2019年7月7日12時02分，古藺煤礦(東段)有限公司(以下簡稱東段煤礦)32采區軌道下山上車場發生一起運輸事故，造成1人死亡，直接經濟損失98.9萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》(國務院令第296號)、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等法律法規和《中共四川省委 四川省人民政府關于推進安全生產領域改革發展的實施意見》(川委發〔2017〕21)的相關規定，四川煤礦安全監察局川南監察分局會同瀘州市應急管理局及古藺縣應急管理局、公安局、人社局、總工會等單位組成古藺煤礦(東段)有限公司“7·7”運輸事故調查組(以下簡稱事故調查組)對事故進行了調查，邀請古藺縣紀委監委派員參加，并聘請有關專家參與事故調查工作。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證、專家論證和綜合分析，查清了事故發生的時間、地點、經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施建議。

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

東段煤礦屬四川省古藺縣川南煤田古敘礦區石屏井田，位于古藺縣城東21km，行政區劃隸屬瀘州市古藺縣石屏鎮，鄉鎮煤礦。東段煤礦為生產礦井，核定生產能力為150kt/a，煤與瓦斯突出礦井；2018年實際產量60211t。

礦區中心地理位置為東經：106°01′59″，北緯：28°02′49″，主平硐井口坐標：X=3103393.25，Y=35600181.09，H=647.97m。礦井采礦許可證證號：C5100002010121130102201，有效期至2024年9月30日；營業執照證號：91510525771673262H，有效期至2024年9月30日；安全生產許可證證號：(川)MK安許證字〔2018〕5105250863B，有效期至2021年4月26日；礦長：劉洪，安全生產知識和管理能力合格證證號：煤17151000110013，有效期至2020年1月。煤礦目前在冊人數216人，法定代表人(業主、總經理)：李偉。

礦井建立了安全生產責任制、崗位責任制等安全管理制度，配備礦長、技術負責人、機電副礦長、安全副礦長、生產副礦長、通防副總工程師、地測副總工程師、采煤副總工程師、掘進副總工程師各1名，設置了安全管理科、生產技術科、通風科、機電科、調度室、采煤隊、掘進隊、通防隊、機電隊、運輸隊，并配備了相應的管理人員；配備有采煤、掘進、機電、通風、地測技術員各1名。

礦井采用平硐開拓方式，布置有主平硐和回風平硐兩個井筒；其中，主平硐井口標高為+647.97m，回風平硐井口標高為+713.47m。主運輸巷主要布置在茅口灰巖中，總回風巷布置在灰巖中，其余巷道沿煤設置，采用石門貫穿各煤層布置采區運輸平巷和回風巷。目前礦井布置有24、32兩個采區，其中采區下界標高為+600m。回風平硐以上的煤炭為原國營磺廠時期開采以及改制后殘采，資源回采已結束。礦井目前開采C19、C25兩層煤炭，煤層間距21m，傾角13～18°，C19煤層平均厚度3m，C25煤層平均厚度1m。

礦井經古藺縣應急管理局2019年6月核定開采2個采煤面(32192、24252)、3個掘進面(32采區運輸下山、32252開切眼、32194運輸巷)，井下實際頭面布置情況與核定頭面一致。

礦井通風方式為中央并列抽出式，在風井安設2臺FBCDZ№-16型礦用防爆對旋軸流式主要通風機，礦井通風阻力為1360Pa，通風等積孔為1.16m2；掘進工作面選用FBD№4.5/2×5.5kW、FBD№5.0/2×7.5kW、FBD№5.0/2×11kW型局部通風機壓入式供風。

礦井采用10kV雙回路供電，分別來自龍山變電站和走馬變電站，10kV高壓入井；井下主要用電設備實現了雙回路供電。

礦井主要運輸方式為軌道礦車運輸，采用5t蓄電池機車牽引MGC1.1-6型標準礦車運輸，主要運輸大巷鋪設22kg/m的軌道；斜坡采用JTPB-1.2×1.0型提升絞車串車提升運輸，鋪設22kg/m的軌道，軌距均為600mm。

礦井為一級排水，在+600m標高設32采區水泵房及水倉，主、副水倉總容積為580m3，安裝3臺ISWBV-250A排水泵、兩趟Φ108mm排水管，將水排至+650m回風巷經+650m一石門、主平硐水溝自流出井。

礦井安全避險“六大”系統建設情況：

1.安全監控系統：礦井裝備1套KJ90X型安全監控系統，設主機2臺，KJ90-F16型分站10個，安設各類傳感器113個。

2.人員定位系統：礦井裝備1套KJ251型井下人員定位系統，井下設置KJ251-8F礦用隔爆本安型分站和KJ210B礦用本安型讀卡器，按規定配備了KGE116D型人員位置識別卡。

3.通訊系統：礦井安設了BJ127型應急廣播系統和KT234型礦用程控交換系統礦用通訊系統。

4.供水施救系統：礦井生產、生活、消防、防塵用水水源均取自地面+715m標高修建的200m3和100m3高位水池，經管網靜壓向地面和井下各用水點供水。

5.壓風自救系統：礦井在地面建設了壓風機房，安設兩臺MLGF10/7—55G型空壓機，經供風管路向井下各用風點供風。

6.緊急避險系統：礦井在+650m一石門和+650m二石門分別修建一個永久避險硐室和臨時避險硐室，能容納60人和30人同時避險，按規定配備了相應的救援設備、設施。

(二)事故地點情況。

1.事故地點基本情況

(1)32采區軌道下山及其絞車房基本情況：32采區軌道下山位于C25煤層底板巖層，上段0～80m為矩形巷道，巷道斷面積5.6m2，采用錨網噴支護；下段80～200m為梯形巷道，巷道斷面積5.0m2，傾角17°，采用工字鋼支架支護；鋪設一組22kg/m鋼軌，600mm軌距。32采區軌道下山絞車房安裝1臺JTPB-1.2×1.0型絞車，配套電動機功率為55kW，滾筒直徑為1.2m，滾筒寬度1m，配套Φ21.5mm鋼絲繩，擔負32采區煤、矸、材料及設備等提升任務；提升容器為MGC1.1-6型礦車，一次提升串車數為4輛(矸石)或5輛(煤)。

(2)32采區軌道下山上車場基本情況：該車場巷道標高+650m，車場總長度115m，巷道寬4.0~4.2m、高2.4~2.6m，三心拱形斷面，采用錨網噴支護；車場內鋪設2組22kg/m鋼軌，軌距均為600mm，分別設置輕、重車道，雙道之間中心距為1320mm；重車道位于巷道進風方向右側，在重車道與巷道進風方向右幫設置行人道，重車道軌道中線至行人側巷幫最突出部分距離為950~1260mm，平均距離為1100mm；32采區軌道下山上變坡點朝絞車方向21.2m處軌道平均坡度為-4‰，自此處后軌道坡度開始逐漸變大，平均坡度約大于+4‰。

(3)事故點位于32采區上車場行人道，距離32采區軌道下山上變坡點46.8m，距離絞車房28.2m，距+650m運輸大巷與上車場連接道岔70m，正處于巷道轉彎點；該點巷道凈寬4.0m，凈高2.5m，重車道軌距為601mm，左右高低差4mm，重車軌道中線距離巷幫最突出部分為950mm，安全間隙525mm。輕、重車道軌道中心距為1400mm，事發時，事故位置輕車道停放有28輛空車，上車場重車道上距事故點位置約12m的位置停放有10輛已經連接好的重車。

2.現場勘查情況

現場勘查發現，在巷道事故點發現少量未收完的浮煤，重車道已無礦車(調查了解到礦方在施救過程中已將灑落的煤炭裝入礦車，并將重車道上的礦車用蓄電機車拉出井外)，輕車道尚有28輛礦車。事故點行人側距離巷道底板高度約0.9m的電力電纜上有擦痕，外側無灰塵，與周邊電纜有明顯區別；32采區軌道下山絞車房內的JTPB-1.2×1.0型提升絞車配套Φ21.5mm鋼絲繩，繩頭使用7個Φ20mm“U”形繩卡卡接，繩卡間距160mm，繩卡與鋼絲繩卡接緊固。繩頭內置Φ32mm單連環一副，現場繩頭位于事故點8.8m，距提升絞車滾筒37m處；護繩使用Φ21.5mm鋼絲繩制作，長度14.9m。事故點向32采區軌道下山方向4m處巷道底板上發現一個使用Φ26mm圓鋼自制的“S”形掛鉤，長度350mm，寬度140mm。

現場對設備設施進行試驗，發現32采區軌道下山提升絞車信號鈴和警示紅燈部分不能正常使用，且該提升絞車上過卷保護裝置失效。

32采區軌道下山上車場距變坡點5m進風側左幫有一個寬2.5m、高2.4m、深3.5m采用錨噴支護的躲避硐室，硐室內設置有聲光信號按鈕；32采區軌道下山上車場彎道段進風方向右幫距事故點18.3m處有一聯絡巷與絞車硐室相通，該聯絡巷內設置有座凳及部分電氣設備。

二、事故發生經過、報告及搶險救援情況

(一)事故發生經過

2019年7月7日7時30分許，機電副礦長阮光勇(當班帶班礦領導)組織早班入井的58人(其中：2個采煤班共17人、3個掘進班共18人、1個防突班共7人、1個運輸班共6人、1個機電班3人，其余瓦斯巡檢和安全管理人員等共7人)召開早班班前會，會后，作業人員于8時許陸續入井。因32194運輸掘進工作面要進行爆破作業，8時29分，調度室通知所有人員撤到+650m一石門永久避難硐室，8時49分，32194運輸掘進工作面爆破，經巡檢完畢后，9時35分，井下作業人員開始前往各自崗位。運輸班6人當班分工如下：吳洪貴負責開32采區軌道下山絞車，陳守強(死者)負責該下山上車場摘掛鉤工作，扶正友負責該下山下車場摘掛鉤工作，胡建和楊知德負責+650m運輸大巷蓄電池機車運輸，胡光德負責運輸線路的輔助工作。

10時左右，在扶正友抵達工作地點后，32采區軌道下山運輸班3人開始正常作業，期間共下放輕車及提升重車各4次。12時許，在一列重車(5個煤車)剛提升過32采區軌道下山上車場變坡點后，陳守強從躲避硐室內出來，快速從運行中的第3輛和第4輛重車之間跨至車場另一側，在絞車剛停止運行，但串車尚未停穩的情況下對車輛進行摘鉤。在串車利用慣性滑移的過程中，陳守強用事先準備的鋼制“S”掛鉤將絞車繩頭掛鉤與串車最后一輛煤車的尾部把手相連，吳洪貴啟動絞車欲將串車調至32采區軌道下山上車場彎道段，陳守強用手護著“S”掛鉤倒退隨車行進，在陳守強及最后一輛煤車行至車場轉彎處，串車第一輛煤車與停在車場彎道段重車道上的10個相連的重車相撞，致使最后一輛煤車2個后輪下道，煤車尾部向右側翻，將陳守強擠壓在巷幫上，導致事故發生。

(二)應急救援情況

事故發生后，吳洪貴立即停止絞車運行，并前往事發地點，與此同時，正在絞車房聯絡巷處休息的電工張生邦聽到“碰”的一聲撞擊聲后，也跑出來查看，二人抵達事發點將煤車推開救出陳守強后，吳洪貴立即到絞車房用電話向調度室匯報了事故。隨后調度室使用人員位置監測識別卡呼叫帶班礦長阮光勇，正在附近的阮光勇、工人徐橋及瓦斯檢查工胡澤趕到現場參與救援。阮光勇從+650m二石門臨時避難硐室內拿來擔架，隨后安排吳洪貴等人將陳守強護送出井，12時43分，傷員被護送出井口。

陳守強被運送出井后，當即在醫生及相關人員的護送下前往古藺縣人民醫院救治。當日13時50分，經醫院確診，陳守強已無生命體征。

(三)事故報告情況

2019年7月7日13時55分，東段煤礦向古藺縣應急管理局報告了事故；14時6分，古藺縣應急管理局分別向瀘州市應急管理局和四川煤礦安全監察局川南監察分局報告事故情況。川南監察分局接報后，立即安排相關人員趕赴事故現場，組織瀘州市、古藺縣相關部門開展事故調查處理工作，并向四川煤礦安全監察局報告事故。

(四)善后處理情況

該事故導致1人死亡。死者陳守強，男，47歲，身份證號碼：510525197203151930，初中文化，信號把鉤工，瀘州市古藺縣龍山鎮雙河村六組人。古藺縣人民醫院出具的居民死亡證明(推斷)書載明：死亡時間為2019年7月7日13時50分，死亡原因為胸腹部聯合擠壓傷死亡。目前善后工作已經處理完畢，礦區社會秩序穩定。

三、事故原因和性質

(一)直接原因

絞車司機違章采用提升絞車調度32采區軌道下山上車場內的串車，把鉤工違章使用自制的“S”形掛鉤連接提升絞車繩頭及串車，并用手扶“S”形掛鉤隨車倒退行進，串車首車與停在車場彎道段重車道上的重車相撞，尾車下道側翻，將隨行的把鉤工擠壓在巷道幫壁，導致事故發生。

(二)間接原因

1.安全生產管理混亂，制止違章行為不力。煤礦