2018年3月1日21時(shí)25分左右，在閩侯縣經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)二期南嶺路5號(hào)福建省先行電力設(shè)備有限公司租賃的廠房?jī)?nèi)，發(fā)生一起參與配電柜檢測(cè)作業(yè)的員工不慎觸電，經(jīng)搶救無(wú)效現(xiàn)場(chǎng)死亡的事故。

  一、事故有關(guān)情況

    （一）死者基本情況：張培文，男，漢族，公民身份號(hào)碼：3501***********1619，住址：福建省連江縣曉澳鎮(zhèn)*******。

    （二）廠房承租單位：福建省先行電力設(shè)備有限公司（統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9135*********425Q）。成立時(shí)間1996年11月26日；類型：有限責(zé)任公司; 法定代表人：李行枝；經(jīng)營(yíng)范圍：輸配電及控制設(shè)備......；住所：福州市金山區(qū)金榕北路22號(hào)。

    （三）廠房出租單位：福建乾達(dá)重型機(jī)械有限公司（統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9135**********642N）。成立時(shí)間2007年08月17日；類型：有限責(zé)任公司; 法定代表人：林學(xué)華；經(jīng)營(yíng)范圍：冶金機(jī)械設(shè)備......；住所：福州市閩侯縣鐵嶺工業(yè)集中區(qū)。    

    （四）現(xiàn)場(chǎng)勘查情況:

    專家勘檢。試驗(yàn)車(chē)屬于自制產(chǎn)品，車(chē)上配備通電報(bào)警器，包括燈光和聲響，但燈光已失效，聲響正常。試驗(yàn)車(chē)外殼上設(shè)有設(shè)備維護(hù)卡，上面標(biāo)注設(shè)備使用守則等相關(guān)內(nèi)容。試驗(yàn)車(chē)內(nèi)進(jìn)線端安裝三相四線的漏電斷路器，經(jīng)試驗(yàn)漏電斷路器正常。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)與救援  

      2016年6月15日，福建省先行電力設(shè)備有限公司（注冊(cè)在福州市金山區(qū)金榕北路22號(hào)），向福建乾達(dá)重型機(jī)械設(shè)備有限公司租賃位于閩侯經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)二期南嶺路5號(hào)的一座鋼結(jié)構(gòu)廠房，作為公司生產(chǎn)的場(chǎng)所，租用期為叁年，從2016年8月起生產(chǎn)使用至今，未取得工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照。

      2018年3月1日20時(shí)左右，在福建省先行電力設(shè)備有限公司廠房?jī)?nèi)，兩名未取得電工特種作業(yè)操作證（取得電工進(jìn)網(wǎng)作業(yè)許可證）的檢驗(yàn)員徐惠群、陳賽鋒按調(diào)度員林觀堯的安排，對(duì)當(dāng)天白班裝配好的四臺(tái)急于出貨的立式低壓配電柜進(jìn)行出廠前的檢測(cè)，參與作業(yè)的還有原裝配人員葉知嵩、張培文（死者），檢驗(yàn)員徐惠群把檢驗(yàn)車(chē)（配電柜檢測(cè)專用設(shè)備）電源進(jìn)線接在車(chē)間一個(gè)開(kāi)關(guān)箱上、將出線搭在待檢的1#配電柜中的相應(yīng)部位后，就打開(kāi)檢驗(yàn)車(chē)的電源開(kāi)關(guān)，便與陳賽鋒一起對(duì)四臺(tái)帶電（1#柜通過(guò)內(nèi)部銅排與2#柜連接，2#與3#、3#與4#連接，1#柜通電其它會(huì)同時(shí)帶電）的配電柜進(jìn)行檢測(cè)。檢測(cè)工作至晚上21時(shí)左右完成，徐惠群、陳賽鋒在匯總時(shí)，卻發(fā)現(xiàn)1#配電柜的儀表顯示的是英文需修正，徐惠群便到辦公室取說(shuō)明書(shū)，回現(xiàn)場(chǎng)后斷開(kāi)了配電柜的電，與葉知嵩、張培文拆了1#柜連接2#柜的銅排，便送電（報(bào)警器燈光不會(huì)閃爍）進(jìn)行修正，并告訴現(xiàn)場(chǎng)人員1#柜已帶電勿進(jìn)入作業(yè)，接著葉知嵩、張培文對(duì)檢測(cè)完畢無(wú)帶電的2、3、4#柜內(nèi)連接的銅排繼續(xù)拆除及螺栓的擰緊，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)仍未設(shè)置圍欄、警示標(biāo)志，且無(wú)專人監(jiān)管。21時(shí)25分左右，徐惠群還在修正時(shí)，張培文一個(gè)人從1#柜敞開(kāi)的后門(mén)突然進(jìn)入內(nèi)部遭到了電擊（車(chē)間監(jiān)控記錄顯示），大約過(guò)了3分鐘，葉知嵩在3、4#柜完成工作來(lái)到1#柜后門(mén)時(shí)，卻看見(jiàn)張培文趴在柜內(nèi)，拍其肩膀無(wú)反應(yīng)，就馬上大聲喊叫，在1#柜正面修正的徐惠群聽(tīng)到叫聲馬上斷電立即來(lái)到后門(mén)，發(fā)現(xiàn)躺在地上的張培文沒(méi)了知覺(jué)。事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員對(duì)張培文進(jìn)行搶救并向“120”求救，后經(jīng)“120”醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)已死亡，張培文被確認(rèn)死亡后相關(guān)人員便向“110”報(bào)了警。

現(xiàn)死者（張培文）善后工作已處理完畢。

 三、事故原因分析與性質(zhì)認(rèn)定

    （一）事故直接原因

    1、死者張培文安全意識(shí)淡薄，已得到裝配工葉知嵩的告知，1#柜設(shè)備已通電，不得進(jìn)入施工，但卻仍擅自進(jìn)入該柜冒險(xiǎn)拆除螺栓作業(yè)，這是事故發(fā)生的直接原因之一。

    2、檢驗(yàn)員徐惠群對(duì)1#柜設(shè)備通電修正調(diào)整作業(yè)前，雖已口頭告知現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員，該柜設(shè)備已帶電，不得進(jìn)入施工，但未對(duì)該柜進(jìn)行隔離和設(shè)置警示標(biāo)志，導(dǎo)致事故發(fā)生，這也是事故發(fā)生的直接原因之一。

（二）事故間接原因

1、作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未派專人監(jiān)管，督促設(shè)置隔離、警示標(biāo)志；

2、員工安全教育培訓(xùn)不到位，檢驗(yàn)員無(wú)電工特種作業(yè)操作證；

3、隱患排查不到位，未及時(shí)消除報(bào)警器失效隱患；

4、未設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu)，明確各崗位管理職責(zé)；制定的操作規(guī)程不健全。

   （三）事故性質(zhì)

    經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

 四、事故責(zé)任分析與處理意見(jiàn)

    1、徐惠群，檢驗(yàn)員。安全意識(shí)淡薄，在修正調(diào)整作業(yè)前，雖已口頭告知現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員，設(shè)備已帶電，不得進(jìn)入施工，但未對(duì)帶電的配電柜進(jìn)行隔離和設(shè)置警示標(biāo)志；未及時(shí)更換檢驗(yàn)車(chē)報(bào)警器失效的警示燈，導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)警示效果降低。其對(duì)本事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，涉嫌犯罪，建議由公安機(jī)關(guān)作進(jìn)一步調(diào)查處理。

    2、張培文（死者）、裝配工。在參與配電柜檢測(cè)時(shí)，安全意識(shí)淡薄，已得到葉知嵩告知設(shè)備已通電，不得進(jìn)入施工的情況后，但卻仍擅自冒險(xiǎn)進(jìn)入柜內(nèi)作業(yè)被電擊，導(dǎo)致了事故發(fā)生。其對(duì)本事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于已在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。

    3、李燈文，質(zhì)檢部主任。對(duì)安排加班檢測(cè)配電柜的工作管理不到位，未安排專人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管，督促設(shè)置隔離、警示標(biāo)志的安全防護(hù)措施；未及時(shí)督促檢驗(yàn)員更換檢驗(yàn)車(chē)報(bào)警器失效的警示燈，導(dǎo)致降低了警示效果；對(duì)檢驗(yàn)員的安全培訓(xùn)教育不到位，導(dǎo)致缺乏安全生產(chǎn)知識(shí)。其對(duì)本事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議福建省先行電力設(shè)備有限公司按規(guī)定予以處理。

    4、柯法斌，生產(chǎn)部主任。在公司生產(chǎn)地遷至閩侯經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)二期后，協(xié)助安全員工作。在開(kāi)展日常安全工作中，未對(duì)配電柜檢測(cè)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置安全防護(hù)措施的狀況進(jìn)行檢查，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除檢驗(yàn)車(chē)報(bào)警器失效的隱患；安全培訓(xùn)教育不到位，導(dǎo)致員工缺乏安全生產(chǎn)知識(shí)。其對(duì)本事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議福建省先行電力設(shè)備有限公司按規(guī)定予以處理。

    5、涂義聰，安全員（兼職）。未盡到安全生產(chǎn)法規(guī)定的職責(zé)，未組織修訂公司的安全生產(chǎn)規(guī)章制度及安全操作規(guī)程、明確安全生產(chǎn)各崗位管理人員的職責(zé)；安全教育培訓(xùn)不到位，導(dǎo)致員工缺乏安全生產(chǎn)知識(shí)；未能及時(shí)督促改進(jìn)安全生產(chǎn)條件，消除事故隱患。其對(duì)本事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議福建省先行電力設(shè)備有限公司按規(guī)定予以處理。

    6、陳捷，總經(jīng)理（主要負(fù)責(zé)人）。在任職總經(jīng)理職務(wù)期間，未盡到《安全生產(chǎn)法》規(guī)定的職責(zé)，未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；未組織制定、完善本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。其對(duì)本事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由縣安監(jiān)局按規(guī)定予以行政處罰。

    7、福建省先行電力設(shè)備有限公司，系事故發(fā)生單位。在開(kāi)展生產(chǎn)過(guò)程中，違反《安全生產(chǎn)法》等相關(guān)規(guī)定，在配電柜檢測(cè)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未設(shè)置隔離、警示標(biāo)志、派專人監(jiān)管；員工安全教育培訓(xùn)不到位，導(dǎo)致員工不具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)；使用無(wú)電工特種作業(yè)操作證的檢驗(yàn)人員；隱患排查不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除報(bào)警器失效的隱患，未建立隱患排查治理臺(tái)賬；未設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu)，明確安全生產(chǎn)各崗位管理職責(zé)；制定的檢驗(yàn)工安全操作規(guī)程不健全。其對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由縣安監(jiān)局按規(guī)定予以行政處罰。

    調(diào)查中發(fā)現(xiàn)該公司存在異地承租廠房作為生產(chǎn)場(chǎng)所，屬于變更未登記行為。建議由縣市場(chǎng)監(jiān)管局按規(guī)定予以處理。

五、防范措施建議

    為吸取本起事故的教訓(xùn)，調(diào)查組特提出如下建議：

    （一）福建省先行電力設(shè)備有限公司

    應(yīng)樹(shù)立企業(yè)安全監(jiān)管主體責(zé)任。要吸取本事故的教訓(xùn)，在開(kāi)展生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中應(yīng)遵守《安全生產(chǎn)法》的規(guī)定，要建立、健全完善安全生產(chǎn)相關(guān)制度并落實(shí)到位；應(yīng)對(duì)員工進(jìn)行安全培訓(xùn)教育，保證員工具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)和操作技能，做到經(jīng)考核合格后上崗，使用的特種作業(yè)人員應(yīng)持證上崗；加強(qiáng)配電柜檢測(cè)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，并派專人管理，設(shè)置圍欄、警示標(biāo)志等安全防護(hù)措施；加強(qiáng)車(chē)間的用電管理和隱患排查，及時(shí)消除電氣設(shè)備、設(shè)施存在的事故隱患；異地開(kāi)展生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的，應(yīng)向?qū)俚叵嚓P(guān)部門(mén)申請(qǐng)登記等相關(guān)手續(xù)。

    （二）福建乾達(dá)重型機(jī)械有限公司 

    要吸取本事故的教訓(xùn)，應(yīng)遵守《安全生產(chǎn)法》和有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定,將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目、場(chǎng)所發(fā)包或出租給其他單位的，應(yīng)當(dāng)與承包、承租單位簽訂專門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，并要對(duì)承包、承租單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問(wèn)題的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)督促整改，確保安全；應(yīng)加強(qiáng)對(duì)出租廠房中隨租的配電線路和行車(chē)等特種設(shè)施、設(shè)備的安全管理，完善安全生產(chǎn)條件，督促承包方使用設(shè)備的操作人員應(yīng)持證上崗。

    （三）閩侯經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)

    應(yīng)通過(guò)本事故的教訓(xùn)，舉一反三，依據(jù)閩侯縣安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”的相關(guān)規(guī)定，加大對(duì)開(kāi)發(fā)區(qū)內(nèi)各類生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的監(jiān)督管理；應(yīng)責(zé)令開(kāi)發(fā)區(qū)內(nèi)廠房出租的業(yè)主與承包、承租單位明確雙方的安全管理職責(zé)，督促承包、承租企業(yè)要建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度、落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，及時(shí)辦理相關(guān)證照，完善安全生產(chǎn)條件，確保生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)安全和良好的租賃秩序。          

    （四）縣經(jīng)信局

    應(yīng)強(qiáng)化政府部門(mén)的行業(yè)監(jiān)管。本起事故暴露出作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，使用的特種工未持證上崗，隱患排查不到位的問(wèn)題；作為政府行業(yè)主管部門(mén)，應(yīng)通過(guò)本事故舉一反三，依據(jù)閩侯縣安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”的相關(guān)規(guī)定，加大對(duì)內(nèi)資企業(yè)安全檢查的力度，及時(shí)消除事故隱患，確保生產(chǎn)安全。

    （五）甘蔗街道辦事處

    應(yīng)強(qiáng)化屬地監(jiān)管責(zé)任。依據(jù)閩侯縣安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”規(guī)定的“屬地”原則，要吸取本起事故的教訓(xùn)，舉一反三，加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全監(jiān)管，特別要加強(qiáng)對(duì)無(wú)證無(wú)照小微企業(yè)的安全監(jiān)管，對(duì)發(fā)現(xiàn)無(wú)證無(wú)照的企業(yè)，應(yīng)及時(shí)向市場(chǎng)監(jiān)管及相關(guān)部門(mén)報(bào)告；要督促企業(yè)加強(qiáng)員工的安全教育培訓(xùn)，加大隱患排查力度，及時(shí)消除各類安全生產(chǎn)事故隱患，確保安全生產(chǎn)。