2020 年2 月4 日，神華國能寧夏煤電有限公司（以下簡稱鴛鴦湖電廠）發生一起機械傷害事故，造成1 名外委作業人死亡?，F將事故情況通報如下。

一、事故單位情況

鴛鴦湖電廠隸屬于神華國能（神東電力）集團公司，位于寧夏回族自治區靈武市寧東鎮，2010 年12 月首臺機組投運，總裝機2×660MW+2×1000MW，主要經營電力、熱力生產、銷售及相關的派生產業與輔業等。

天津藍巢電力檢修有限公司（以下簡稱天津藍巢）隸屬于中

國能源建設集團天津電力建設公司，成立于1991 年12 月，主要從事電力運行維護及設備檢修、其他機電設備檢修及維護等業務。2017 年4 月，天津藍巢與鴛鴦湖電廠經公開招標后簽訂了《鴛鴦湖電廠制粉系統維護項目（三年）合同》，承擔鴛鴦湖電廠一期2×660MW 機組鍋爐制粉系統日常設備維護工作。

二、事故發生經過、報告及救援情況

（一）事故發生經過及救援情況

2020 年1 月23 日，2 號機組停機備用進行消缺工作，天津藍巢項目部負責制粉系統風道補漏消缺工作。

2 月2 日08 時52 分，藍巢項目部工作負責人馬某某提交“#2爐13.7m 熱風道漏點補焊”工作票，簽發人：維護部代某某。作業票具體情況如下：（ 1 ） 熱力機械工作票（ 編號：2468RLJ20200202003）。工作負責人：馬某某；工作班成員：何某某、馬某某、鄧某某（其中馬某某、鄧某某實際未參與該項工作）；鴛鴦湖電廠工作監護人：王某某。作業風險等級：中風險。

（2）二級動火工作票（編號：2468DH220200202002）。動火工作負責人：馬某某、王某某；動火執行人：張某；消防監護人：馬某；動火部門安監人員：任某某。（3）檢修作業風險預控措施確認卡。安全措施確認人員：馬某某；安全交底負責人：馬某某，作業人員：何某某、馬某貴（非工作票工作班成員）；對“檢修作業風險預控措施確認卡”確認人員：工作負責人-馬某某、管理人員簽證班組-王某某，車間-陳某（設備維護部主任助理）。

09 時29 分，運行值班負責人王偉接“#2 爐13.7m 熱風道漏點補焊”工作票。

14 時30 分，運行人員李某某會同工作票負責人馬某某、制

粉班李某軍做工作票安全措施。

19 時20 分，運行人員楊某某許可熱力機械工作票及二級動

火工作票；19 時53 分，安監人員任某某簽字允許動火。

2 月3 日09 時10 分，因在工作票許可過程中#2 爐B 磨熱一次風調節擋板卡澀，在遠方（DCS）最大開至37%，未達到工作票中100%全開的要求。之后運行人員楊某某多次聯系工作負責人馬某某檢查該調節擋板未全開缺陷。

09 時40 分，工作負責人馬某某與吳某某（浙江火電公司熱工維護人員）到現場配合處理#2爐B 磨熱一次風調節擋板卡澀缺陷。吳某某將執行機構定位器控制方式切換為就地，在定位器上經幾次開關活動試驗，最大只能開至41.6%。

09 時54 分，吳某某在就地將#2 爐B 磨煤機熱一次風調節擋板設定為100%全開位置，實際開度為16%。據吳某某反映，之后馬某某采取就地手動搖門方式打開該調節擋板。

10 時26 分，馬某某告知運行人員楊某某#2 爐B 磨熱一次風調節擋板已100%全開，楊某某在DCS 上確認擋板開度為100%后，隨即發票給馬某某，許可工作開工。

2 月4 日7 時50 分，天津藍巢項目部經理任某某主持召開早班會。工作負責人馬某某安排當日進行2 號爐熱風道內部漏點補焊工作，工作班成員填寫“人身安全風險分析預控本”。早班會結束后，工作班成員到現場進行安全技術交底，隨后開始作業。

16 時45 分，馬某某、何某某、田某某（田某某為非工作票工作班成員、進入受限空間未簽字）三人依次進入#2 爐熱風道開展相關工作。

16 時48 分左右，聽到馬某某呼救，何某某和田某某快速走向呼救處，發現馬某某頸部卡在#2 爐B 磨煤機風道熱風調節擋板上部，二人立即上前施救，但未能扳動調節擋板，立即呼叫風道外人員施救。

17 時10 分左右，何某某、田某某等將馬某某送至鴛鴦湖電廠醫務室，并撥打120 急救電話。

17 時32 分寧東醫院急救中心到達，開展搶救工作。

18 時30 分，傷者馬某某經搶救無效死亡。

（二）事故報告及處置情況

18 時42 分，鴛鴦湖電廠向寧東安監局和寧東110 指揮中心報告事故情況。

18 時50 分，鴛鴦湖電廠向國神集團指揮中心和安全監察部

報告事故情況。

19 時14 分，鴛鴦湖電廠向國家能源局西北監管局報告事故

情況。

集團公司第一時間作出批示，責成事故單位深刻吸取教訓、開展事故調查、檢修現場停工整頓、嚴格落實整改措施。鑒于新冠疫情防控形勢，集團公司委托國電寧夏分公司負責事故調查具體工作。

三、事故損失及影響

事故造成天津藍巢公司1 名員工死亡。

四、事故原因及暴露的問題

（一）直接原因

工作票負責人馬某某在熱一次風道內經過B 磨煤機熱一次風調節擋板處時，該擋板突然動作卡住其頸部，導致其死亡。

（二）間接原因

1. 工作票安全措施不全，執行不到位?！?/span>A-F 磨煤機熱風調門氣源電磁閥停電”安全措施實際未執行，同時缺少關閉“A-F磨煤機熱風調節擋板氣源門”的安全措施，導致B 磨煤機熱一次風調節擋板控制氣源未切斷，執行機構存在動力源。

2. 熱工維護人員在B 磨煤機熱一次風調節擋板實際開度為16%時，人為將其設定為100%全開位置。此時，擋板位置的指令和反饋均為100%，氣動執行機構處于平衡狀態，平衡閥為關閉位置。在置手動位通過硬手操搖開調節擋板后，執行機構氣缸的關方向側空氣壓縮，開方向側空氣排空，氣缸單側受壓蓄能，脫開手動位后閥門在外力作用下可能快速關閉（復位）。

3. 相關人員違章作業。工作負責人馬某某不了解熱一次風調節擋板執行機構原理及操作要求，通過硬手操強行手搖氣動執行機構，操作非檢修設備，屬于嚴重違章。熱工維護人員明知執行機構未全開的情況，違反操作規程進行閥門全開位置整定，虛假滿足工作票規定的安全措施。鴛鴦湖電廠受限空間監護人事發時不在現場，未履行監護責任。

（三）暴露的問題

1. 鴛鴦湖電廠對安全生產認識不足，安全生產主體責任落實不到位。鴛鴦湖電廠在安全環保集中整治期間發生人身傷亡事故，貫徹落實“安全風險管控年”活動要求不力，風險防范機制不健全，安全生產管理失之于松、失之于寬、失之于軟。

2. 工作票管控程序形同虛設。未將切除熱一次風調節擋板氣源的安全措施寫入工作票中；磨煤機熱一次風調節擋板氣源電磁閥停電措施沒有執行，仍在工作票安全措施執行欄后簽字確認；工作票許可人已知熱一次風調節擋板氣源未關閉，安全措施未執行到位的情況下，未補充安全措施，辦理工作許可；工作負責人未對工作班成員變更、新加入人員辦理變更手續，檢修工作開始前未全部進行安全交底；受限空間工作票監護人一人同時進行多項工作監護,事發時不在現場。

3. 天津藍巢公司安全管理責任缺失。未嚴格執行業主方工作票管理、設備消缺管理等安全生產規章制度。作業現場消缺管理不到位，A、B 磨煤機熱一次風調節擋板卡澀時，沒有履行工作票手續，與浙江火電熱工維護人員私下商議將調節擋板定位器由16%的實際開度定位為100%，屬無票作業、違章操作，主觀上有故意騙票行為，屬于嚴重違章。

4. 有限空間作業管理不到位。對進入煙風道等密閉空間作業規定執行不到位，進入煙風道等密閉空間內工作時，工作成員至少2 名以上且必須有1 名工作人員監護，實際現場沒有專人連續監護，且監護人同時擔任其它工作；進入有限空間作業未持有作業許可證；3 人進入受限空間作業只有2 人進行了出入登記。

5. 安全技術培訓不深入。運行、檢修人員不熟悉、不掌握設備系統原理、構造，憑經驗作業。外委人員入廠三級安全教育存有代簽、代考現象，部分人員未進行班組級安全培訓考試。

6. 承包商管理不到位。處理A、B 磨煤機熱一次風調節擋板卡澀缺陷時，運行人員電話聯系外包單位進行處理，在未辦理工作票的情況下，兩家外委單位人員對B 磨熱一次風調節擋板進行開關操作和全開位置整定，無電廠人員監管和驗收，存有“以包代管”問題。

7. 人身風險預控流于形式。風險分析預控工作未與實際工作相結合，存在“每日一篇”現象，管理人員有簽字，但未提出整改意見。天津藍巢田某某2 月4 日進入受限空間作業，但在風險預控本中填寫的工作內容是“清理石子煤”。

五、事故性質

經調查認定，本起事故為非主要責任（A 類）一般安全生產責任事故。

六、事故處理意見

根據集團公司《生產安全事故調查處理規定（試行）》《神華國能集團有限公司安全工作獎懲規定》和《神華國能寧夏煤電公司安全工作獎懲實施細則》等相關規定，對事故單位及相關責任人作出如下處理。

（一）責任單位

1. 天津藍巢。現場安全管理不到位，工作負責人擅自擴大工作范圍違章作業，負主要責任。按照雙方簽訂的《鴛鴦湖電廠制粉系統維護項目（三年）合同》《外委承包商安全管理實施細則》《外委業務及承包商安全生產管理協議》，由鴛鴦湖電廠進行經濟處罰，列入外委承包商黑名單。天津藍巢工作負責人馬某某，負直接責任，因死亡不再追究。

2. 鴛鴦湖電廠。安全生產主體責任落實不到位，負有管理

責任。根據集團公司相關規定，中斷其連續安全生產記錄，責成國神集團根據目標責任制相關考核辦法對鴛鴦湖電廠進行績效考核。本次事故發生在集團公司安全生產集中整治期間，且鴛鴦湖電廠對外委作業現場安全管控明顯失責，必須從嚴追責。

（二）責任人

1. 鴛鴦湖電廠維護部鍋爐點檢王某某，是本次作業現場第二監護人，未始終在工作現場監護，違反安規規定，負主要責任，待崗處理，給予行政記大過處分，扣罰上年收入15%。

2. 鴛鴦湖電廠運行部巡檢李某某，執行工作票安全措施不

嚴格，對部分未執行的安全措施進行簽字確認，負次要責任，待崗處理，給予行政記大過處分，扣罰上年收入15%。

3. 鴛鴦湖電廠運行部主值楊某某，是本次作業工作票許可

人，對工作票安全措施審查不仔細，發出的工作票措施不完整，負次要責任，降為副值班員，給予行政記大過處分，扣罰上年收入15%。

4. 鴛鴦湖電廠運行部值長王某，是本次作業工作票接收人，未認真審查工作票安全措施，負有責任，給予行政記過處分，扣罰上年收入15%。

5. 鴛鴦湖電廠維護部鍋爐專工代某某，是本次作業工作票簽發人，未認真審查工作票安全措施，對天津藍巢日常管理失管失控；到崗到位后未發現作業現場存在的嚴重問題，負主要管理責任，免去鍋爐專工職務，給予行政記大過處分，扣罰上年收入15%。

6. 鴛鴦湖電廠維護部安全專工任某某，對工作票執行監督檢查不嚴格，到崗到位后未發現現場存在的嚴重問題，負管理責任，免去安全專工職務，給予行政記大過處分，扣罰上年收入15%。

7. 鴛鴦湖電廠維護部主任助理陳某，分管鍋爐專業，未對本次作業進行安排，疏于對工作票執行情況的監督檢查，負主要管理責任，免去主任助理職務，給予行政記大過處分，扣罰上年收入15%。

8. 鴛鴦湖電廠維護部主任張某某，檢修例會上未對本次作業進行部署，對工作票執行監督檢查不認真，負主要管理責任，給予行政記大過處分，扣罰上年收入15%。

9. 鴛鴦湖電廠運行部主任裴某某，對工作票辦理以及安全措施執行監督檢查不認真，負管理責任，給予行政記大過處分，扣罰上年收入15%。

10. 鴛鴦湖電廠運行部副主任李某某，分管一期集控運行工作，對工作票辦理以及安全措施執行監督檢查不認真，負管理責任，免去副主任職務，給予行政記大過處分，扣罰上年收入15%。

11. 鴛鴦湖電廠生技部鍋爐專工張某某，對消缺工作監督管理不到位，標準工作票審核不認真，到崗到位后未發現現場存在的嚴重問題，負管理責任，給予行政記過處分，扣罰上年收入15%。

12. 鴛鴦湖電廠生技部主任張某某，對標準工作票審核監督檢查不認真，到崗到位后未發現現場存在的嚴重問題，負管理責任，給予行政記過處分，扣罰上年收入10%。

13. 鴛鴦湖電廠安監部主任柳某某，未認真監督各級人員嚴格執行安全生產規章制度，對現場作業監管不到位，負管理責任，給予行政記大過處分，扣罰上年收入15%。

14. 鴛鴦湖電廠安全總監王某某，對各級人員嚴格執行安全生產規章制度監督指導不力，對現場作業監管不到位，負管理責任，給予降職處分，扣罰上年收入10%。

15. 鴛鴦湖電廠總工程師，對工作票審核督導檢查不力，對技術技能培訓督促指導不到位，負領導責任，給予行政記過處分，扣罰上年收入7%。

16. 鴛鴦湖電廠黨委副書記、總經理，負責安全生產、經營管理工作，對機組檢修風險預控管理不到位，工作票簽發、許可、監護、作業各環節層層失控，負主要領導責任，給予降職處分，扣罰上年收入10%。

17. 鴛鴦湖電廠黨委書記、董事長，負責電廠全面工作，安全生產第一責任人，負領導責任，給予行政警告處分，扣罰上年收入7%。

18. 國神集團電力生產部總經理，對本次事故負監管責任，扣罰10000 元。

19. 國神集團安全監察部總經理，對本次事故負監管責任，扣罰10000 元。

七、整改措施

（一）嚴格貫徹落實《電力企業對外委隊伍安全管理十必須兩嚴格規定（試行）》。各子分公司要深入開展事故警示教育，組織所屬企業全面分析反思近年外委事故，針對外委作業現場安全管理的薄弱環節和易導致事故發生的關鍵點，制定實施細則和檢查評價標準，嚴格監督考核，切實履行安全生產主體責任。

（二）嚴格執行工作票管理制度。對照安規及集團公司工作票制度要求，各子分公司組織所屬企業要全面開展工作票執行情況專項檢查，對工作票程序執行不嚴、無票作業、超范圍作業、安全措施不到位、安全交底不深入等情況，深入排查整改，嚴肅考核。各發電企業要全面梳理檢查工作票“三種人”資質、資格情況，加強培訓，嚴格考核。

（三）開展“兩票”安全措施專項排查。各發電企業要審核梳理標準工作票、操作票庫，對照系統圖、規程、設備（變更）說明書、技術監督標準及二十五項反措，排查標準工作票和操作票中的安全技術措施是否完備，是否符合現場實際，執行部門及責任人是否合理落實。檢查正在執行的工作票所列措施是否正確、完備，風險辨識是否全面，防范措施是否具備針對性，現場警示牌和上鎖是否有效執行。各發電企業在4 月中旬前將排查結果向所屬子分公司報備。

（四）開展閥門、擋板安全措施專項排查。一是梳理各系統自動控制閥門、擋板配置情況，列出清單，排查驅動裝置及電磁閥工作是否正常，設備現狀是否符合現場實際功能需求。二是排查“斷電、斷氣、斷信號”三斷保護的設置方式、機械閉鎖裝置等防止設備誤動的安全措施和執行情況。三是開展閥門、擋板誤動設備設施隱患排查，對防誤動措施可靠性進行分析，檢查機械閉鎖裝置是否不可靠或失效，切換裝置結構是否不合理或缺乏必要的保護。四是審核閥門、擋板相關標準工作票、風險預控票的安全技術措施是否滿足現場設備實際，措施是否完備。