2018年7月11日上午8點05分左右，在小藍經濟開發區金沙大道1318號江西太古可口可樂飲料有限公司生產線，企業生產部員工宋劉五，在生產中進入碼垛機提升機平臺區域處理故障，發生機械傷害事故，造成1人死亡。

一、事故發生單位基本情況

江西太古可口可樂飲料有限公司，位于小藍經濟開發區金沙大道1318號，有限責任公司，公司主要經營范圍為預包裝食品、乳制品；飲料生產等,張鑫全面負責小藍工廠的生產、安全、質量等工作。

二、事故發生經過和事故救援情況

（一）事故發生經過：2018年7月11日7點50左右，生產車間碼垛機操作工雷文宇發現pet7線碼垛機停止了運行，就叫了操作工胡勇一起到碼垛機一層檢查故障，生產車間貼碼工宋劉五看到了兩人檢查故障也來幫忙。8點05左右，班長徐峰到了現場，徐峰叫雷文宇、胡勇和宋劉五三個人從纏膜機的安全門進入，處理故障托盤。三人把故障托盤上的貨物搬運至另一個托盤后，雷文宇從纏膜機的安全門離開，留下了胡勇和宋劉五兩人準備把故障托盤復位。當故障托盤被復位后，提升機突然上升，將宋劉五夾在了提升機平臺上。

（二）事故救援情況：事故發生后，徐峰當即撥打了120，雷文宇撥打了119。大約10分鐘左右消防隊到了公司，消防員把宋劉五從提升機上抬了下來。8時28分左右，120急救車趕到事故現場，現場對宋劉五進行搶救，宋劉五經搶救無效后死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）事故造成的人員傷亡情況：該起事故致1人死亡。

（二）直接經濟損失：根據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-86），經濟損失約99萬元（主要包括死者家屬賠償、安葬費用等）。

四、事故原因和性質

（一）事故直接原因：

宋劉五、胡勇和雷文宇三個工人由纏膜機的安全門進入，走到提升機的區域進行故障維護。當時纏膜機對應的安全門被打開，處于停機狀態，而提升機對應的安全門處于正常關閉狀態，所以并未停機，導致故障托盤復位后提升機運行，造成事故發生。

（二）事故間接原因：

1、違章指揮:班長徐峰違章指揮貼碼工宋劉五進入碼垛機區域作業，操作員胡勇和雷文宇未對其違章行為進行阻止；

2、違章操作：現場具有操作資格的三人，徐峰、胡勇及雷文宇在進入提升機區域維修故障時都未按照操作規程對提升機掛牌停機；

3、安全教育培訓不到位。江西太古可口可樂飲料有限公司對員工相關設備操作培訓未進行考核，致使作業人員安全意識不強，現場操作規程履行不到位，操作工在未對相應設備掛牌停機的情況下，違章進入該區域作業。

（三）事故性質：經調查認定，這是一起因違章指揮、違規作業、現場安全措施不到位、教育培訓缺失而引起生產安全責任事故。

五、對事故責任人員及責任單位的處理建議

依據《中華人民共和國安全生產法》、《安全生產行政處罰自由裁量標準》等相關法律法規，對該起事故責任人員及責任單位提出以下處理意見：

（一）對相關人員的責任認定及處理意見

1、宋劉五，男，1974年10月出生，江西太古可口可樂飲料有限公司貼碼工，未取得相關設備培訓及操作資格，違規進入碼垛機區域作業，對本起事故負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，免于追究責任。

2、徐峰、胡勇、雷文宇，江西太古可口可樂飲料有限公司生產領班及操作員，未能盡到安全管理職責，違章指揮、違章作業，對該起事故發生負有重要責任。鑒于事故發生后，徐峰、胡勇、雷文宇三人不推諉不逃避，積極配合做好事故調查工作，建議江西太古可口可樂飲料有限公司按照企業內部管理規定對其進行嚴格處理。

3、張鑫，全面負責江西太古可口可樂飲料有限公司小藍工廠的生產、安全、質量等工作，向太古總部匯報，未依法履行安全生產工作職責，發生負有領導責任，違反了《安全生產法》第十八條規定，依據《安全生產法》第九十二條第一款規定，建議由南昌小藍經濟技術開發區安全生產監督管理局對張鑫給予35400元的行政處罰，罰款上繳國庫。

（二）對事故發生單位的處理意見

江西太古可口可樂飲料有限公司安全生產主體責任不落實，安全管理制度不完善，安全教育培訓不到位，現場安全管理存在漏洞和缺陷，未能及時發現并制止生產現場違規操作、違章指揮等“三違”行為，違反了《安全生產法》第二十五條、第四十一條規定，承擔企業安全生產主體責任。根據《安全生產法》第一百零九條第（一）款規定，建議由南昌小藍經濟技術開發區安全生產監督管理局對江西太古可口可樂飲料有限公司給予20萬元的行政處罰，罰款上繳國庫。

六、事故防范措施建議

針對此起事故反映出的問題，事故責任單位要深刻吸取事故教訓，舉一反三，強化安全意識，克服僥幸心理和麻痹思想，做好以下幾點工作：

（一）要加強安全管理工作。要認真吸取事故教訓，嚴格制定各項安全生產規章制度和崗位操作規程，規范作業行為，細化安全管理措施，加強現場安全檢查，及時發現并糾正工作中的不安全狀態和不安全行為，嚴厲查處“三違”行為，尤其是制止無證上崗、違章指揮行為，從上至下杜絕違法違規行為的發生。

（二）嚴格落實安全教育培訓制度。進一步增強從業人員自身安全意識，保證從業人員具備必要的安全生產知識，嚴格遵守各項規章制度，熟練掌握本崗位安全操作技能，熟悉了解本崗位的危害因素和防護技術及救護知識，切實提高事故防范能力。

（三）加強現場安全措施。為避免類似事故的發生，企業須從技術層面加強現場安全保護措施，從源頭上消除存在的安全隱患，杜絕安全事故的發生。