2018年7月18日零時8分，天門市岳口潭湖污水處理有限公司在高效沉淀池檢修清淤過程中，發生一起中毒事故，導致4人死亡,1人受傷。

事故發生后，湖北省委、省政府、省安監局和市委、市政府領導高度重視，分別作出重要批示。市委副書記、市長莊光明、市委常委董青平以及市政府辦、安監局、公安局、消防大隊、岳口鎮等單位負責領導第一時間趕赴現場，參與和指揮應急救援處置工作。市委書記吳錦在外招商引資，連夜趕回天門召開市委常委會，研究部署事故善后處理和事故調查處理工作。省安監局領導于19日趕赴天門指導應急救援和事故調查工作。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《湖北省生產安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第354號）等規定，經市人民政府批準，于7月18日成立由市政府辦副主任王碧波為組長，市安監局、市公安局、市住建委、市總工會、岳口鎮人民政府為成員的天門市岳口潭湖污水處理有限公司“7.18”較大中毒事故事故調查組（以下簡稱事故調查組）。同時，邀請市紀委監委機關派員參加，并聘請湖北新聯測科技有限公司進行了檢測鑒定。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、檢測檢驗和專家論證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和財產損失情況，認定了事故性質，查清了相關單位和人員責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理意見。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范的措施建議。現將有關情況報告如下：

（一）事故發生單位情況。

天門市岳口潭湖污水處理有限公司（以下簡稱潭湖公司）成立于2014年10月11日，由天門市城市投資有限公司出資興建，總投資5500萬元，設計日處理污水能力12500噸，工商營業執照注冊號為429006000118061，法定代表人為陳曉明，注冊地為天門市岳口工業園，注冊資本1000萬元整，經營范圍為污水處理、排水設施建設、管理及維護，污水處理費征收及使用等（涉及許可的憑許可證經營）。2016年3月試運行。2017年12月通過階段性環保驗收。為了保證污水處理的長期穩定安全運行，潭湖公司于2018年1月8日與武漢亞維環保科技有限公司簽訂了《天門市城市污水處理廠技術服務合同》。潭湖公司下設辦公室、中控室、化驗室、機修室，由謝艷輝、歐陽杰兩人共同負責管理。潭湖公司財務由天門市黃金污水處理公司管理，1000元以上費用需經城投公司總經理和分管副總經理審批簽字后報銷。

（二）事故相關單位情況。

1、天門市黃金污水處理有限公司（以下簡稱黃污公司）成立于成立于2007年11月21日，由天門市城市投資有限公司出資興建，總投資17800萬元，設計日處理污水150000噸，工商營業執照統一社會信用代碼為91429006673658755E，法定代表人為陳曉明，住所為天門市小板鎮黃金村，注冊資本1000萬元整，經營范圍為污水處理、排水設施建設、管理及維護，污水處理費征收及使用等（涉及許可的憑許可證經營）。2011年7月通水試運行。2012年3月13日通過環保驗收。公司下設辦公室（財務室）、化驗室、中控室、生產科、脫泥車間等科室。

2012年8月市委組織部任命張為良為該公司經理（副科級）。2016年潭湖公司開始運行后，黃污公司對潭湖公司進行代管，派公司副經理吳剛具體負責管理，并抽調部分技術人員、熟練工人組建了潭湖公司生產運營團隊。2016年7月吳剛調任城投公司投資管理部經理，經黃污公司推薦、城投公司批準歐陽杰、謝艷輝共同負責具體管理。

潭湖公司試運行至今，由黃污公司代管。

2、天門市城市投資建設有限公司（以下簡稱城投公司）成立于2000年8月14日，2004年4月組建成立城市資產經營管理辦公室，與城投公司實行兩塊牌子、一套班子，為市政府直屬事業單位。2015年初實行企業化改革，市城市資產經營管理辦公室劃入市國資辦，城投公司改制為國有獨資有限公司，系市國資辦直屬企業。工商營業執照統一社會信用代碼為914290067220489625，法定代表人為陳曉明，住所為天門市竟陵陸羽大道中3號，注冊資本267800萬元。經營范圍為對外投資及資本運營，城市基礎設施建設投資經營，城市供水及污水處理設施的建設、管理、維護（涉及許可的憑許可證經營）等，營業期限為長期。

城投公司董事長為陳曉明，總經理為楊峰。公司設有黃污公司、潭湖公司子公司。黃污公司和潭湖公司由副總經理劉榮華具體分管。

3、武漢亞維環保科技有限公司（以下簡稱亞維公司）為潭湖公司技術服務單位。公司設立于2007年9月17日，工商營業執照統一社會信用代碼為9142010066676121XF，住所為武漢市東湖新技術開發區武大科技園武大園一路11號豪邁研發中心1棟912室，法定代表人為鄧先濤，注冊資本700萬元。經營范圍為水處理設備研發、生產、銷售，環境工程設計及技術咨詢，生物菌種技術研發及技術轉讓等。環保工程專業承包叁級。

（三）相關合同簽訂情況。

為了保障污水處理廠長期穩定的安全運行，2016年12月開始，張為良受城投公司領導委托代表潭湖公司與亞維公司簽訂了《天門市城市生活污水處理技術服務合同》，合同每年簽訂一次，每年技術服務費為20萬元，本年度合同期限為2017年12月1日至2018年11月30日。按照合同約定：亞維公司應保障污水處理廠工藝運行正常，設備維護維修及時，無生產事故發生。亞維公司分別安排技術人員謝軍華（2016年12月-2017年4月）、劉文學（2017年5月-2018年5月）、劉浩（2018年6月起）駐廠進行技術指導。

（四）事故現場情況。

事故現場為高效沉淀池操作間，底面積104平方米，四面為墻體，深6.7米。設樓梯（32級臺階）便于操作人員上下，樓梯中間設兩個轉彎平臺銜接。屬于受限空間。靠高效沉淀池一側墻壁有不同高度的4個取樣口，最底部有一個放空口。取樣口、放空口用閥門控制，沿閥門出口設有放空池（圍堰）。

（五）氣象條件。

2018年7月17日至18日，天門市岳口工業園氣象條件為最高氣溫35.9℃的高溫晴熱天氣，相對濕度56％-92％，極大風速6.8m/s,方向為西南。

（六）作業環境有害氣體檢測情況。

潭湖公司高效沉淀池操作間內的放空池，位于操作平臺以下6.7米深處，屬于受限空間。2018年7月21日，經湖北新聯測科技有限公司事故現場取樣檢測，事故作業區危險有害性氣體為硫化氫、臭氧、氨、一氧化碳，其中硫化氫平均濃度為10.33mg/m3，超過了接觸限值（MAC）。此數據是在救援時消防水霧噴淋、強制送風以及三天自然衰減情況下檢測所得。

（一）事故發生經過

2018年7月3日4:00時潭湖公司出水在線儀表顯示CODcr200.40mg/L,數據異常、大幅超標。7月4日亞維公司經理鄧先濤趕到現場巡檢，發現出水監測探頭有污泥附著，清洗以后，出水數據于當天14:00時CODcr恢復正常。同時在巡檢過程中發現高效沉淀池出水異常、底部污泥沉積過多，嚴重影響運行質量，需要盡快清淤。

7月5日，亞維公司鄧先濤經與潭湖公司謝艷輝、歐陽杰商議提出了三套方案：第一，停產清淤；第二，在不停產的情況下請專業公司進行機械清淤；第三，混凝池停止加藥，減少沉淀物產生，加大高效沉淀池排泥量。當日下午鄧先濤將高效沉淀池污泥沉積情況以及清淤方案報告了城投公司副總經理劉榮華，并告知機械清淤費用大約1萬元/日，時間15天左右。

7月6日9：00，亞維公司鄧先濤按照劉榮華的建議，就清淤方案與正在黃污公司擴規現場指導工作的省環科院龔總進行了電話咨詢。

7月15日潭湖公司生產負責人歐陽杰邀請設備制造、安裝單位江蘇江華水處理設備有限公司銷售技術人員（正在黃污公司設備安裝現場）岳志超到現場查看、分析、提建議。岳志超向謝艷輝、歐陽杰分析了高效沉淀池產生污泥淤積的原因是運行過程中污泥抽排不夠、日積月累造成的，如果不及時清淤，生產會癱瘓。

其間，城投公司劉榮華向公司總經理、董事長匯報過用吸泥車進行機械清淤費用大概15萬元，董事長表態只要能夠解決問題花20萬元都行。

7月17日11：00左右，城投公司副總經理劉榮華帶領工程部部長吳剛、黃污公司經理張為良以及江蘇江華水處理設備有限公司銷售技術人員岳志超等4人前往潭湖公司就生產運行以及高效沉淀池清淤工作進行現場辦公。提出在保障生產運行正常的情況下全力以赴解決高效沉淀池污泥問題，并要求潭湖公司負責人謝艷輝（歐陽杰因妻子臨產請假）和亞維公司駐廠技術人員劉浩共同負責具體組織實施，中控室負責人舒樂配合。

7月17日下午，潭湖公司負責人謝艷輝組織安排舒樂、熊正滔、張明華、龔立國等人同亞維公司駐廠技術員劉浩按設計工藝開啟高效沉淀池污泥泵，將高效沉淀池沉泥輸送至脫泥機房壓濾，運行過程中污泥泵發熱且抽排效果不明顯。現場人員發現底部放空閥打開后有淤泥排出，于是謝艷輝、劉浩、舒樂三人臨時商議決定采取從高效沉淀池底部放空管排泥措施，將淤泥放流至放空池以后再用臨時泵抽排至壓濾車間。

19:00左右，潛水泵開始抽排，由于放空閥放出的污泥比較粘稠，泵的抽排效果不好，謝艷輝便電話聯系城區新界泵業連夜送一臺新泵。22:00新泵送到現場換好后繼續抽排，同時從取樣口放水稀釋，并用一根PVC塑料管子攪拌，結果抽排效果依然不理想。

23:00左右，謝艷輝打電話請江蘇江華水處理設備有限公司銷售技術人員岳志超（住天門城區影迪酒店）趕到現場指導。23:40左右岳志超到達現場后發現污泥太干抽排效果不好，需進一步加水稀釋、攪拌。18日凌晨謝艷輝、張明華兩個人操作，一人打開取樣口閥門放水、另一個人用管子攪拌。18日零時8分張明華、謝艷輝一前一后從樓梯上到操作平臺，當張明華快到達樓梯第一個平臺時突然癱軟，其身后的謝艷輝立即把他托住，大喊“怎么了、怎么了”，“快下來幫忙”結果兩人一起滾到樓梯底部。上面的舒樂、劉浩、熊正滔三人沖下樓梯底部救人，沒等攙扶起來，舒樂、劉浩也隨之倒下，熊正滔見勢不妙立即從樓梯往上跑，結果也倒在了樓梯平臺上。待在平臺上的岳志超一邊跑到辦公樓大喊“出事了”，一邊撥打110報警電話（時間為18日零時11分），零時19分撥打120，00:38撥打119。中控室操作人員龔立國、代奕跑到現場兩人準備將倒在樓梯平臺上的熊正滔背上來，因太重背不起，也不敢下到底部救人。為了減輕暈倒人員的痛苦，岳志超要龔立國找礦泉水撒到他們的臉上。龔立國找不到礦泉水，就跑到廚房提了半桶水，快速提到底部在每一個人的臉上撒了一點水后立刻返回平臺，又騎上摩托車到路口等救護車。零時40分左右警車、救護車先后到達現場，零時49分消防官兵趕到現場開展救援，至01:50左右中毒人員先后全部救出，并緊急送往天門市第一人民醫院救治。

（二）事故救援和善后處置情況

事故發生后，市委市政府主要負責人迅速趕往事故現場進行處置，并報告省委省政府、省安監局。市政府辦、市公安、消防、衛生、安監、岳口工業園等單位人員迅速到達事故現場，設置現場警戒，全力搶救中毒人員。城投公司董事長陳曉明、總經理楊峰第一時間趕赴現場組織救援并配合醫務人員對中毒人員做胸外心臟按壓和人工呼吸。

天門市人民政府迅速啟動應急預案，成立“7.18”事故處置工作組，由市委書記擔任組長，市長擔任副組長。下設綜合組、醫療組、善后組、事故調查組等4個工作專班，對事故進行善后處置。目前，4名死者家屬均得到撫慰和補償，1名傷者得到全力救治，天門市社會秩序穩定。

（三）事故死亡和經濟損失情況

1、事故造成的人員死亡情況

（1）謝艷輝，男，系天門市多祥鎮謝家灣4組人。身份證號碼：429006198602087651，為潭湖公司負責人。

（2）舒樂，男，系天門市竟陵辦事處中街149號人，身份證號碼：42900619901165110，為潭湖公司中控室主任、技術員。

（3）劉浩，男，系武漢市硚口區漢正街728-4號3樓13號人，身份證號碼：420116199702285211，為亞維公司駐潭湖公司技術人員。

（4）熊正滔，男，系天門市岳口鎮金灣居委會八組人，身份證號碼：429006198902075476，為潭湖公司員工。

2、事故造成的直接經濟損失

事故造成直接經濟損失約430萬元。

事故發生后，事故調查組委托相關機構和專家到事故現場進行技術鑒定。專家通過分析采集殘留物和氣體進行數據分析，得出原因如下：

（一）直接原因

潭湖公司清淤作業過程中，在放空池排泥、稀釋、攪拌時有硫化氫等有毒有害氣體逸出，并聚集在作業區域，作業人員因吸入硫化氫等有毒有害氣體中毒身亡。

參與現場救援人員在不明現場有害有毒因素、未佩戴防護器具采取安全措施的情況下實施救援，導致硫化氫中毒造成事故傷亡擴大。

（二）間接原因

1、潭湖公司

（1）未認真研究制定清淤方案。在高效沉淀池底部積淤達到2米情況下，該公司采取的清淤方案不能解決根本問題。臨時排污方案無安全措施。

（2臨時排污方案無安全措施，現場作業負責人、技術人員擅作主張，臨時采用從放空管排出污泥的方案，未考慮有毒氣體對作業人員的危害，未進行檢測、通風、防護，盲目施救，導致事故傷亡擴大。

（3）未教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全規章制度和安全操作規程；從業人員不具備有限空間作業安全生產知識、應急處理能力，在有限空間清淤作業（屬于危險作業）過程中未按照《工貿企業有限空間作業安全管理與監督暫行規定》（總局59號令）的要求安排專人進行現場安全管理；未落實安全措施，在未佩戴防護用具的情況下，盲目檢修，在事故發生時，盲目施救，導致事故傷亡擴大。 

2、亞維公司

作為技術服務單位未認真履行技術服務職責，忽視有毒有害因素的危險性，派駐技術人員安全知識缺乏、現場處置能力嚴重不足。

3、黃污公司

作為潭湖公司的代管單位，未履行代管安全生產職責，對潭湖公司檢查指導督促不力。

4、城投公司

對潭湖公司領導班子配備不到位，督促安全生產責任制落實不到位，對潭湖公司安全生產工作監督檢查不力，督促安全生產教育培訓不到位。

5、市公用事業管理局

負責污水處理行業監管，隱患排查督查存在盲區，沒有督促指導企業落實有限空間作業管理制度。

6、市住建委

作為市公用事業管理局的上級主管部門，督促市公用事業管理局履行行業監管職責不力。

7、岳口工業園

履行屬地管理責任落實不夠，在安全生產檢查督導過程中沒有指出企業有限空間作業管理存在的問題。

（三）事故性質

經調查認定，天門市岳口潭湖污水處理有限公司“7.18”較大中毒事故是一起生產安全責任事故。

（一）免于追究刑事責任人員

1、謝艷輝，男，潭湖公司負責人。安全職責落實不到位，安全教育培訓不力，未落實特殊作業安全管理制度，安全風險未辨識，盲目指揮，對事故發生負有直接責任。因在事故中死亡，免予追究刑事責任。

2、劉浩，男，亞維公司駐潭湖公司技術人員，未認真履行技術服務職責，忽視有毒有害因素的危險性，對臨時排淤方案未提出安全技術措施，冒險作業。對事故負直接責任，因在事故中死亡，免予追究刑事責任。

3、舒樂，男，潭湖公司中控室主任、技術員，未認真履行技術管理職責，對臨時排淤方案技術把關不嚴，冒險作業。對事故負直接責任，因在事故中死亡，免予追究刑事責任。

（二）實施黨紀、政務處分的相關人員

1、歐陽杰，男，潭湖公司分管生產負責人，安全生產教育培訓不夠，未制定受限空間作業規程，未能及時發現清淤作業過程中的生產安全事故隱患，對事故的發生負有直接管理責任，鑒于清淤作業過程中因妻子臨產請假不在工作崗位，建議市城投公司依據有關規定給予其撤職處理。

2、張為良，男，中共黨員，黃污公司經理，代管潭湖公司。履行崗位職責不到位，未建立健全企業安全生產規章制度，安全教育培訓不力，未督促制定受限空間作業專項應急救援預案，未督促開展硫化氫中毒事故應急演練，未能及時發現高效沉淀池清淤作業過程中的生產安全事故隱患。對事故發生負有主要領導責任，對事故發生負有主要領導責任，建議市紀委監委給予其留黨察看一年和行政撤職處分。

3、劉榮華，女，中共黨員，城投公司副總經理，分管黃污公司、潭湖公司。安全職責落實不到位，未認真組織制定清淤檢修方案，對潭湖公司高效沉淀池清淤檢修工作指導督促不力，監督檢查不嚴，未能及時排查檢修過程中的事故隱患；履行職責不到位，未建立健全安全生產規章制度，安全教育培訓不力，未督促制定受限空間作業專項應急救援預案，未組織開展硫化氫中毒事故應急演練，對事故發生負有主要領導責任。建議市紀委監委給予其黨內嚴重警告處分。同時建議組織部門給予其免職處理。

4、楊峰，男，中共黨員，城投公司總經理，協助董事長負責公司日常工作。督促潭湖公司落實安全生產主體責任不到位，對潭湖公司安全生產工作督促檢查不力，對事故發生負有一定的領導責任。建議市紀委監委對其誡勉談話。

5、陳曉明，男，中共黨員，城投公司董事長、主持公司全面工作，兼任潭湖公司法人代表。對潭湖公司安全生產主體責任落實重視不夠，督促企業組織制定安全生產教育和培訓計劃不到位，未督促企業制定受限空間作業專項應急救援預案，對事故發生負有領導責任。建議市紀委監委給予其黨內警告處分。

6、黃宇超，男，市住建委所屬天門市公用事業管理局副局長，分管城市污水處理行業監管工作，履行污水行業監管不力，安全檢查力度不夠，鑒于職能正在移交過程中，人員沒有到位。建議市紀委監委給予其行政警告處分。

7、郭良衛，男，市住建委總工程師，分管城市污水處理工作。貫徹落實國家安全生產法律法規不力，對天門市公用事業管理局未認真履行職責的問題負有領導責任，建議市紀委監委對其誡勉談話。

8、吳鐵柱，男，市住建委黨組書記、主任(副處級)，對天門市公用事業管理局未認真履行職責的問題負有一定領導責任。責令其向市政府寫出書面檢討。

9、高超，男，岳口工業園管理辦公室副主任，分管安全生產工作，屬地管理責任落實不夠，安全隱患排查不到位。建議市紀委監委給予其行政警告處分。

10、歐陽宏衛，男，岳口鎮委副書記、鎮長、岳口工業園管理辦公室主任(副處級)，對履行屬地監管職責不到位的問題負有一定領導責任。建議市紀委監委對其誡勉談話。

1、潭湖公司系事故發生單位，安全法律法規不落實，安全管理制度不完善，安全管理缺失，職工安全教育不到位，對事故的發生負有主要責任。建議由天門市安監局依據《中華人民共和國安全生產法》對公司和法定代表人實施行政處罰。

2、亞維公司系事故發生單位，未認真履行技術服務職責，忽視有毒有害因素的危險性，派駐技術人員安全知識缺乏、現場處置能力不足，對事故的發生負有主要責任。建議由天門市安監局依據《中華人民共和國安全生產法》實施行政處罰。

1、責成城投公司向市住建委作出書面檢查。

2、責成岳口工業園向市人民政府作出書面檢查。

3、責成市住建委向市人民政府作出書面檢查。

（一）全面開展高溫季節安全生產大檢查。各地、各部門要深刻吸取“7·18”中毒事故教訓，嚴防類似事故的再次發生。針對當前盛夏酷暑的特點，在全市范圍內進行全面安全生產大檢查，消除隱患。

（二）持續深化專項整治，嚴厲打擊各類非法違法行為。各地、各部門要持續深化受限空間等特殊作業專項治理工作，把隱患排查治理落到實處，將“打非治違”貫穿全年工作始終，堅決取締各類非法生產經營單位，嚴厲打擊各類違法生產、違規作業行為。嚴格落實特殊作業以及檢維修制度，強化員工的安全教育培訓。

（三）各地、各部門領導干部要牢固樹立科學發展、安全發展理念，始終把人民群眾生命安全放在第一位。深入學習貫徹中央和省委省政府關于安全生產的統一決策部署，健全完善安全生產責任體系。黨政一把手必須親力親為、親自動手抓好安全生產這件大事，堅持安全生產高標準、嚴要求，要嚴把安全生產關，加大安全生產指標考核權重，實行重大安全風險“一票否決”。

（四）城投公司要切實履行企業安全生產主體責任，督促黃污公司和潭湖公司落實安全生產責任制，組織制定好安全生產教育和培訓計劃，制定受限空間作業專項應急救援預案并落實好　應急演練，督促搞好安全生產隱患排查和隱患整改。

（五）岳口工業園要對所轄區域內涉及受限空間等特殊作業的企業進行拉網式的排查，及時發現整改事故隱患。要強化安全基礎管理，創新監管方式，建立健全安全生產長效機制。

（六）市住建委要認真吸取事故教訓，履行污水行業監管職責，要深入開展應急知識宣傳，提高群眾應急意識和能力，積極組織企業進行應急救援演練，完善各項應急預案體系，明確工作措施，加強應急管理隊伍建設，切實做到安全施救，科學施救。

（七）圍繞“安全第一，預防為主，綜合治理”的安全生產方針，強化安全管理，加大宣傳力度，在全市范圍內提高廣大干部、群眾的安全生產意識，大力營造“關注安全，關愛生命”的宣傳氛圍，進一步增強各級干部對安全生產的責任感，推動安全文化建設，高度重視人的生命價值，采取多種切實有效的宣傳形式，普及安全知識，提高人民群眾的安全意識和自我保護能力，為推進全市的安全生產新局面打好扎實的基礎。

天門市人民政府岳口潭湖污水處理有限公司

“7.18”較大中毒事故調查組