哈爾濱北龍湯泉休閑酒店“8·25”重大火災事故調查報告
哈爾濱北龍湯泉休閑酒店“8·25”重大火災事故調查報告
事故回顧
2018年8月25日4時12分許，哈爾濱市松北區哈爾濱北龍湯泉休閑酒店有限公司（以下簡稱北龍湯泉酒店）發生重大火災事故，過火面積約400平方米，造成20人死亡，23人受傷，直接經濟損失2504.8萬元。
1．起火原因
經過現場勘驗、調查詢問、現場指認、視頻分析及現場實驗等工作,認定起火原因是二期溫泉區二層平臺靠近西墻北側頂棚懸掛的風機盤管機組電氣線路短路，形成高溫電弧，引燃周圍塑料綠植裝飾材料并蔓延成災。
2．火災蔓延擴大原因
（1）火災發生前一日，北龍湯泉酒店三層客房領班張磊使用滅火器箱擋住E區三層常閉式防火門，使其始終處于敞開狀態。起火后，塑料綠植裝飾材料燃燒產生的大量含有二氯乙烷、丙烯酸甲酯、苯系物等有毒有害物質的濃煙，迅速通過敞開的防火門進入E區三層客房走廊，短時間內充滿整個走廊并滲入房間，封死逃生路線，導致樓內大量人員被有毒有害氣體侵襲，很快中毒眩暈并喪失逃生能力和機會。
（2）酒店室內外消火栓系統控制閥處于關閉狀態，消火栓系統管網無壓力水，自動滅火系統處于癱瘓狀態。
（3）起火后，北龍湯泉酒店員工陳淑春便第一時間發現火情，隨后工程部經理鞏永利、保安員宋大勇、保安隊長張立彬、消控員呂永勝等均確認火情，但酒店工作人員僅層層上報領導，均未在第一時間撥打報警電話。廚師周中寶報警時，已是酒店發現火情9分鐘后，延誤了最佳滅火救援時間。
1．北龍湯泉酒店消防安全管理混亂，消防安全主體責任不落實。北龍湯泉酒店法律意識缺失、安全意識淡漠，自酒店開始建設直至投入使用，始終存在違法違規行為，消防安全管理極為混亂，最終導致事故發生。
（1）消防安全責任和制度不落實。北龍湯泉酒店未明確消防安全管理人、消防安全責任人及管理人員法律意識淡薄，在違法投入使用后，未履行消防安全職責，消防安全管理制度不健全。北龍湯泉酒店規定的巡查內容不符合防火巡查要求，且每天后半夜只有保安在凌晨3時巡查一次，不符合國家關于公眾聚集場所在營業期間應當至少每兩小時進行一次防火巡查要求。消控室值班工作不符合《建筑自動消防設施及消防控制室規范化管理標準》規定，不能滿足每班至少設置2名值班員的要求。該酒店只有2名消控室值班員，每班僅設1人，連續值守24小時，且承擔巡查任務，巡查時消防控制室處于無人值守狀態。火災發生時，值班員呂永勝在消控室睡覺。
（2）未制定應急預案和開展應急演練，未對員工進行消防安全教育培訓。北龍湯泉酒店未制定滅火和應急疏散預案，未開展應急演練。未開展員工消防安全教育培訓，員工不具備引導顧客逃生疏散和撲救初期火災能力。火災發生后，現場人員沒有第一時間報警，沒能及時疏散顧客。雖然設立了微型消防站，但現場人員不懂得消防器材使用方法，未能成功撲救初期火災。
（3）消防設施管理不到位，消防管網無壓力水、自動滅火系統癱瘓。北龍湯泉酒店消防水池儲水量不足，補水控制閥被關閉，消防水池被挪作他用。消防增壓泵組電氣控制柜處于“停止”模式。增壓罐一個被挪作他用，一個無壓力。室內外消火栓系統控制閥處于關閉狀態，消火栓系統管網無壓力水。自動滅火系統壓力開關輸出線未接入噴淋泵組電氣控制柜和火災自動報警系統。連接延時器、壓力開關、水力警鈴的管路控制閥被關閉。過火區域大多數灑水噴頭感溫元件動作，但無水噴出。
（4）未及時整改火災隱患、未定期對消防設施進行檢測、維護、保養。北龍湯泉酒店消防控制柜、電氣線路、消防管網等存在諸多隱患，大量使用易燃可燃材料進行裝飾裝修，雖然消防監管部門多次下達行政整改指令，但該單位拒不整改，且未對消防設施定期進行檢測維修。
（5）酒店違法建筑結構不符合消防安全要求。北龍湯泉酒店建筑違建部分屬于違法工程，沒有通過相關部門批準、驗收。其建筑結構不符合人員密集場所的安全需要，內部格局復雜，疏散通道混亂，各功能區間未設置有效防火分隔，存在重大消防隱患。
2．燕達賓館違法組織改擴建和裝修施工。燕達賓館租賃房屋后，未經批準違法組織改擴建和裝修施工，未將消防設計報公安機關消防機構審核。在原始建筑基礎上，用彩鋼板進行加高接層，并將各單體建筑采用鋼結構進行連接，違建面積11136.56平方米。同時，將改擴建和裝修工程分解，發包給不具備施工資質的個人。燕達賓館違規建設過程中大量使用易燃可燃材料進行裝飾裝修，電路敷設和電氣設備選型不符合規范要求，電氣線路沒有穿管保護，起火過程中電氣線路發生多次短路，設置的短路保護裝置未有效動作。
3.吉林建銀實業有限責任公司對產權房屋安全管理職責落實不到位。吉林建銀實業有限責任公司受建銀置業有限責任公司委托管理其位于哈爾濱市太陽島風景區房產。未依法依規履行產權方安全管理責任，對產權房屋安全管理缺失。在發現燕達賓館對房屋進行改擴建未能提供改造方案和審批手續后，既未制止也未向有關部門進行報告。
4.太陽島風景區資產經營有限公司對產權房屋安全管理職責落實不到位。未依法依規履行產權方安全管理責任，對產權房屋安全管理缺失。未與燕達賓館簽訂專門的安全生產管理協議明確安全管理職責。發現燕達賓館違法建設行為，既未制止也未向有關部門進行報告，且違反規定為燕達賓館違法建設提供便利。
5.屬地政府及相關部門監管責任不落實。
（1）松北區行政執法局。違法建設初期，松北區行政執法局發現燕達賓館違法建設行為，雖多次進行制止，但未取得實質成效，未依法履行強制拆除程序。雖經太陽島風景區管理局多次督辦，仍未采取有效措施，直至項目落成并投入使用，造成嚴重后果。
（2）哈爾濱市城市管理局。對松北區行政執法局查處燕達賓館違法建設工作指導、監督不力。
（3）太陽島風景區管理局。對太陽島風景區管委會相關成員單位組織協調不到位，對太陽島風景名勝區進行統一管理不到位。發現燕達賓館持續進行違法建設，多次向松北區行政執法局進行督辦無果，未向太陽島風景區管委會報告，直至項目落成并投入使用，造成嚴重后果。
（4）松北區安監局。對城市安全風險管控工作落實不到位，對安全生產網格化管理工作落實不到位。
（5）哈爾濱市公安局松北分局。在辦理北龍湯泉酒店《特種行業許可證》時，審查把關不嚴，在北龍湯泉酒店申報面積與實際經營面積和房產證面積不相符的情況下違規發放《特種行業許可證》；未告知北龍湯泉酒店在投入使用、營業前應按照《消防法》規定及時到消防部門申請辦理消防安全檢查合格證。
（6）哈爾濱市公安局松北分局太陽島派出所。在辦理北龍湯泉酒店《特種行業許可證》時，未對北龍湯泉酒店提供的申請材料進行認真審核，在北龍湯泉酒店申報面積與實際經營面積和房產證面積不相符的情況下違規發放《特種行業許可證》。
（7）哈爾濱市消防支隊松北區大隊。對北龍湯泉酒店消防監督執法不到位，發現北龍湯泉酒店未經消防安全檢查，擅自投入使用、營業等問題，責令停產停業、罰款、臨時查封后，未再進行過消防安全檢查，對執法中發現的重大火災隱患以罰代管，未嚴格執行臨時查封、停止使用等強制措施，處罰卷宗弄虛作假。
（8）哈爾濱市消防支隊。監督、檢查、指導哈爾濱市消防支隊松北區大隊工作不到位。在審核松北消防大隊對北龍湯泉酒店的處罰案件時，未發現該酒店曾多次被處罰及處罰卷宗弄虛作假問題，對北龍湯泉酒店行政處罰卷宗審核把關不嚴。
（9）松北區人民政府。對轄區消防安全隱患排查和違建工程排查工作督促指導不到位，對轄區消防隱患和違法建設失管失察。對松北區行政執法局查處燕達賓館的違法建設工作疏于監督管理，監管部門執法執紀不嚴。
（10）哈爾濱市人民政府。落實安全生產“一崗雙責”不到位，對太陽島風景區安全工作領導不力，對太陽島風景區管理局缺乏有效監管，對太陽島風景區存在的安全隱患和違法建設行為失管失察。
經調查認定，哈爾濱北龍湯泉酒店“8·25”重大火災事故是一起責任事故。
事故防范和整改措施建議
針對事故暴露出的企業消防安全主體責任嚴重不落實、行業部門監管不到位等突出問題，提出如下事故防范和整改措施：
（一）進一步強化安全發展理念，健全安全生產和消防安全管理責任體系。哈爾濱市要深入貫徹落實習近平總書記關于安全生產和消防安全的重要論述，自覺提高政治站位，要堅守“發展決不能以犧牲安全為代價”這條紅線，以對事業負責、對人民負責的態度，堅決落實黨中央、國務院關于安全生產和消防安全的決策部署。要嚴格按照國務院《消防安全責任制實施辦法》要求，落實“管行業必須管安全，管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的總要求，進一步明晰各行業部門和地方政府，特別是各類功能區、風景區的消防安全管理職責，形成“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的局面，進一步加強對消防安全工作的領導，堅決遏制重特大火災事故，特別是群死群傷火災事故的發生。哈爾濱市政府要召開一次常務會議，深入剖析火災事故教訓，專題研究消防安全，切實把本地消防安全狀況分析清，把存在問題短板研究透，明確各級各部門的領導責任和監管責任，制定從嚴從緊的火災防范措施；要召開一次警示大會，以“8·25”火災事故作為最現實的教材，組織縣（市、區）兩級政府、行業主管部門主要領導和賓館酒店、旅游度假村等場所的經營者全部到場，以案說法、以案明責，切實把火災事故的反面典型和正面警示兩個效果最大限度地發揮出來。
（二）進一步強化企業主體責任落實，通過自下而上安全承諾抓實“最后一公里”。哈爾濱市及有關部門和企業要深入推進消防安全重點單位“戶籍化”管理，持之以恒地加強單位消防安全“四個能力”建設。企事業單位必須依法建立消防安全組織，健全消防安全制度，明確消防安全職責，制定滅火應急疏散預案并定期演練，切實開展對本單位、場所的消防安全檢查、巡查。要嚴格建筑消防設施的管理，定期進行消防設施檢查和維護保養。要落實消防控制室持證上崗制度，提升控制室值班人員應急處置能力。要推動下級政府向上級政府、下級部門和下屬單位向上級主管部門立下消防安全軍令狀，要求所有重點單位向社會公開消防安全承諾書，特別是各類人員密集場所要把消防安全責任綁定到企業的法人、負責人，公開聯系方式，實名接受群眾監督。切實通過各級各部門，各企業的承諾踐諾，扎緊套牢責任落實的“緊箍咒”，倒逼消防安全責任落地生根、扎實見效。
（三）進一步強化消防安全整治，切實消除消防安全重大風險隱患。哈爾濱市及有關部門要結合實際，加強消防安全形勢研判，切實把影響本地區火災形勢穩定的突出問題和薄弱環節找準，真正把“地雷”挖出來。要結合經濟社會發展和產業特點，找出自己最不放心、最不托底的單位和場所，制定針對性檢查方案和整改措施。尤其要針對我省冬季氣溫低，用火、用電、用油、用氣量不斷增加的特點，認真落實冬春季火災防控工作，制定切實有效的措施，切實把火災形勢穩定下來。要下發一份政府公告，發動全社會力量，針對違規采用易燃可燃裝修裝飾材料裝修、擅自改變建筑使用功能性質這兩大火災“元兇”，突出洗浴桑拿、賓館飯店、兒童游樂、大型綜合體等人員密集場所室內大面積使用塑料綠植裝飾等問題，拉出清單、分清緩急，集中拆除、清理上述場所中一批易燃可燃裝飾裝修材料，集中整治、處理一批違法建設經營單位。特別是對類似北龍湯泉酒店這樣存在嚴重消防安全隱患的單位要堅決予以關停，對重大火災隱患要實行掛牌督辦、跟蹤問效，做到整改責任、期限、資金、方案、獎懲五落實。對存在火災隱患、容易造成群死群傷火災事故的人員密集場所，要堅決采取關停措施。
（四）進一步加大執法力度，集中排查整治違法建設突出問題。哈爾濱市政府要結合消防安全專項整治，集中開展違法建設排查整治，對全市違法建設情況開展全面排查，建立管理臺賬和違章違建排查、移交、整治機制。對涉及消防安全隱患的違法建設行為，要區分不同情況、采取相應措施依法查處。對存在嚴重消防安全隱患的，一經發現，要依法立拆立改。要建立健全違法建設行為源頭管控機制，督促各職能部門切實把好建設工程審核、驗收關口，確保建筑構件的耐火等級、防火性能符合國家消防技術規范要求。要嚴格落實建設、設計、施工、監理單位的法定職責，嚴把建設工程的消防設計、施工、監理和審核、驗收關，嚴禁擅自改變建筑物的使用用途。
（五）進一步強化宣傳教育，提高全民消防安全意識和自防自救能力。哈爾濱市及有關部門和企業要加大常識性、提示性消防知識和技能特別是火場自救逃生常識的普及，強化各級黨政領導干部、單位管理人、責任人和特殊工種等各類人員的消防培訓，努力營造政府主導、全民參與的消防安全宣傳環境。各級政府、行業部門應將消防宣傳工作納入政府消防工作責任體系，發揮公共渠道和媒體消防宣傳的主陣地作用。消防機構應進一步加大社會消防宣傳培訓力度，強力推行消防行業特有工種持證上崗制度，督促單位落實消防安全主體責任。社會單位特別是公共娛樂場所，應加強消防宣傳教育培訓，要落實崗前培訓、全員培訓，定期組織滅火應急疏散演練，全面提升單位自防自救能力。
（六）進一步加強基礎設施建設，持續提升公共消防“硬實力”。哈爾濱市及有關部門要統籌城鄉消防發展，科學布局消防道路、供水、通信等規劃，特別是在大型商圈、火災高危區域等極易發生群死群傷火災的地區，要配套建設能滿足快速到場進行滅火救援需要的消防隊站，并同步推進消防裝備建設提檔升級，更好地適應撲救重特大火災需要。同時，要著力構建覆蓋城鄉的滅火救援力量體系，重點鄉鎮要建成有戰斗力的專職消防隊，符合建隊條件的企業要實現應建必建，出現突發情況時，確保消防專業力量能夠第一時間到場、第一時間處置，切實前移并筑牢防控火災事故“最后一道防線”。
來源：黑龍江省應急管理廳