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竹山縣三農農業開發有限公司“7.17”一般觸電事故調查報告 浙里安全 2019-07-22

竹山縣三農農業開發有限公司“7.17”一般觸電事故調查報告

浙里安全 2019-07-22

  

     2018年7月17日19時53分許,竹山縣三農農業開發有限公司進行銀魚加工廠科研樓室內外裝飾裝修工程施工時,發生一起觸電事故,造成一人死亡,直接經濟損失約67萬元(不含事故處罰)。

  一、基本情況

  (一)事故建設項目基本情況

  竹山縣三農農業開發有限公司銀魚加工廠科研樓室內外裝飾裝修工程(以下簡稱:該裝飾裝修工程),位于竹山縣通濟溝工業園南山路9號,工程規模為50萬元整,建筑面積220平方米。該公司銀魚加工廠科研樓于2016年12月25日動工,并于2017年7月30日主體工程完工。2017年11月12日,竹山縣三農農業開發有限公司與施工單位時紅聯、劉土貴簽訂了裝飾裝修工程施工合同。本合同分為三部分:第一部分是協議書,第二部分是通用條款,第三部分是專用條款。承包范圍為室內外裝飾裝修,承包方式為包工包料。在施工合同中未簽訂專門的安全生產管理協議。合同約定施工工期為2017年11月16日至2018年2月16日。在施工期間,施工方因建設方要求改動部分施工線路增加插座,導致工程未按期完工。

  (二)事故發生單位基本情況

  1、建設單位。竹山縣三農農業開發有限公司(以下簡稱:竹山三農公司),2012年4月12日在竹山縣工商局注冊成立,注冊地址位于竹山縣城關鎮城西村,法定代表人孟俊,注冊資本貳佰萬元,經營期限2012年04月12日至2032年04月12日,經營范圍為農業技術開發推廣:農作物、水產、牲畜種養加工銷售;觀光農業開發、農業產業化經營與服務(以上均不含需經行政許可和審批種類)。

  經查,此次事故發生時,該公司處于停產狀態,公司現有人員4名,分別是孟俊(總經理)、王華偉、田甜(辦公室人員)、楊森(司機)。公司科研樓裝飾裝修工程由王華偉具體負責施工協調與現場管理。

  2、施工單位。施工單位為個體承包人劉土貴、時紅聯,二人屬合作關系,劉土貴主要負責工程的木工裝修施工作業,時紅聯主要負責工程的水電安裝施工作業。該房屋裝修工程具體施工人員共3人,分別為劉土貴、時紅聯、耿炳存。劉土貴具體負責木工裝修;時紅聯和耿炳存具體負責水電安裝,二人均未取得電工特種作業操作證。

  (三)事故安全監管單位情況

  竹山經濟開發區管委會是事故安全監管單位。按照縣委《關于加快竹山經濟開發區建設發展的決定》竹發[2017]10號和縣政府《關于規范工業園區管理服務工作的指導意見》竹政發[2018]13號文件精神要求,竹山縣經濟開發區管委會為縣人民政府派出機構,副縣級行政單位,黨委書記方顯春負責經濟開發區管委會全面工作,黨委委員、工會主席邵義勤分管開發區安全生產工作,經濟發展科科長職位空缺,暫由副科長朱大衛主持經濟發展科全面工作,協助分管領導做好安全生產工作。開發區管委會職責主要是負責所轄園區企業協調、管理和服務,按照“開發區的事情由開發區管理的原則”,對企業入園服務工作由開發區“一門受理”、行政審批許可由開發區“一站式”銜接辦理,負責直接管理服務園區的安全生產等工作。園區安全生產監管工作由經濟發展科具體負責。

  經查,年初縣經濟開發區管委會與園區企業分別簽訂了《安全生產責任書》(其中有竹山三農公司),截止“7.17”事故發生,經濟開發區共印發了2份關于安全生產的文件,分別于2018年1月、2月、3月、7月的工作例會上對安全生產工作作了口頭安排,共組織安全檢查2次,均沒有將竹山三農公司列入檢查計劃,檢查人員也沒有到竹山三農公司開展安全檢查。

  (四)事故現場基本情況

  事故現場位于竹山三農公司銀魚加工廠科研樓一樓室內衛生間。該衛生間位于一樓東北角,面積約6平方米,設計在衛生間室內吊頂處并排安裝一個照明燈及換氣扇,照明電路使用2.5mm2單股銅電線穿管經過吊頂至控制開關與配電箱連接。配電箱內配置有一個塑殼斷路器空氣開關,公司辦公區、生活區分別設置有漏電保護器。經現場檢測,用電線路上的空氣開關和漏電保護器符合規范要求,能正常運行。

  二、事故發生經過、應急救援和善后處置情況

  (一)事故發生經過

  2018年7月17日,王華偉安排時紅聯到施工現場進行竹山三農公司一樓健身房乒乓球室內衛生間水電安裝作業。當天19時許時紅聯和耿炳存在沒有采取斷電措施的情況下,二人開始實施衛生間220V照明燈的改裝作業。19時50時許,耿炳存爬上木梯拆下了衛生間吊頂上的燈具,并拉出吊頂里面的電線開始改造布線,時紅聯在地面上負責配合遞線。布線工序完成后,耿炳存繼續站在梯子上面負責接線,時紅聯轉身在墻角處安裝水管。19時53時許,耿炳存突然雙手觸碰帶電線路,噗通一聲倒到墻上,失去知覺。旁邊的時紅聯發現后,立即站起來抱住正沿著梯子滑落的耿炳存,并將其扶著平放在衛生間地上,后經工友現場搶救并送竹山縣人民醫院急救無效,確認為急性呼吸心跳驟停,于2018年7月17日下午20時40分許死亡。

  (二)事故信息報告情況

  事故發生后,現場人員時紅聯2018年7月17日20時50分許向竹山三農公司負責人孟俊報告了事故現場情況。當時竹山三農公司認為是一起意外事故不是生產安全事故,就未再向相關部門報告事故信息。7月24日下午14時50分,因事故善后處理引起爭議,竹山縣安監局接到此起事故報告。竹山縣安監局經初步調查核實有關情況后,于7月24日14時50分許通過事故直報系統、書面的形式分別向市安監局和竹山縣委、縣政府報告了事故信息。竹山縣經濟開發區管委會因竹山三農公司沒有向其報告事故信息,在接到縣政府事故調查通知后才知道該起事故。

  (三)事故救援和善后處置情況

  事故發生后,時紅聯立即掐耿炳存的人中但無反應,就趕緊到室外呼喊:“工人出事了,救命!趕緊救人打120”,附近工友聞訊趕來幫忙按壓心臟,做人工呼吸。當晚20時20分左右,竹山縣人民醫院120急救車趕到現場后,醫務人員對耿炳存采取心臟復蘇按壓緊急搶救措施后,認為其傷情嚴重就立即送到縣人民醫院進行急救。20時40分許,耿炳存經搶救無效死亡,遺體拉至竹山縣殯儀館存放。

  竹山縣委、縣政府接到事故信息報告后,迅速成立了善后處理專班,指導協調事故賠償等善后處理工作。經調解,竹山三農公司和時紅聯與同死者家屬于7月26日達成事故賠償協議,三方簽訂了事故賠償協議書并由竹山三農公司和時紅聯共同一次性支付了賠償費用。死者于7月27日安葬,事故善后工作得到妥善解決,死者家屬情緒穩定。

  (四)事故傷亡及直接經濟損失情況

  死者耿炳存,男,漢族,現年39歲,出生于1979年11月14日,身份證號:xxx,戶籍地:河南省南陽市新野縣王集鎮歸集村南耿灣,事故發生時在竹山三農公司裝飾裝修工程中從事電工作業,無電工作業操作證。

  依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》(GB6721-86),事故直接經濟損失約67萬元(不含事故處罰)。

  三、事故原因、責任認定及事故性質

  (一)直接原因

  未持電工特種作業操作證的耿炳存在沒有切斷電源的情況下,冒險進行帶電作業,導致發生觸電身亡,是此次事故發生的直接原因。

  (二)管理原因

  1、竹山三農公司未履行安全生產企業主體責任,安全生產管理落實不到位。一是安全管理機構未建立,未按《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第二款的規定配備專職或者兼職的安全生產管理人員;二是日常安全管理不到位,公司內部沒有組織開展安全檢查;三是未對從業人員組織開展安全教育培訓與考核,電工特種作業人員未持證擅自從事電工作業;四是對承包方在室內裝修進行水電安裝施工中,統一協調、管理不夠,沒有對其定期開展安全檢查,督促承包方規范施工,未在施工合同中簽訂專門的安全管理協議,明確各自的安全生產管理職責和應當采取的安全措施。

  2、竹山縣經濟開發區管委會安全監管不到位。年初未下發安全生產工作要點或計劃,未將竹山三農公司納入年度安全生產檢查計劃,也未對竹山三農公司的安全生產狀況進行有效監督檢查。

  (三)事故性質                                                                                    

  經調查認定,竹山縣三農開發有限公司“7.17”一般觸電事故是一起生產安全責任事故。

  四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

  (一)對事故責任人員的處理建議

  1、建議免于追責人員

  耿炳存,男,在沒有采取切斷電源的情況下違章冒險從事帶電作業,導致自己觸電身亡,對事故發生負有直接責任,鑒于其在事故中死亡,建議免于責任追究。

  2、建議追刑責人員

  王華偉,男,初中文化,負責竹山三農公司銀魚加工廠科研樓室內外裝飾裝修工程施工協調與現場管理,具體安排時紅聯進行水電安裝作業。在竹山三農公司“7.17”一般觸電事故中涉嫌重大安全責任事故罪,建議依法追究刑責。

  時紅聯,男,初中文化,具體負責竹山三農公司銀魚加工廠科研樓室內外裝飾裝修水電安裝作業,且在事故發生后拒不接受事故調查,涉嫌重大安全責任事故罪,建議依法追究刑責。

  3、建議問責的人員

  邵義勤,男,中共黨員,竹山縣經濟開發區管委會工會主席,分管安全生產工作,負責竹山縣通濟溝工業園園區所轄企業的安全生產工作。對安全生產工作安排部署不到位,年初未將竹山三農公司納入年度安全生產檢查計劃,沒有督促相關科室對園區內企業進行全覆蓋安全檢查,致使園區內的竹山三農公司處于安全監管盲區,對事故發生負有重要領導責任,建議由縣紀委對其約談。

  朱大衛,男,中共黨員,竹山縣經濟開發區管委會經濟發展科副科長,協助分管領導重抓安全生產工作。未對園區內竹山三農公司組織開展安全檢查,未督促企業落實安全生產主體責任,對事故發生負有直接管理責任,建議由縣紀委對其責令書面檢查。

  以上人員,在紀委監察委機關調查中如涉及失職、瀆職犯罪的,依法追究法律責任;待作出處理后,按管理權限由紀委監察委或有關主管單位追究其黨紀政紀責任。

  (二)對事故責任單位的處理建議

  竹山縣三農農業開發有限公司安全生產主體責任落實不到位,對事故發生負有責任,依據《安全生產法》有關規定由安監部門予以行政處罰。

  (三)對有關監管單位的處理建議

  竹山縣經濟開發區管委會未認真履行安全生產管理職責,對事故發生負有責任,責成竹山縣經濟開發區管委會向竹山縣政府作出書面檢查。

  五、事故防范措施和整改建議

  針對事故暴露的問題,提出如下防范措施與整改建議。

  (一)竹山三農公司要進一步強化企業主體責任,嚴格按照《安全生產法》及其有關規定,配備專職或者兼職的安全生產管理人員;要組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃,對公司內部從業人員及施工人員定期進行安全教育培訓,定期開展隱患排查,及時整改各類安全隱患,健全隱患排查臺賬;要嚴格審查勞務分包單位的作業人員資質,嚴禁無證上崗,認真督促勞務分包單位履行安全生產職責。

  (二)竹山縣經濟開發區管委會要認真履行安全管理責任,嚴格按照《安全生產法》及縣委關于開發區的事情由開發區管理的原則等相關要求加強園區內企業安全生產工作。一是每年要結合開發區管委會實際制定安全生產工作要點或計劃,并按要求落實;二是要對園區內企業的安全生產狀況進行監督檢查,做到“一企一冊”,督促企業及時整改各類安全隱患;三是嚴格按照有關法律、法規對轄區內違法違規企業進行嚴厲打擊;四是積極協助縣政府有關部門依法履行安全生產監督管理職責。

  (三)竹山縣經濟開發區管委會和竹山三農公司等相關單位要認真落實事故報告制度。要加大安全生產相關法規知識的宣傳教育,提高開發區安全管理人員及園區企業負責人、從業人員等安全生產知識及技能,特別要對事故報告相關規定進行重點學習,發生類似事故后企業和主管單位要按照法定程序和時限進行事故報告,杜絕遲報、瞞報、漏報事故現象發生。



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