2018年9月2日16時15分左右，安固（張家港）橡膠工業有限公司（以下簡稱“安固橡膠公司”）南加硫車間發生一起機械傷害事故，造成一人死亡。

一、事故相關情況

1.安固橡膠公司，成立日期：1994年12月12日，住所：張家港市鳳凰鎮港口街道，法定代表人：洪宗魁，類型：有限責任公司(臺港澳與外國投資者合資)，注冊資本：1309萬美元，統一社會信用代碼：913205826082602497，經營范圍：生產橡膠輪胎、子午線翻新輪胎、橡膠制品、橡膠工業用品及其橡膠相關產品和舊輪胎收購，銷售自產產品。從事上述同類產品及各種橡膠原料、橡膠助劑、橡膠設備及相關零配件的商品批發、進出口、傭金代理（拍賣除外）業務（不涉及國營貿易管理商品，涉及配額、許可證管理商品的，按國家有關規定辦理申請）。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）

2.事故地點：安固橡膠公司南加硫車間。

3.現場勘驗情況：事故現場位于安固橡膠公司南加硫車間M036加硫機處。該加硫機設置在南加硫車間一區南側，由東往西數第三臺，編號為MO36。

該加硫機上蓋呈打開狀態，上蓋離地面1.94米，上蓋下方88厘米處有上下兩塊外徑為1.12米、中心孔直徑為46厘米、厚度均35厘米的模具，在上模具中心孔南側上有一長24厘米、寬11厘米的鐵片，在鐵片東南方向離模具邊緣7厘米處有一撮頭發。

MO36加硫機東側30厘米處有一控制電箱，控制電箱計數器顯示值為00002，電源開關處于開的位置，電源指示燈亮，開鎖/閉鎖按鈕處于開鎖位置，控制電箱往南50厘米有一圍擋（由高度為1.2米的隔熱板分東、西、北三面圍成），圍擋內有一高度為78厘米、直徑為70厘米的成型模。在MO36加硫機西南方向40厘米處有一攤血跡，血跡南邊散落著一只手套和4只螺栓，再往南1.5米有兩只黑色的鞋子。

4.MO36加硫機情況：發生事故的加硫機品名為內胎硫化機，生產廠家為常熟宏盛機械有限公司，規格型號LLN1120-1/50，技術參數：最大合力為500KN、硫化模規格：825-20～1200-20、硫化模最大高度：3600mm、硫化模最大外徑：1200mm、蒸汽工作最大壓力：1MPa、壓縮空氣壓力：0.4～0.6MPa、外形尺寸：2375*1690*1810（mm）。

現場測試MO36加硫機的安全鉤、電磁閥、緊急停止制動裝置均處在適用狀態，操作程序正常；并驗證了MO36加硫機上蓋只有在手自動開關打在自動位置，且按下自啟動按鈕的情況下才會合蓋。

二、事故經過及事故救援情況

2018年9月2日16時，調機員黃孝龍上班后，發現M036加硫機生產的輪胎存在問題，于是對這臺加硫機進行調節。16時15分左右，黃孝龍在調節加硫機時，加硫機上蓋下壓將其壓傷，事發后車間工友立即進行施救，將黃孝龍送往塘橋醫院搶救，后經搶救無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

本次事故造成一人死亡。死者黃孝龍，男，1972年1月出生，安徽省蕭縣人。事故直接經濟損失100萬元。

四、事故原因分析及事故性質

1.事故的直接原因：調機員黃孝龍在調節加硫機時，操作失誤，致使加硫機上蓋下壓，導致黃孝龍被壓傷，直接導致事故發生。

2.事故的間接原因：安固橡膠公司制定的安全生產責任制、安全生產規章制度和操作規程不完善；對從業人員安全生產教育和培訓不到位；隱患排查治理工作不到位，對加硫機存在的風險因素辨識不到位，未采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。

3.事故性質：經過對事故原因的調查分析，認定這是一起生產安全責任事故。

五、事故責任分析及處理意見

1.安固橡膠公司調機員黃孝龍，安全意識淡薄，在身體上部處在M036加硫機上蓋內的情況下，操作失誤，導致上蓋合下，壓到其身體上部，直接導致事故發生。黃孝龍對該事故的發生負有直接責任，鑒于其在事故中已死亡，免于追究其責任。

2.安固橡膠公司安環科科長陶明成，未修訂完善本單位安全生產規章制度和操作規程，組織本單位安全生產教育和培訓不到位，檢查本單位的安全生產狀況不到位，未及時排查生產安全事故隱患。陶明成對該事故的發生負有管理責任，建議安固橡膠公司按企業相關規定進行處理。

3.安固橡膠公司生產部經理曹紅延，未認真履行安全生產職責，未將加硫機無安全操作規程相關情況進行上報，隱患排查治理工作開展不到位。曹紅延對該事故的發生負有管理責任，建議安固橡膠公司按企業相關規定進行處理。

4.安固橡膠公司主要負責人洪智蕓，未切實履行單位主要負責人安全職責，未健全本單位安全生產責任制，未組織制定完善本單位安全生產規章制度和操作規程，督促、檢查本單位安全生產工作不到位，未及時消除生產安全事故隱患。洪智蕓對該事故的發生負有領導責任，建議安監部門對其依法實施行政處罰。

5.安固橡膠公司執行安全生產法律法規不嚴，安固橡膠公司制定的安全生產責任制、安全生產規章制度和操作規程不完善；對從業人員安全生產教育和培訓不到位；隱患排查治理工作不到位，未健全生產安全事故隱患排查治理制度，未采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。安固橡膠公司對事故的發生負有責任，建議安監部門對該公司依法實施行政處罰。

六、事故防范和整改措施

1.安固橡膠公司必須深刻吸取“9.2”事故教訓，牢固樹立“安全第一”的思想，嚴格執行國家安全生產法律法規，落實各級安全生產責任，組織制定和完善本單位的安全生產規章制度和操作規程。

2.要切實加強職工安全生產教育培訓工作，突出關鍵裝置、重點部位，不斷提高從業人員的安全意識和自我防范意識。

3.要組織技術、安全、管理等相關人員認真分析、研究，增加加硫機等重點設備的安全設施，提升設備的本質安全度，認真開展風險因素辨識和隱患排查治理工作，采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患，防止生產安全事故的發生。