2017年8月14日15時左右，位于瀏陽市沙市鎮蓮塘村的瀏陽市赤馬湖食品有限公司廠區發生一起意外墜入中毒和窒息事故，造成3人死亡，直接經濟損失102.5萬元。

一、基本情況

（一）事故單位情況

      瀏陽市赤馬湖食品有限公司成立于2011年3月21日，占地面積25畝，建筑面積3000平方米左右，在瀏陽市市場和質量監督管理局登記注冊，統一社會信用代碼為91430181570298961J，法定代表人汪洪主（瀏陽市沙市鎮團農村大元組人），有限責任公司（自然人投資或控股）；公司取得了湖南省食品藥品監督管理局頒發的食品生產許可證，食品生產許可證證號為SC10443018100322，經營范圍為豆制品制造及副產品、蔬菜的加工（主要從事腐乳和剁辣椒的生產銷售）；公司住所位于瀏陽市沙市鎮建新路23號，生產廠區位于沙市鎮蓮塘村。經查，該公司實際上為一家作坊式食品加工生產企業，即便是生產旺季，公司也只雇請了10來名員工，自2017年4月底以來，由于市場銷售不景氣，加上氣溫越來越高（不宜從事腐乳和剁辣椒的生產），因此該公司暫時停止了生產加工，至事故發生時一直未恢復生產活動，平時只有1名門衛負責廠區的值守。

（二）污水池情況 

     發生事故的污水池位于瀏陽市赤馬湖食品有限公司剁辣椒廠房南側，長1000cm，寬300cm，深250cm，主要功能是儲存公司廠區的生產和生活廢水；該污水池池頂設置有1個清污口和2個通風口，清污口位于2個通風口之間，口徑為100cm×80cm。3個開口平時均用水泥板封蓋，事故發生時只有清污口蓋板被掀開。

（三）安全生產管理情況

     該公司未成立安全生產管理機構（從業人數未達到相關要求），但明確了該公司法定代表人汪洪主為安全生產主要負責人，其兒子汪雄為安全生產管理人員。由于該公司廠區污水池的清理一直采用服務外包的形式，因此公司對有限空間作業的安全管理沒有引起足夠重視，未明確有限空間作業現場負責人員和監護人員，未配備必要的安全防護用品，也未對從業人員開展相關的安全教育培訓。《沙市鎮安全生產委員會辦公室關于印發<2017年沙市鎮工貿企業深化有限空間作業安全專項治理工作方案>的通知》（沙安辦[2017]5號）要求，工貿企業在6月至7月要開展1次有限空間的應急演練，但該公司一直未按要求予以落實。

（四）污水池有毒有害氣體采樣檢測情況

     事故發生后，瀏陽市疾病預防控制中心對該污水池內的空氣進行了采樣檢測。經檢測，該池內含有硫化氫、氨等氣體成分。由于采樣前因救援需要已經對污水池進行過通風和清洗，這些氣體的檢測濃度遠遠低于事故發生時的實際濃度。

二、事故發生經過和事故救援情況

     2017年8月14日下午14時左右，由于前幾天瀏陽市沙市鎮連降大雨，瀏陽市赤馬湖食品有限公司的法定代表人汪洪主擔心公司廠區受到影響，加上廠區已經長期未組織生產，于是帶著自己的兒子汪雄和兒媳婦孔春香趕到廠區進行巡查。來到廠區后沒多長時間，汪雄和孔春香就跑到臨近的村民李運懷開的小店看村民打麻將去了，留下汪洪主一個人在廠區巡查。臨近15時左右，由于擔心大雨過后廠區的污水池可能會發生堵塞，汪洪主將該池清污口的水泥蓋板掀開，準備從清污口對污水池的情況進行觀察。此時當地村民屈光國來到該公司廠區，看見汪洪主后問他在干什么，汪洪主回答因早幾天下雨，接下來又可能有大雨，想看看污水池是否堵塞。話說完后，汪洪主蹲下身子，兩手撐住清污口的邊沿，伸頭往池內查看，在查看過程中，汪洪主突然一頭栽進池內。

     突如其來的事故發生后，站在一旁的屈光國開始大聲呼救，廠區的門衛顏昌明聽到呼救聲后迅速趕到現場，并順手搬來一把梯子搭在清污口內，然后順著梯子下到池內進行施救,但瞬間昏倒在池內。此時汪雄、孔春香和部分周邊群眾也先后趕到了現場。汪雄由于救人心切，不顧勸阻也順著梯子下到池內，但同樣在瞬間昏倒。周邊群眾迅速撥打了“110”和“120”，并將污水池的2個通風口全部掀開以便于空氣對流，同時有人搬來電風扇開始往池內進行通風。15時20分左右，沙市鎮政府領導和部分機關干部、派出所民警、公益救援隊、沙市醫院急救車也先后趕到了事故現場。為了方便開展救援工作，救援隊伍調來一臺潛水泵往外抽出部分污水，同時用水管對池內進行放水沖洗。15時40分左右，汪洪主、顏昌明、汪雄被先后從池內打撈上來，汪洪主、顏昌明經沙市醫院醫生現場確認已經死亡，汪雄被迅速送往沙市醫院，但經搶救無效后死亡。

三、事故發生的原因

（一）直接原因

1、冒險作業。該企業主要負責人汪洪主對污水池內產生的有毒有害氣體的危害性認識不足，在未穿戴任何防護裝備、未先進行通風和檢測的情況下蹲在清污口伸頭觀察池內情況導致中毒昏迷墜入池內。

2、應急救援措施不當。在汪洪主墜入池內中毒窒息后，在場人員未及時報警，未分析分辨事故原因，顏昌明、汪雄在未配備防毒面具、安全繩索等應急裝備和器材情況下盲目施救，導致事故人員傷亡進一步擴大。

（二）間接原因

1、企業管理不嚴不實。2017年4月17日，瀏陽市沙市鎮安監站執法人員按照《瀏陽市安全生產監督管理局關于立即開展工貿行業有限空間作業安全大檢查的通知》的要求，對瀏陽市赤馬湖食品有限公司進行了有限空間作業專項安全檢查，發現該公司存在有限空間作業安全規章制度不健全、未制定事故應急預案并組織演練、未設置安全警示標志、未配備防護設施及應急裝備等問題。事后瀏陽市赤馬湖食品有限公司雖然進行了整改，也補充制定了《有限空間作業安全管理制度》、《有限空間作業審批制度》、《有限空間作業現場安全管理制度》，但調查組查閱這些資料發現，制定的管理制度將任務、責任分解到了公司管理部、制造部、機修組、水電組等部門，而實際上該公司根本不存在這些部門和機構，隱患整改明顯是為了應付檢查。該公司認為污水的處理采取的是服務外包的形式，廠區員工沒有機會從事有限空間作業，故而沒有配備防護用品和檢測器材，未對從業人員開展有限空間作業的安全教育培訓，也未按要求開展有限空間的應急演練，員工缺乏有限空間作業的安全防護知識，在事故發生后也不懂得如何正確進行自救與互救。

2、安全監管不深不細。瀏陽市沙市鎮安監站執法人員在對瀏陽市赤馬湖食品有限公司進行有限空間作業專項安全檢查后，于5月4日對檢查中發現的問題進行了復查，在未對瀏陽市赤馬湖食品有限公司整改情況進行認真核實的情況下，便簽署了整改合格的意見。對該公司沒有開展有限空間應急演練、未配備防護用品和檢測器材的問題，執法人員認為該公司污水池的處理采取的是服務外包的形式，這些用品應當由外包服務單位提供，因此沒有引起足夠重視。

3、行業監管存在真空盲區。根據各級政府的部門職責分工和《中共中央、國務院關于推進安全生產領域改革發展的意見》中“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的工作要求，安全生產監督管理部門和行業主管部門對工貿企業有限空間作業都負有監管職責。但各級政府一般都沒有就相關部門關于工貿企業有限空間作業的安全生產監督管理職責邊界作出明確界定，這就導致相關部門在實際工作中往往各行其是、各自為陣，工作很難形成合力。根據《瀏陽市沙市鎮人民政府關于調整安全生產委員會成員及明確各部門安全監管職責的通知》（沙鎮發[2017]8號）的要求，瀏陽市沙市鎮安監站和瀏陽市食品藥品工商質量監督管理局沙市食品藥品工商質量監督管理所對食品生產企業均負有安全監管責任，但瀏陽市食品藥品工商質量監督管理局沙市食品藥品工商質量監督管理所的執法人員在2017年4月18日對瀏陽市赤馬湖食品有限公司進行日常監督檢查時，并未將有限空間作業的安全管理納入檢查內容。

四、事故性質

經調查認定，瀏陽市赤馬湖食品有限公司“8·14”中毒和窒息事故是一起較大生產安全責任事故。

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）免于追究責任的人員及企業

1、汪洪主，瀏陽市赤馬湖食品有限公司法定代表人。汪洪主對污水處理池內產生的有毒有害氣體危害性認識不足，擅自蹲在清污口伸頭觀察池內情況導致中毒昏迷墜入池內，對事故發生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究相關責任。

2、瀏陽市赤馬湖食品有限公司。安全教育培訓不到位，安全防護設施缺失，弄虛作假應付安全生產檢查，是事故的責任單位。鑒于該公司屬于小微企業，生產經營效益差，法定代表人汪洪主及其兒子汪雄在事故中已經死亡，該企業已經名存實亡，建議不再追究相關責任。

（二）建議追究責任的人員

1、張坤林，中共黨員，瀏陽市沙市鎮安監站安監員。對瀏陽市赤馬湖食品有限公司有限空間作業管理存在的安全隱患整改督促指導不力，對事故負有重要責任，根據《事業單位工作人員處分暫行規定》第17條第9項規定，建議給予記過處分。

2、張維熙，中共黨員，瀏陽市沙市鎮安監站站長。對轄區的安全隱患排查工作組織不力，對瀏陽市赤馬湖食品有限公司有限空間作業管理存在的問題失察，對事故負有領導責任，根據《事業單位工作人員處分暫行規定》第17條第9項規定，建議給予警告處分。

3、羅東新，中共黨員，瀏陽市食品藥品工商質量監督管理局沙市食品工商質量監督管理所干部。對轄區食品生產企業的監督檢查不深入，未及時發現瀏陽市赤馬湖食品有限公司有限空間作業管理存在的安全隱患，對事故負有重要責任，根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條第5項規定，建議給予行政記過處分。`

4、曾良山，中共黨員，瀏陽市食品藥品工商質量監督管理局沙市食品工商質量監督管理所所長。對轄區食品生產企業的安全隱患排查工作組織不力，對瀏陽市赤馬湖食品有限公司有限空間作業管理存在的安全隱患失察，對事故負有領導責任，根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條第5項規定，建議給予行政警告處分。

5、趙煒，中共黨員，瀏陽市沙市鎮黨委委員、人大主席，分管安全生產、食品安全工作。對轄區的隱患排查和有限空間作業的專項整治組織不力，對事故負有領導責任，根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條第5項規定，建議給予行政警告處分。

6、熊宜武，中共黨員，瀏陽市沙市鎮黨委副書記、鎮長，主持鎮政府全面工作。對轄區的隱患排查和有限空間作業的專項整治組織不力，對事故負有領導責任，建議對其進行誡免談話。

7、李漁海，中共黨員，瀏陽市沙市鎮原黨委書記（現已調任瀏陽市科技局黨組副書記、副局長），主持鎮黨委全面工作。對轄區的隱患排查和有限空間作業的專項整治指導不力，對事故負有領導責任，建議對其進行誡免談話。

8、陳建文，中共黨員，瀏陽市安全生產監督管理局職業健康大隊大隊長。對沙市鎮的有限空間作業專項整治督促、指導不力，對事故負有領導責任，根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條第5項規定，建議給予行政警告處分。

9、盧利平，中共黨員，瀏陽市紀委駐瀏陽市安全生產監督管理局紀檢組長，分管瀏陽市安全生產監督管理局職業健康大隊。對職業健康大隊履行安全監管職責督促不力，轄區工貿企業的有限空間作業專項整治不夠深入扎實，對事故負有領導責任，建議對其進行誡免談話。

10、王永堅，中共黨員，瀏陽市食品藥品工商質量監督管理局食品生產流通監督管理科科長。對沙市食品工商質量監督管理所的行業監管工作督促、指導不力，對事故負有領導責任，根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條第5項規定，建議給予行政警告處分。

11、楊輝，中共黨員，瀏陽市食品藥品工商質量監督管理局副局長，分管食品生產流通監督管理科。對食品生產流通科履行行業監管職責督促不力，轄區食品生產加工企業的有限空間作業專項整治不夠深入扎實，對事故負有領導責任，建議對其進行誡免談話。

（三）其他處理建議

1、瀏陽市沙市鎮黨委、鎮政府對轄區的安全隱患排查不深不細，對有限空間作業的專項整治組織不力，建議責成其對瀏陽市委市政府作出深刻檢查。

2、瀏陽市委、市政府安全隱患排查組織不力，轄區發生較大生產安全責任事故，建議責成其對長沙市委、市政府作出深刻檢查。

六、事故防范和整改措施

（一）食品加工企業要加強有限空間作業現場安全管理。一是食品加工企業要認真組織開展有限空間辨識，嚴格制定有限空間作業規程、作業審批制度、通風檢測制度、安全培訓制度和應急管理制度等工作制度，完善進入有毒有害作業場所的安全操作規程。二要嚴格有限空間作業現場安全監管，杜絕違章指揮、違章作業行為，在容易發生中毒窒息的密閉空間場所，要設置警告和警示標志，并標明注意事項。三要添置必要的檢測設備，進入密閉空間作業時，必須檢測確認空氣質量符合要求并由作業負責人填寫準入票后方可進入。四要針對本企業特點有針對性地完善事故應急救援預案，并定期開展演練，使職工在發生中毒窒息事故后，懂得怎樣正確開展自救與互救行動，確保有效防范次生事故的發生。

（二）各監管部門要加大有限空間安全監管工作力度。一是各級政府要加強對工貿企業安全生產監管工作的調研，針對當前工貿企業安全生產工作的特點和安全監管的現狀，進一步明確工貿企業安全生產工作的主管部門和職能職責，防止因分工不明、職責不清而出現監管盲區。二是要加強對工貿企業安全生產工作的領導，督促相關職能部門嚴格履行安全監管職責，加強對工貿企業的監督和指導，幫助企業提升安全生產本質水平。三是要充分發揮鄉鎮、街道辦事處、居民委員會和村民委員會的作用，切實抓好小微企業的安全監管，確保監管工作全覆蓋、無盲區。四是要對前期開展的有限空間作業安全專項治理工作進行一次“回頭看”，切實按照《工貿企業有限空間作業安全管理與監督暫行規定》（國家安全監管總局令第59號）和省政府有關文件要求，扎實開展有限空間作業安全隱患排查和“一單四制”管理。五要嚴格監管執法，依法嚴厲打擊各類違法違規行為，倒逼企業落實主體責任。切實通過加大監管執法的頻率和力度，及時發現工貿企業有限空間作業條件確認工作存在的問題，嚴管重罰，形成閉環，提高涉事企業違法違規的社會和經濟成本，形成監管執法威懾力，促使企業不斷提升有限空間作業安全管理水平。六是要抓住企業有限空間作業事故易發、多發的問題和薄弱環節，突出重點時節、重點部位和重點場所，有針對性地開展專項整治，及時發現和消除企業存在的安全隱患。

（三）全面加強對有限空間作業安全宣傳教育培訓力度。一是各級政府、相關職能部門及相關企業要切實加大有限空間作業安全宣傳教育力度，通過印發宣傳資料、專家培訓、典型案例分析等多種形式廣泛宣傳有限空間作業安全知識，促使企業主要負責人、作業人員深刻了解有限空間作業的危險性，增強按照相關規范開展有限空間作業的自覺性，使每個職工都能增強安全生產意識，熟悉了解本崗位的職業危害因素和防護措施，正確使用安全防護用品，嚴格遵守安全生產操作規程，提高職工的安全素養和自我保護能力。二是要結合宣貫《工貿企業有限空間作業安全管理與監督暫行規定》，加強對執法人員的專項業務培訓，提高他們發現問題和解決問題的工作能力。