上海嘉定外岡電鍍有限公司8.9爆炸事故調查報告
上海嘉定外岡電鍍有限公司8.9爆炸事故調查報告
2018年8月9日10時35分許,位于嘉定區外岡鎮滬宜公路5958號的上海嘉定外岡電鍍有限公司廠區內,發生一起爆炸事故,造成6人重傷,3人輕傷。依照《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)規定的事故發生后30日報告期,事故報告期后,其中2名重傷人員經全力搶救醫治無效死亡,其余受傷人員陸續出院。
一、基本情況
(一)事故單位情況
1.常江,男,45歲,戶籍地址:安徽省懷遠縣徐圩鄉因上村。常江以個人名義租賃了滬宜公路5958號緊靠東側圍墻內的部分場所,雇傭工人在該場所內從事自行車零部件(主要是車把)的打磨、拋光。該加工點平時有員工11人,包括常江、常江妻子邵利、常江兒子常家文、邵利侄子邵將(事故發生時,有2名員工請假未上班)。調查中發現,常江在江蘇省昆山市注冊有1家個人獨資企業,企業名稱:昆山永祥花五金金屬制品加工廠,成立日期:2012年3月8日,注冊地址:陸家鎮金陽東路8號,經營范圍:五金金屬制品加工。
2.上海美凈企業發展有限公司(以下簡稱“美凈公司”),類型:有限責任公司(自然人投資或控股),住所:上海市嘉定區外岡鎮恒翔路255號1幢2層,法定代表人:楊雷,注冊資本:人民幣500.0000萬元整,成立日期:2014年3月19日,營業期限:2014年3月19日至2044年3月18日,經營范圍:企業管理,受托房屋租賃,金屬材料及制品、五金產品、辦公用品、鋼材、電線電纜、通信設備及相關產品、機電設備、勞防用品的銷售。【依法須經批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營活動】
3.上海嘉定外岡電鍍有限公司(以下簡稱“外岡電鍍公司”),類型:有限責任公司(自然人投資或控股),住所:嘉定區滬宜公路5958號,法定代表人:鄒銀泉,注冊資本:人民幣50.0000萬元整,成立日期:1989年7月18日,營業期限:1989年7月18日至2029年7月17日,經營范圍:五金加工,自有房屋租賃。【依法須經批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營活動】
外岡電鍍公司2016年因未通過環保整治而停止生產,現從事自有房屋的出租。
(二)事故場所情況。
2016年3月29日,外岡電鍍公司與美凈公司簽訂《廠房租賃合同》,將位于嘉定區外岡鎮滬宜公路5958號的廠房及配套用房和設施扣除外岡電鍍公司自用的3間辦公室外,出租給美凈公司。2017年12月15日,美凈公司經營負責人楊源與常江簽訂《工業廠房租賃合同》,又將滬宜公路5958號內的部分場所轉租給自然人常江。轉租給常江的區域,原本為廠區的消防通道,其西側是廠房,東側為廠區圍墻。外岡電鍍公司在之前的使用過程中,在消防通道上進行了違法搭建,美凈公司在轉租給常江后,常江又對這個空間進行了改造,重新修了頂棚,與原來的主體廠房進行隔斷,在廠區東側圍墻外加建了粉塵收集室,并在東側圍墻上開設了門,從寶錢公路4900號另一公司的門口進出。
常江承租的場所約120平方米,依附于廠房和圍墻搭建,設置有輕質屋頂,自北向南分割為生產車間、廚房、辦公室。生產車間長23.5米,寬4.2米,約100平方米,分為北側生產區域和南側物料暫存區或緩沖空間或人員臨時駐留區域(下稱暫存區)。生產區域設置有5臺雙頭打磨機(即每臺打磨機可同時供兩人進行打磨拋光作業),打磨機緊貼外墻設置;在兩臺打磨機之間對應的外墻上,貼近地面位置,安裝有除塵用的排氣扇;在打磨機對應的外墻上端位置,另安裝有三臺排氣扇;在每一臺打磨機(作業人員的)后方,對應設置有電風扇;暫存區有一臺空壓機(用于吹掃粉塵);生產區域北側的底端,砌有空心與實體相混的磚墻,與隔壁廠房臨時建筑相隔離;生產區域外墻外搭建了一間長12米寬1米的粉塵收集室,其墻體由單磚砌成,上面覆蓋有輕質屋頂,屋頂設置有排氣管道。生產車間內的電氣設備均為非防爆電氣設備。事故場所外墻原是圍墻,結構為空斗墻(也稱空心墻)。生產車間內及外面空地上有相當數量待加工(或加工好)的自行車車把,大部分為鋁質。
事故現場勘察情況顯示,此次事故既有爆炸的痕跡,也有燃燒的痕跡。根據現場勘察情況,此次事故中發生爆炸的部位主要有三處:一處位于生產區域內,在自北向南第二、第三兩臺打磨機之間的外墻處;第二處位于臨近生產區域的暫存區外墻處;第三處位于生產區域北面隔壁相連的廠房臨時建筑外墻處。(詳見《事故原因技術分析報告》)
(三)事故發生時現場人員情況。
事故發生時現場共有9人上班,分別是:常江,邵利(常江妻子),常家文(常江兒子),邵將(邵利侄子),陳現瑞,李玉朋,陳長栓,朱萬里,鄭光輝。
二、事故經過及救援情況
(一)事故經過情況
2018年8月9日上午7時許,常江的加工作坊開始上班,進行打磨拋光作業。到上午10時左右,生產區域北側第二臺和第三臺打磨機之間下方的排風扇處突然起火,坐在生產區域最外側拋光工位的李玉朋聽見車間里面有人喊“著火了,快關閘”,李玉朋馬上站起來關了身后西墻上的電源總閘。正在生產區域里側的常江、常家文和邵將三人就在靠近起火點位置附近滅火,其他人則用盆和桶從車間外面接水遞給他們滅火,同時邵利去寶錢公路4900號的門衛處接了一根水管用于滅火。約10時35分許,車間內的明火基本撲滅,常家文在救火的原處位置,常江和邵將到車間外面的粉塵收集室,用水管從外面對起火的排風扇處的墻縫澆水,突然間發生了爆炸。
(二)事故救援情況
市應急聯動中心(消防指揮區)接到報警后,立即調派望新、城南、嘉定、安亭、朱橋5個中隊及嘉洞幺12輛車到場救援,嘉定消防支隊全勤指揮部到場指揮,10時59分火勢控制,11時01分熄滅。
事故發生后,常江、常家文、邵將、邵利、陳現瑞、李玉朋立即被送往瑞金總院搶救治療,受傷較輕的陳長栓、朱萬里、鄭光輝三人被送到嘉定區中心醫院接受治療。
三、事故造成的人員傷亡情況和直接經濟損失
(一)事故造成人員傷亡情況
1.常江,男,45歲,安徽省懷遠縣人,全身多處爆炸傷92%(II-III度),伴吸入性損傷。(9月13日,經全力搶救無效死亡)
2.邵將,男,30歲,安徽省懷遠縣人,全身多處爆炸傷95%(II-III度),伴吸入性損傷。(9月10日,經全力搶救無效死亡)
3.常家文,男,22歲,安徽省懷遠縣人,全身多處爆炸傷70%(II-III度),伴吸入性損傷。(重傷,9月14日從瑞金總院出院,轉康復醫院治療后現已出院)
4.邵利,女,45歲,安徽省懷遠縣人,全身多處爆炸傷35%(II-III度),伴吸入性損傷。(重傷,已出院)
5.陳現瑞,男,33歲,安徽省懷遠縣人,全身多處爆炸傷20%(II-III度),伴吸入性損傷。(重傷,已出院)
6.李玉朋,男,27歲,安徽省界首市人,全身多處爆炸傷15%(II-III度),伴吸入性損傷。(重傷,已出院)
7.朱萬里,男,31歲,河南省鄲城縣人,全身多處爆炸傷6%(II-III度)。(輕傷,已出院)
8.陳長栓,男,38歲,河南省葉縣人,全身多處爆炸傷5%(II-III度)。(輕傷,已出院)
9.鄭光輝,男,33歲,河南省鄲城縣人,全身多處爆炸傷5%(II-III度)。(輕傷,已出院)
傷害程度依據:《企業職工傷亡事故分類標準》(GB6441-1986)和《事故傷害損失工作日標準》(GB/T15499-1995)。
(二)事故造成的直接經濟損失
截止2018年9月27日,事故已造成直接經濟損失約人民幣328萬元。事故賠償及后續治療等費用尚需最終核定,未完全統計在內。
四、事故原因和性質
(一)直接原因
事故調查組聘請的有關專家經過對現場的外部勘察,視頻資料的調閱,查閱相關文件資料,結合相關人員詢問筆錄等工作,對本次事故發生的直接原因分析如下:
1.此次事故是一起其他爆炸事故,燃爆性物質為氫氣;
2.氫氣與空氣混合達到爆炸極限濃度,與點火源接觸,引發了此次爆炸事故,爆炸類型為爆炸性混合氣體爆炸;
3.除塵排風扇電器起火滅火過程中生成的高溫熱水,與生產過程/打磨作業過程中產生的鋁粉反應,生成燃爆性物質氫氣;
4.事故單位的外墻采用空心墻體結構,致使電器起火滅火過程中生成的氫氣,在其間聚集、擴散、富集,達到燃爆濃度,并在局部墻體內部形成較高濃度區域(受限于墻體的內部結構,氫氣在墻體內的分布并不均一);
5.電器起火引燃現場存在的鋁粉塵,形成殘余火星;火星熄滅作業過程中,導致鋁粉塵的卷揚;高溫或燃燒著的鋁粉塵,飛濺進入空心墻體內,引燃墻體內的氫氣爆炸性混合物,并導致墻體內局部高濃度區域的爆炸。
(二)間接原因
1.常江無視國家法律,以個人名義承租下外岡鎮滬宜公路5958號內的違法搭建場所,未辦理任何入駐手續,違法違規組織從事高風險的金屬打磨、拋光作業。未履行安全生產管理主體責任,不具備基本安全生產條件,作業場所設施簡陋、缺少基本的安全防范設施;現場人員缺乏必要的安全生產知識,發生起火后撲救不當。
2.美凈公司將違法建筑對外出租,并將該違法建筑出租給不具備安全生產條件或者相應資質的個人;未建立并落實安全生產責任制和安全生產規章制度,相關人員未履行安全生產管理職責,未及時消除生產安全事故隱患,對承租單位的安全生產工作管理缺失。
3.外岡電鍍公司在原消防通道上進行違法搭建;未依法履行出租方的安全生產管理責任,未建立并落實安全生產責任制和安全生產規章制度,未對承租單位定期進行檢查,對承租單位的安全生產工作管理缺失。
4.滬宜公路5958號位于外岡鎮施晉村行政區域,施晉村村委會未及時發現并拆除該場所內存在的違法建筑,也未能及時發現本行政區域內的違法違規生產經營活動,“五違四必”整治不徹底,粉塵涉爆專項整治落實不到位,安全事故隱患排查治理工作開展不嚴不細,“打非治違”工作落實不力,安全監管存在缺失。
(三)事故性質
經調查認定,嘉定區滬宜公路5958號“8.9”其他爆炸事故是一起一般等級的生產安全責任事故。
五、事故責任認定以及處理建議
(一)對事故責任人員的責任認定及處理建議
1.常江,無視國家法律,以個人名義承租下外岡鎮滬宜公路5958號內的違法搭建場所,未辦理任何入駐手續,違法違規組織從事高風險的金屬打磨、拋光作業。未履行安全生產管理主體責任,不具備基本安全生產條件;缺乏必要的安全生產知識。對事故發生負有直接責任。鑒于常江已在事故報告期后死亡,建議不再追究其責任。建議外岡鎮政府對常江在滬宜公路5958號內的加工作坊予以取締。
2.美凈公司
(1)楊雷,美凈公司法定代表人。與外岡電鍍公司法定代表人鄒銀泉簽訂滬宜公路5958號的《廠房租賃合同》,未履行安全生產管理職責。未建立并落實安全生產責任制和安全生產規章制度;未督促、檢查本單位的安全生產工作,及時消除生產安全事故隱患。對事故發生負有領導責任,建議由司法部門依法追究其刑事責任。
(2)楊源,美凈公司經營負責人。將違法建筑出租給不具備安全生產條件或者相應資質的個人,未履行安全生產管理職責,對承租單位的安全生產工作管理缺失,未及時消除生產安全事故隱患。對事故發生負有管理責任,建議由司法部門依法追究其刑事責任。
(3)張富剛,美凈公司經營負責人。未履行安全生產管理職責,對承租單位的安全生產工作管理缺失,未及時消除生產安全事故隱患。對事故發生負有責任,建議由司法部門依法追究其刑事責任。
(4)劉軍,美凈公司區域經理,負責滬宜公路5958號出租廠房的日常管理。對承租單位的安全生產工作管理缺失,未及時消除生產安全事故隱患。對事故發生負有責任,責成美凈公司按照企業相關規定對其進行處理,并將處理結果上報事故調查組。
3.外岡電鍍公司
(5)鄒銀泉,外岡電鍍公司法定代表人。在原消防通道上進行違法搭建;未履行出租方的安全生產管理責任,未建立并落實安全生產責任制和安全生產規章制度,未對承租單位定期進行檢查,對承租單位的安全生產工作管理缺失。對事故發生負有責任,建議由司法部門依法追究其刑事責任。
(二)對事故責任單位的責任認定及處理建議
1.美凈公司
將違法建筑對外出租,并將該違法建筑出租給不具備安全生產條件或者相應資質的個人;未建立并落實安全生產責任制和安全生產規章制度,相關人員未履行安全生產管理職責,未及時消除生產安全事故隱患,對承租單位的安全生產工作管理缺失。對事故發生負有責任,建議區安全生產監督管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第(一)項之規定給予行政處罰。
2.外岡電鍍公司
在原消防通道上進行違法搭建;未履行出租方的安全生產管理責任,未建立并落實安全生產責任制和安全生產規章制度,未對承租單位定期進行檢查,對承租單位的安全生產工作管理缺失。對事故發生負有責任,建議外岡鎮政府會同相關職能部門責令外岡電鍍公司限期拆除滬宜公路5958號內的違法建筑;建議區安全生產監督管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第(一)項之規定給予行政處罰。
3.施晉村村委會
未及時發現并拆除滬宜公路5958號內存在的違法建筑,也未能及時發現本行政區域內的違法違規生產經營活動,“五違四必”整治不徹底,粉塵涉爆專項整治落實不到位,安全事故隱患排查治理工作開展不嚴不細,“打非治違”工作落實不力,安全監管存在缺失。對事故發生負有責任。建議施晉村黨支部、村委會向外岡鎮黨委、鎮政府作出深刻檢查。
六、整改防范措施建議
(一)美凈公司要深刻吸取事故教訓,嚴格遵守國家法律法規,規范經營行為。切實落實企業安全生產主體責任,建立、健全安全生產責任制和安全生產規章制度,提高安全管理水平。認真履行出租方的安全生產管理責任,嚴格審核承租單位的安全生產條件或相應資質,杜絕承租單位違法違規組織生產;加強對承租單位的安全生產工作統一協調、管理,定期進行安全檢查,發現安全問題的,及時督促整改。
(二)外岡電鍍公司要深刻吸取事故教訓,嚴格遵守國家法律法規,認真落實“五違四必”整治要求。切實落實企業安全生產主體責任,建立、健全安全生產責任制和安全生產規章制度,提高安全管理水平,杜絕“以包代管”。認真履行出租方的安全生產管理責任,加強對承租單位的安全生產工作統一協調、管理,定期進行安全檢查,發現安全問題的,及時督促整改。
(三)外岡鎮政府、施晉村村委會要深刻吸取事故教訓,進一步強化落實基層屬地管理責任,消除“五違四必”整治盲點,深入開展粉塵防爆專項整治,充分利用網格化管理和大聯勤機制,建立健全安全隱患的發現機制和報告機制,創新工作方式方法,及時發現并嚴厲查處違法違規組織生產經營的行為,加強對出租廠房、場所的監督檢查,督促出租方切實履行安全生產管理責任,杜絕此類事故的再次發生。
(四)各街鎮、各部門、各村居、各單位要認真吸取事故教訓,牢固樹立底線思維和紅線意識,強化責任,舉一反三,深入開展“五違四必”整治,全面加強粉塵防爆等重點行業領域的安全監管,著力在抓源頭、抓排查、抓信息、抓情報、抓處置上下功夫,持續深入開展安全事故隱患排查治理工作,認真整治安全生產中的突出問題,發現存在重大隱患,要采取得力措施,堅決予以治理;重點嚴厲打擊非法違法組織生產、違法出租場所設備等行為,保持“打非治違”的高壓態勢,有效防范和堅決遏制各類事故的發生。
PS:技術分析報告:
一、調查工作背景
1、事故發生情況
本報告是有關“嘉定區滬宜公路 5958 號其他爆炸事故”發生原因的調查技術分析報告。該事故發生的時間,是 2018 年 8 月 9 日上午 10 時 35 分許;事故發生的地點,位于嘉定區滬宜公路 5958 號上海嘉定外岡電鍍有限公司廠區內一違法建筑內;事故類型判定為其他爆炸事故。該起事故共造成 9 人受傷,其中 6 名人員燒傷嚴重,3 名人員受傷程度較輕。6 名燒傷嚴重人員,事故發生后立即被送往瑞金總院救治,灼傷程度均達到 II-III 度,其中 3 人傷勢危重——2 名灼傷面積達到 90%以上,1 名灼傷面積達到 70%;其余 3 人的灼傷面積分別為 35%、20%和 15%。3 名受傷程度較輕人員,除遭受灼燙傷害外,還遭受到了物體打擊傷害,被送往嘉定區中心醫院救治。
2、事故單位信息
此次事故發生的地點,位于上海嘉定外岡電鍍有限公司的一處違法建筑物內,由自然人承租該場地并組織生產,未辦理過相關準入手續。該自然人的姓名為“常江”,為簡化表述,本報告采用嘉定區滬宜公路 5958 號其他爆炸事故事故原因技術分析報告華東理工大學安全工程咨詢中心“事故單位”的提法,概指事故場所及自然人常江所組織的生產經營活動。事故發生地位于嘉定區外岡鎮滬宜公路 5958 號原上海嘉定外岡電鍍有限公司內,該公司 2016 年因未通過環保整治而停止生產。2016 年 3 月 29 日,上海嘉定外岡電鍍有限公司法定代表人鄒銀泉,將廠房出租給上海美凈企業發展有限公司。2017 年 12 月 15 日,上海美凈企業發展有限公司經營負責人楊源,又將其中部分場所轉租給自然人常江(安徽省懷遠人)。轉租給常江的區域,原本為廠區的消防通道,其西側是廠房,東側為廠區圍墻。上海嘉定外岡電鍍有限公司在之前的使用過程中,在消防通道上方搭設了頂棚,上海美凈企業發展有限公司在轉租給常江后,常江又對這個空間進行了改造,重新修了頂棚,與原來的主體廠房進行隔斷,并在廠區東側圍墻上開設了門,從寶錢公路 4900 號另一公司的門口進出。常江租賃此場所后,未辦理相關準入手續,擅自在其中從事金屬五金件的拋光加工生產。
3、事故原因調查工作委托事故發生后,市、區領導高度重視,要求全力救治傷員、加強現場處置、科學施救、抓緊事故調查,查明原因,舉一反三,防止類似事故的再次發生。同時,部署并明確了相關政府部門的后續工作。嘉定區滬宜公路 5958 號其他爆炸事故事故原因技術分析報告華東理工大學安全工程咨詢中心 5嘉定區安監局為落實此次事故后續工作的部署,委托華東理工大學安全工程咨詢中心會同有關專家,對此次事故的發生原因,開展調查分析工作。調查分析結果,將用作嘉定區政府“8.9”事故調查組《事故調查報告》的技術支撐與依據。
4、此次調查工作的目標此次事故原因調查分析工作的目標是:(1)從技術層面,調查分析此次事故發生的直接原因;(2)撰寫并向事故調查組提交此次事故發生原因調查的技術分析報告。
二、調查工作主要經過
此次事故調查涉及的主要工作及經過,參見圖 1。
圖 1 事故調查工作的主要歷程嘉定區滬宜公路 5958 號其他爆炸事故事故原因技術分析報告華東理工大學安全工程咨詢中心 6
三、調查工作思路與方法
1、調查工作思路
調查工作的思路是,在勘察事故現場、了解生產系統及其運行操作方法、收集人證物證及事故事實信息等工作的基礎上,分析判斷事故發生的原因。2、調查工作方法事故原因調查分析過程中,主要涉及下列思維方法的運用:(1)歸納法;(2)演繹法;(3)類比法。
四、事故原因的調查與取證
1、事故現場平面布置此次事故發生在上海嘉定外岡電鍍有限公司廠區內,由于存在復雜的轉承包關系,本報告采用編號的方式,對事故現場的建構筑物進行描述。此次事故現場的建構筑物及布置情況,參見圖 2。
嘉定區滬宜公路 5958 號其他爆炸事故事故原因技術分析報告華東理工大學安全工程咨詢中心 7圖 2 事故現場建構筑物及其布置情況主要情況是:(1)A 廠房為事故單位廠房;(2)B 廠房為標準化廠房建筑,B 廠房與其臨時建筑物之間,有進出口通道相連;(3)A 廠房與 B 廠房臨時建筑均依附于 B 廠房搭建而成,均采用輕質屋頂,具有一次成型砌成的外圍墻體,兩者之間采用磚墻進行了分隔;(4)A 廠房外,緊貼圍墻,建有粉塵收集間,其上覆蓋有輕質的彩鋼板屋頂;(5)在 A 廠房的對面,建有 C 廠房。2、事故車間平面布置事故單位(事故車間)內的布置情況,參見圖 3。·BCA B嘉定區滬宜公路 5958 號其他爆炸事故事故原因技術分析報告華東理工大學安全工程咨詢中心 8
圖 3 事故單位(事故車間)內的布置情況主要情況是:(1)事故單位設置在依附于 B 廠房搭建的建筑物(報告代稱 A廠房)內,設置有輕質屋頂;在其外墻外,搭建有粉塵收集間,其墻體由單磚砌成,其上覆蓋有輕質屋頂,屋頂設置有排氣管道;(2)A 廠房內,由圖示位置,自左而右,分別設置有辦公室、廚房、物料暫存區或緩沖空間或人員臨時駐留區域(下稱暫存區),以及生產區域(或稱生產車間);廚房間和辦公室,均設有單磚墻的分隔,其上開設有門;在暫存區和鄰近廚房一邊外墻上,開設有進出人與貨的通道,通道上設置有卷簾門;(3)生產區域,設置有 5 臺雙頭打磨機(即每臺打磨機可同時供兩人進行打磨作業),打磨機緊貼外墻設置(為方便敘述,報告按照由外向里的順序,對打磨機進行編號,①~⑤號打磨機的位置,參見圖 3)(4)在兩臺打磨機之間對應的外墻上,貼近地面位置,安裝有除塵用的排氣扇;在打磨機對應的外墻上端位置,另安裝有三臺排氣扇;·BCA B嘉定區滬宜公路 5958 號其他爆炸事故事故原因技術分析報告華東理工大學安全工程咨詢中心 9(5)在每一臺打磨機(作業人員的)后方,對應設置有電風扇;(6)在暫存區,放置有一臺空壓機(用于吹掃粉塵);(7)生產區域的底端,砌有空心與實體相混的磚墻。(與 B廠房臨時建筑相隔離)。
3、事故現場情況(1)事故類型定性取證情況事故現場勘察情況顯示,此次事故既有爆炸的痕跡,也有燃燒的痕跡。A、爆炸痕跡的取證事故現場多處存在爆炸的痕跡。爆炸痕跡取證舉例如下:①事故單位暫存區的外墻和屋頂坍塌(參見圖 4、圖 5);
圖 4 暫存區處屋頂和墻體坍塌情況-1嘉定區滬宜公路 5958 號其他爆炸事故事故原因技術分析報告華東理工大學安全工程咨詢中心 10
圖 5 暫存區處屋頂和墻體坍塌情況-2②粉塵收集間墻體發生偏移(圖 6);
圖 6 粉塵收集間墻體(中上部)破損、偏移③暫存區外墻墻體,在沖擊波作用下,磚頭散落到事故單位廠房內側(B 廠房外側)的窗戶處,導致玻璃破碎、窗戶變形(圖 7、嘉定區滬宜公路 5958 號其他爆炸事故事故原因技術分析報告華東理工大學安全工程咨詢中心 11圖 8);
導致封堵用彩鋼板變形(圖 9);導致多處墻體受損(圖10、圖 11);
圖 7 暫存處外墻墻磚飛落至事故單位內部的情況(窗戶破損、變形)-1圖 8 暫存處外墻墻磚飛落至事故單位內部的情況(窗戶破損、變形)-2嘉定區滬宜公路 5958 號其他爆炸事故事故原因技術分析報告華東理工大學安全工程咨詢中心 12圖 9 沖擊波致封堵(B 廠房)用彩鋼板變形圖 10 爆炸(炸飛的磚頭)導致(B 廠房外墻)墻體多處受損-1嘉定區滬宜公路 5958 號其他爆炸事故事故原因技術分析報告華東理工大學安全工程咨詢中心 13
圖 11 爆炸(炸飛的磚頭)導致(B 廠房外墻)墻體多處受損-2④暫存區外墻墻體,在沖擊波作用下,磚頭散落到 C 廠房外墻處,導致雨棚損毀(圖 12);導致窗戶損壞(圖 13);圖 12 暫存處墻體的磚頭飛落至 C 廠房外墻處導致雨棚損毀嘉定區滬宜公路 5958 號其他爆炸事故事故原因技術分析報告華東理工大學安全工程咨詢中心 14
圖 13 暫存處墻體的磚頭飛落至 C 廠房外墻處導致窗戶損壞⑤粉塵收集間輕質屋頂(彩鋼瓦)被炸飛(圖 14、圖 15);圖 14 被炸飛的粉塵收集間輕質屋頂-1嘉定區滬宜公路 5958 號其他爆炸事故事故原因技術分析報告華東理工大學安全工程咨詢中心 15圖 15 被炸飛的粉塵收集間輕質屋頂-2⑥事故車間區域的外墻墻體上,炸出一個大洞(圖 16);磚頭散落到車間內和粉塵收集間內(圖 17);
圖 16 事故車間區域的外墻被炸出一個大洞-1(墻體向外開裂的情況)嘉定區滬宜公路 5958 號其他爆炸事故事故原因技術分析報告華東理工大學安全工程咨詢中心 16圖 17 事故車間區域的外墻被炸出一個大洞-2(磚頭散落及墻體向內開裂的情況)⑦B 廠房臨時建筑的外墻,在此次事故中也發生了爆炸,導致墻體坍塌,爆炸的磚頭向墻體兩側散落,坍塌及散落情況,參見圖18;
向內散落的磚頭,導致 B 廠房窗戶變形、玻璃損毀(圖 19);
導致 B 廠房外墻多處受損(圖 20);圖 18 B 廠房臨時建筑外墻被爆炸及磚頭散落情況嘉定區滬宜公路 5958 號其他爆炸事故事故原因技術分析報告華東理工大學安全工程咨詢中心 17圖 19 B 廠房臨時建筑外墻爆炸(沖擊波/磚頭)致使 B 廠房窗戶受損變形的情況圖 20 B 廠房臨時建筑外墻爆炸(磚頭)致使 B 廠房墻體多處受損的情況嘉定區滬宜公路 5958 號其他爆炸事故事故原因技術分析報告華東理工大學安全工程咨詢中心 18B、火災痕跡的取證事故現場發生過火災的判斷,既可以從受傷人員的傷害原因得到證實,可以從上述爆炸痕跡取證照片中,獲得此次事故曾經發生過火災的信息。此處,再列舉三張取證照片,分別是事故單位暫存區過火照片(圖 21)、事故車間過火照片(圖 22)和 B 廠房臨時建筑爆炸現場過火照片(圖 23)。
圖 21 事故單位暫存區過火取證照片圖 22 事故車間過火取證照片-1嘉定區滬宜公路 5958 號其他爆炸事故事故原因技術分析報告華東理工大學安全工程咨詢中心 19圖 22 事故車間過火取證照片-2圖 23 B 廠房爆炸現場(B 廠房臨時建筑內)過火取證照片(2)爆炸部位的確定根據現場勘查情況,此次事故中,發生爆炸的部位,主要有三處。一處位于事故車間內,③號和④號兩臺打磨機中間的外墻處;第二處位于鄰近事故車間的暫存處;第三處位于 B 廠房臨時建筑外墻處。相關部位,參見圖 24。
嘉定區滬宜公路 5958 號其他爆炸事故事故原因技術分析報告華東理工大學安全工程咨詢中心 20圖 24 此次事故發生爆炸的部位(3)事故現場的重要特征與細節根據現場勘查情況,此次事故存在如下幾個重要的特征:①事故現場肯定發生過火災,但此次火災的細節特征是:A、雖然現場存在較多可燃物,但此次火災的過火情況并不嚴重;B、過火嚴重的部位,多發生在建筑物的高處。如燒焦的房梁、燒蝕的防水材料,燒損的 C 廠房雨棚等,這些都處于高處或位置較高的地方;C、處于低位的可燃物,部分呈現過火痕跡,大部分則沒有發生過過火,有些甚至保持得相當完整;發生過過火的可燃物,也只是呈現輕微過火的情況,參見圖 25;
D、與爆炸部位鄰近的可燃物,過火情況嚴重些,而與爆炸部位相隔較遠的可燃物,波及較小或沒有受到火災波及。BCA B ! ! !嘉定區滬宜公路 5958 號其他爆炸事故事故原因技術分析報告華東理工大學安全工程咨詢中心 21圖 25 事故現場低位可燃物過火情況②因爆炸而倒塌的墻體,均為空心墻。空心墻的專業術語為空斗墻,其結構參見圖 26。
圖 26 空心墻的結構示意圖嘉定區滬宜公路 5958 號其他爆炸事故事故原因技術分析報告華東理工大學安全工程咨詢中心 22事故現場爆炸墻體的構造情況,參見圖 27 和圖 28。圖 27 爆照中倒塌墻體的結構——空心墻-1
圖 28 爆照中倒塌墻體的結構——空心墻-2嘉定區滬宜公路 5958 號其他爆炸事故事故原因技術分析報告華東理工大學安全工程咨詢中心 23③爆炸倒塌的墻體,爆炸出的磚頭,向兩邊飛散。參見上文有關圖片及描述。④爆炸后殘留的墻體,空心墻的雙層磚,大多呈現開放式、喇叭口式的開口——即里外兩層磚分別向外口突出。參見上文的圖16 和圖 17,以及此處提供的三張圖片,分別是爆炸部位 C、爆炸部位 A 和爆炸部位 B 處殘留墻體,磚頭開口的情況(圖 29~圖 31)圖 29 暫存區(爆炸部位 C)爆炸殘留墻體磚頭的開口情況嘉定區滬宜公路 5958 號其他爆炸事故事故原因技術分析報告華東理工大學安全工程咨詢中心 24圖 30 事故車間內(爆炸部位 A)爆炸殘留墻體磚頭的開口情況(注:此圖旨在顯示外層磚向外突出的情況,結合圖 16、圖 17,可看出里層轉向里突出的情況)圖 31 B 廠房臨時建筑(爆炸部位 B)爆炸殘留墻體磚頭的開口情況-1嘉定區滬宜公路 5958 號其他爆炸事故事故原因技術分析報告華東理工大學安全工程咨詢中心 25圖 32 B 廠房臨時建筑(爆炸部位 B)爆炸殘留墻體磚頭的開口情況-2⑤由爆炸后的殘留墻體還可以看出,靠近墻體上層部位的磚頭,大多呈現灼燒或過火的痕跡。參見圖 29~圖 31 以及此處的圖33。圖 33 爆炸殘留墻體上部磚頭呈現過火的情況嘉定區滬宜公路 5958 號其他爆炸事故事故原因技術分析報告華東理工大學安全工程咨詢中心 264、受傷員工訪談此次調查工作中,調查人員對三名受傷較輕的員工,進行了問詢和訪談。訪談獲得的重要信息如下:(1)此次事故既有火災,也有爆炸。(2)爆炸發生前,曾經發生過一個小火災。(3)小火災發生在③號與④號打磨機之間下端的排風扇位置(即爆炸部位 A 處),為除塵排風扇的電氣火災(可能的情形包括:短路形成的高溫、電弧形成的高溫、電氣火花、電氣表面的高溫引燃其表面的可燃物等)。(4)小火災發生后,在場人員立即切斷了電源,并立即用水進行了滅火。(5)爆炸事故是在小火災滅火后不久發生的。(6)幾名燒傷嚴重的人員,就是在此時受傷的。(7)他們加工/打磨的工件是自行車把手等配件。(8)工件處理中,有時會用到堿。采用堿液浸泡。(9)受傷較輕人員,均是在看到火災被控制后停下休息的;老板常江等受傷嚴重的人員,均是在處理殘余火星時,突然發生爆炸,造成嚴重傷害的。5、目擊證人訪談事故原因調查人員,還對 B 廠房內的工作人員進行了訪談。嘉定區滬宜公路 5958 號其他爆炸事故事故原因技術分析報告華東理工大學安全工程咨詢中心 27訪談結果中的重要信息如下:(1)B 廠房臨時建筑的外墻,是此次事故中倒塌的。(2)B 廠房外墻上的窗戶,是此次事故中震碎的。(3)聽到了爆炸聲。(4)爆炸聲,不是短促的“嘭”,而是有一定持續長度的“嘭——”。五、事故原因的推斷依據調查與取證結果,針對此次事故的原因,報告作如下推斷:起先的電氣火災,造成了高溫環境;用水滅火的作業,導致了高溫熱水的生成;高溫熱水與打磨作業產生的鋁粉或鋁合金粉末發生反應,產生氫氣;氫氣在空心墻內聚集、擴散,并在空心墻內(尤其是偏上部位)富集;氫氣與空氣在空心墻內形成可燃可爆氣體,并在局部墻段靠上部位達到爆炸威力巨大的爆炸極限濃度(下稱高濃區);當靠近電氣火災引發點附近的空心墻體內部的可燃氣體濃度達到可燃極限后(低濃區),被電氣高溫或現場余火引燃;火焰在空心墻內傳播,當火焰傳播至高濃區時,引發空心墻爆炸;由于空心墻內部結構的原因,氫氣在符合條件的區域形成高濃區,因而導致了三處墻體的爆炸。事故車間內的爆炸點,是第一爆炸點。爆炸形成的超壓,致使空心墻墻體內部的燃爆混合氣體噴出,其在室內或或擴散范圍內燃燒,導致人員嚴重燒傷。空心墻內引燃的火焰,迅速沿左右兩個方向在墻嘉定區滬宜公路 5958 號其他爆炸事故事故原因技術分析報告華東理工大學安全工程咨詢中心 28體內蔓延、擴散,直至在左右兩個方向上引發墻體爆炸。由于三次連續爆炸的間隔時間很短,聲波重疊,人耳無法聽到清晰的三次爆炸聲。六、事故原因推斷分析的過程1、粉塵爆炸的排除此次事故中,可燃性金屬粉塵雖然是關鍵的肇事物之一,在爆炸引發的火災環節中,金屬粉塵也有可能參與了燃燒,但爆炸事故的形成,并不是由粉塵直接引起的,或者說,此次爆炸事故,不是一次金屬粉塵爆炸事故。做出如此判斷的依據,主要有下列幾點:(1)爆炸現場的墻壁、工件等的表面,未見有大量粉塵的附著。(2)依據生產設施情況,粉塵收集間應該是粉塵數量最大的地方,如果發生粉塵爆炸,此處最容易形成或最容易受到波及。現場勘察結果表明,粉塵收集間保持基本完好。粉塵收集間的輕質屋頂之所以會被掀掉,原因應該是事故車間墻體(爆炸部位 A)爆炸時所形成的沖擊波導致的。粉塵收集間靠暫存區一端的上部墻體的偏移變形,應該是由于暫存區墻體(爆炸部位 C)爆炸時,爆炸沖擊波造成的。(3)如果是事故單位內部或事故車間內部發生粉塵爆炸,則事故車間部位(高濃度粉塵區)應該最先發生爆炸,而這與現場的情況正好相反。嘉定區滬宜公路 5958 號其他爆炸事故事故原因技術分析報告華東理工大學安全工程咨詢中心 29事故車間部位,除了外墻上的炸洞之外,屋頂、設備、工件等,幾乎沒有影響。導致徹底坍塌的,恰恰是不易形成粉塵聚集的暫存區。(4)如果是室內,或者是室外發生粉塵爆炸,則事故單位的外墻,應該向一側傾倒。這顯然是與現場情況不相符的。(5)現場勘察情況表明,此次事故中,B 廠房臨時建筑的外墻(爆炸部位 B)也發生了爆炸。如果是粉塵爆炸,那么將無法解釋此處爆炸的原因。(6)有沒有可能在空心墻內發生了粉塵爆炸呢?這種可能性也必須予以排除。這是因為:①粉塵是微細固體物質,不是單分子物質,不可能像氣體物質那樣具有良好擴散性,難以在空心墻內形成很大范圍的擴散。②空心墻不代表是完全中空的墻,其墻體內部,還有橫向、縱向搭接的磚頭,這些都會形成擴散阻力,屬于氣流不暢的空間。這便使得粉塵的擴散失去動力,即氣流沒有攜塵的能力了。正好與粉塵不同,氫氣是最輕的氣體,其可依靠重度差或密度差(驅動力),擴散到任何可以擴散的、氣體重度高于自身的地方。③粉塵爆炸的先決條件之一是,粉塵必須要在空氣中形成懸浮,并確保粉塵的濃度達到燃爆極限。從空心墻的結構可以想見,空心墻內部的氣流應該是靜止的(不排除破損處可能有緩慢的流動),在這樣的空間內,粉塵很容易沉降,而不容易形成長時間的懸浮,更不可能形成高濃度(燃爆濃度)的懸浮。嘉定區滬宜公路 5958 號其他爆炸事故事故原因技術分析報告華東理工大學安全工程咨詢中心 30④由于粉塵屬于固體物質,與氣體物質相區別,粉塵在空氣中的連續性要差得多,其火焰的傳播,主要通過飛濺傳播,無法通過障礙物傳播。空心墻的內部結構,不允許粉塵爆炸的傳播。氣體火焰則不同,只要縫隙超過最大試驗安全間隙,火焰就可以傳播。2、爆炸部位的確定爆炸部位的確定,是事故原因調查分析的關鍵性工作。依據現場勘察、人員訪談等情況,報告進行了下列分析與推斷:(1)依據建構筑物受損情況,即:暫存區墻體倒塌、屋頂坍塌,事故車間鄰近③號、④號打磨機之間的墻體炸洞,B 廠房臨時建筑外墻倒塌等情況,以及依據沖擊波損壞痕跡等情況判斷,此次事故在三處不同的部位發生了爆炸。(2)依據損毀墻體,磚頭散落或飛出的方向,即:三處爆炸部位的墻體,磚頭均散落在墻體兩側,或沿兩側方向飛出的情況判斷,爆炸過程發生在墻體的內部。(3)從殘留墻體,靠上部磚塊殘留有灼燒或過火的痕跡判斷,墻體內部曾發生過火焰傳播的過程。(4)依據粉塵收集間靠暫存區墻體上部發生偏移變形的情況,以及殘留墻體磚塊過火部位靠上的情況判斷,火焰傳播和爆炸過程,主要發生在墻體內靠上的部位。(5)訪談獲悉:此次事故發生前,曾發生過電氣火災;電氣火災是除塵排氣扇的電氣火災;滅火人員在滅火時被嚴重燒傷;此嘉定區滬宜公路 5958 號其他爆炸事故事故原因技術分析報告華東理工大學安全工程咨詢中心 31次爆炸事故,是在電氣火災得到基本控制,尚留少許火星的時候,突然發生的。據此判斷,事故車間鄰近③④號打磨機之間的炸洞,是第一爆炸點。3、爆炸性物質的確定爆炸性物質的確定,主要依據于以下信息或思維過程:(1)事故現場符合可燃氣體爆炸的特征,而不具有粉塵爆炸的特征,因而尋找爆炸性氣體物質,便邏輯性地成為事故原因調查分析的方向。(2)根據訪談及企業生產情況介紹信息,事故單位既涉及拋光打磨作業,也存在工件表面處理的作業,因此,可燃氣體既有可能產生于(或引發于)打磨作業過程中,也有可能產生于表面處理作業過程中。假如表面處理藥劑本身具有分解或燃爆危險性,或者藥劑與工件發生反應,生成可燃可爆的氣體物質等,都有可能引發爆炸事故,從而構成此次事故的爆炸性物質。(3)依據爆炸現場墻體倒塌及磚頭拋飛的方向等信息判斷,此次事故不是墻體外(室內或室外)氣體爆炸引起的,因而排除了工件表面處理作業引發火災爆炸的可能性。(4)依據此次事故是墻體內部發生爆炸、殘留墻體呈現過火痕跡的磚塊均處于靠上部位、事故現場低位可燃物過火情況輕微等信息判斷,此次事故中涉及的氣體具有重度輕、擴散性強、燃燒迅速的特質。嘉定區滬宜公路 5958 號其他爆炸事故事故原因技術分析報告華東理工大學安全工程咨詢中心 32(5)依據下列信息,最終判斷,此次事故中的爆炸性物質為氫氣。①打磨工件為自行車配件,依據行業信息檢索結果,該類工件主要為鋁,或鋁合金材質。②此次事故發生前,曾經歷了一次電氣火災,且電氣火災是用水做滅火劑進行滅火的,這就構成了形成高溫熱水的條件。③依據化學反應原理,鋁或鋁合金在加熱的條件下,可以與水發生反應并生成氫氣。其化學反應方程式如下: