負管理責任,建議給予記大過處分。
(11)陶小青,群眾,江西省金蘭德投資有限公司副總經理。未正確履行對公司產權房屋的安全管理職責,在發現唱天下會所在進行改建裝修施工的情況下,未予以制止或督促、提醒其依法辦理施工報批手續,也未報請有關部門進行查處。對公司產權區域發生重大事故負管理責任,建議給予記過處分。
(12)鄒慧騰,南昌市土地開發經營中心總經理、黨支部書記。在兼任原南昌市金蘭德工程有限公司法人代表、董事長期間,將公司產權房屋租賃他人從事娛樂場所經營活動,未按規定落實和履行安全管理責任,未按規定與唱天下會所明確消防安全責任,未明確消防設施管理責任;未督促江西省金蘭德投資有限公司對公司產權房屋履行安全管理職責。對公司產權區域發生重大事故負管理領導責任,建議給予警告處分。
5.南昌市紅谷灘新區相關單位。
(13)周圍,中共黨員,南昌市紅谷灘新區沙井街辦城管執法中隊中隊長。未正確履行職責,對唱天下會所違法處置垃圾行為未及時認真查實,對唱天下會所未經許可進行改建裝修施工的違法行為失察。對事故的發生負直接監管責任,建議給予行政撤職處分。
(14)熊經緯,南昌市紅谷灘新區沙井街辦黨工委副書記、主任。未嚴格落實安全生產屬地管理職責,在大排查、大整治期間,未能及時發現唱天下會所存在的安全隱患;對所屬城管沙井中隊履行職責督促不力;對轄區內重大事故防范領導不力。對事故發生負有領導責任,建議給予行政警告處分。
(15)陳挺,南昌市紅谷灘新區沙井街辦黨工委書記。未嚴格按照“黨政同責,一崗雙責”的要求認真履責。對事故發生負有一定領導責任,建議由紀檢監察機關對其進行誡勉談話。
(16)鄧越峰,中共黨員,南昌市紅谷灘新區文化事業發展局局長。未嚴格按照“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求落實行業安全監管責任。對事故發生負有一定責任,建議由紀檢監察機關對其進行誡勉談話。
(三)給予行政處罰的單位和人員
1.唱天下量販式休閑會所。安全生產主體責任不落實,非法組織改建裝修施工,違規肢解、發包改建裝修工程,違法拆除、停用消防設施,對事故發生負主要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條[48]的規定,建議由安全生產監管部門對該會所予以行政處罰。建議對該公司及其員工繆任金違法關閉、移除消防設施的違法行為,由公安機關消防機構依照相關規定予以行政處罰。
2.南昌白金匯海航酒店有限公司。未依法依規實施嚴格的消防安全管理,對事故造成的重大傷亡負重要責任。建議由公安機關消防機構分別對公司、法人代表朱燕、消防負責人許洲華依法予以行政處罰。
3.江西三星氣龍消防安全有限公司。未正確履行消防技術服務機構職責,對事故造成的重大傷亡負重要責任。建議由公安機關消防機構分別對公司、法人代表張剛、技術服務部技術負責人段國文、維保三組組長孫亮、技術員韓平平依法予以行政處罰。
4.南昌文英消防安裝工程公司。非法從事消防技術服務活動,對事故造成的重大傷亡負重要責任。建議由公安機關消防機構對公司依法予以行政處罰。
5.江西省金蘭德投資有限公司。對公司產權房屋安全管理不力,對事故發生負一定管理責任。建議由公安機關消防機構對公司依法予以行政處罰。
(四)其他處理
建議責成紅谷灘新區管委會、南昌市文化廣電新聞出版局及南昌市城鄉建設委員會分別向南昌市人民政府作出書面檢查;責成南昌市公安消防支隊向省公安消防總隊作出書面檢查,認真總結和吸取事故教訓,進一步加強和改進工作。
七、事故整改防范措施
(一)堅守安全紅線,全面加強安全生產責任體系建設
全省各級黨委政府要牢固樹立科學發展、安全發展理念,堅決守住安全紅線,把安全生產工作擺在更加突出的位置,進一步加強領導、落實責任、明確要求,要健全并落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”安全生產責任制,堅持“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的工作要求,建立健全與全省經濟發展相適應的安全生產責任體系。積極推動安全生產的文化、法治、制度、機制等方面建設,切實加強城市運行安全風險防范,切實加強源頭治理,把好規劃、建設、運營等關口,從源頭上杜絕和防范安全風險,大力解決制約安全發展的突出問題,努力提高全省安全生產工作的整體水平,切實維護人民群眾生命財產安全。
(二)完善監管機制,全面圍堵安全生產非法違法行為
南昌市人民政府及其有關部門要深刻吸取事故教訓,針對事故暴露出室內拆除工程監管責任不明確等突出問題,舉一反三,結合實際,認真梳理建設工程領域各部位、各環節安全監管存在的盲點和漏洞,進一步厘清建設管理、城市管理、公安機關消防機構等相關職能部門職責,進一步完善部門間協同執法制度,建立職責清晰、權責對等、協同有力的監管執法機制,堅決杜絕監管盲區和死角;要進一步加大對非法違法生產經營建設行為尤其是隱蔽性工程施工項目的打擊力度,建立打非治違督辦制度,對發現的非法違法行為,加強跟蹤督辦;要落實基層政府和相關部門尤其是鄉(鎮、街道)、村(居)委會一級打非治違工作責任,對打非治違責任不落實、工作不力的,依法依規嚴肅追究責任。
(三)深入排查整治,全面落實特殊作業安全監控措施
南昌市人民政府及其有關部門要深入分析本地區、本行業、本單位動火等特殊作業安全管理存在的問題和薄弱環節,全面深入開展以落實《安全生產法》、《消防法》、《建設工程安全生產管理條例》和《化學品生產單位特殊作業安全規范》等相關法規制度為主要內容的專項檢查和專項治理。檢查和治理對象不僅限于企業,還應包括各類機關、團體和事業單位及各類建設工程和城市運行管理的各個環節,切實做到“全覆蓋”。督促各類從事動火等特種作業人員依法取得相應從業資格持證上崗,督促各單位、各團體、各企業進一步提高對動火等特殊作業過程風險的認識,完善和落實動火等特殊作業管理制度,嚴格作業程序確認和許可審批,加強作業現場監管,堅決杜絕因特殊作業管理缺失引發的事故。
(四)嚴格監督管理,全面落實單位消防安全主體責任
全省各級人民政府應當按照屬地管理的原則,結合本地經濟社會發展實際,加強對消防安全管理工作的組織領導;各機關、團體、企業、事業等單位要加強本單位消防安全管理,依法落實消防安全主體責任;各行業主管部門和公安機關消防機構要強化底線意識、責任意識、陣地意識,在各自職責范圍內依法嚴格履行消防安全重點單位的行業準入、消防條件審查等職責,加強對消防重點單位經營活動和消防設施管理的日常監督檢查,嚴厲打擊和查處未批先建、邊審邊建、無證經營等違法違規行為;文化部門要強化對娛樂場所的設立審查,依法嚴格履行審批程序,堅決杜絕人情審批、隨意審批和擅自放寬審批條件的行為,切實對審批結果負責;公安機關消防機構和派出所要結合轄區實際,加強對社會單位尤其是消防重點單位的消防安全監督檢查,并根據單位消防安全情況確定檢查頻次,要及時掌握轄區內社會單位消防安全管理及生產經營活動動態,對具有傾向性苗頭的單位實施重點監管,全方位督促社會單位依法落實消防安全主體責任。同時,公安機關消防機構要加強對社會消防技術服務機構的監管,督促其遵循客觀獨立、合法公正、誠實信用的原則,依法誠信經營,切實保證消防技術服務質量。
(五)強化消防宣傳,全面提升社會公眾防范自救能力
全省各級人民政府、各有關部門要深刻汲事故教訓,進一步加強消防安全宣傳教育力度。充分利用廣播電視、互聯網、新聞媒體等輿論工具加大消防宣傳力度,提高全民消防意識和事故防范應對能力。要有針對性地對外來務工人員加強宣傳培訓,提高其消防安全意識和撲救初期火災、逃生自救能力。要督促社會單位建立健全消防宣傳培訓制度,健全管理機構,明確消防安全責任,定期開展消防安全宣傳和技能培訓,對新入職人員全面深入開展崗前消防安全教育,強化對單位消防管理人員和操作人員的技能培訓,使之在關鍵時刻切實發揮專業技術作用。要暢通群眾舉報投訴渠道,廣泛發動群眾舉報火災隱患,形成全面清剿火患的良好氛圍