山西汾西正升煤業有限責任公司“9·28”重大水害事故調查報告

2013年9月28日3時許，山西汾西正升煤業有限責任公司(以下簡稱正升煤業公司)東翼回風大巷掘進工作面發生一起重大透水事故，造成10人死亡，直接經濟損失1756萬元。

事故發生后，國務委員王勇，國家安監總局局長楊棟梁、副局長王德學、副局長、國家煤監局局長付建華，省委書記袁純清、省長李小鵬分別就事故搶險救援工作作出重要指示，要求全力以赴搶救被困人員。國家煤監局副局長李萬疆、副省長任潤厚及省有關部門領導親臨現場指揮、協調搶險救援工作。經過全體搶險人員10個晝夜的艱苦奮戰，成功救出2名被困礦工。

依據國家有關法律法規，并報經山西省人民政府同意，山西煤礦安全監察局會同省監察廳、公安廳、總工會、安監局、煤炭廳于10月9日成立了“山西汾西正升煤業有限責任公司“9.28”重大水害事故聯合調查組”，邀請山西省人民檢察院并聘請有關專家參與事故調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，經過現場勘察、調查取證和技術鑒定分析等工作，查清了事故發生的經過和原因，認定了事故性質，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和事故防范措施。現將調查情況報告如下：

一、事故單位概況

(一)山西焦煤(集團)有限責任公司概況

山西焦煤(集團)有限責任公司(以下簡稱山西焦煤)成立于2001年10月，共有山西焦煤汾西礦業(集團)有限責任公司、西山煤電(集團)有限責任公司等21個子分公司。集團本部設有安全生產監督管理局、生產技術部等22個部室和焦化產業發展局等7個直屬單位。集團公司下屬有101座煤礦，其中資源整合煤礦67座。

(二)山西焦煤汾西礦業(集團)有限責任公司概況

山西焦煤汾西礦業(集團)有限責任公司(以下簡稱汾西礦業)隸屬于山西焦煤，其前身為汾西礦務局，成立于1956年1月，2001年10月加盟山西焦煤集團有限責任公司，2005年12月，由山西焦煤集團有限責任公司、中國信達資產管理公司、中國華融資產管理公司、中國建設銀行股份有限公司共同出資重組為山西焦煤汾西礦業(集團)有限責任公司。公司資產總額461億元，職工44855人。

汾西礦業共有65個生產建設經營單位，公司本部設有地質測量處、安監局、基建處等38個職能處室。下屬煤礦36座，其中資源整合煤礦26座。36座煤礦中有10座生產礦井、16座基建礦井，10座停建、緩建礦井。

(三)山西汾西正升煤業有限責任公司概況

1、礦井基本情況

正升煤業公司位于呂梁汾陽市，建設礦井，國有控股企業，汾西礦業占51%股份，山西金暉煤焦化工有限公司占49%股份，屬瓦斯礦井。

2009年9月18日，山西省煤礦企業兼并重組整合工作領導組辦公室以《關于呂梁市汾陽市煤礦企業兼并重組整合方案的批復》(晉煤重組辦發〔2009〕43號)批準原山西楊家莊安源煤業有限公司、山西楊家莊金泰和煤業有限公司、山西楊家莊煤業有限公司、山西汾陽安興煤業有限公司和山西汾陽金平煤業有限公司五座煤礦整合為一座煤礦，整合后礦井名稱為“山西汾西正升煤業有限責任公司”，整合主體為山西焦煤，批準能力90萬噸/年，整合后井田面積8.3572km2，開采2～11#煤層，由汾西礦業開發建設。

2、礦井建設項目審批情況

2010年11月，山西省煤炭工業廳以“晉煤規發〔2010〕1388號文”批復了山西地寶能源有限公司編制的《山西汾西正升煤業有限責任公司兼并重組整合礦井地質報告》。

2011年1月，山西省煤炭工業廳以“晉煤辦基發〔2011〕133號文”對山西約翰芬雷華能設計工程有限公司編制的《山西汾西正升煤業有限責任公司礦井兼并重組整合項目初步設計》進行了批復。

2011年4月，呂梁煤礦安全監察分局以“呂煤監監察字〔2011〕60號文”對山西約翰芬雷華能設計工程有限公司編制的《正升煤業礦井兼并重組整合項目初步設計安全專篇》進行了批復。

2011年7月，山西省煤炭工業廳以“晉煤辦基發〔2011〕1061號文”批準正升煤業公司建設項目開工建設，建設工期16個月。

2012年4月，因該礦利用施工措施井(整合前金平煤業主立井和回風立井)擅自組織生產出煤被查處，山西省煤炭工業廳于2012年5月以“晉煤辦基發〔2012〕411號文”撤銷了該礦開工報告。

2012年11月，山西省煤炭工業廳以“晉煤辦基發〔2012〕1553號文”對正升煤業公司重新開工建設進行批復，同意該礦于2012年11月重新開工建設，建設工期24個月。

3、礦井證照情況

《采礦許可證》證號：C1400002009121220051024，有效期至2032年12月27日，生產規模90萬噸/年，采礦權人為山西汾西正升煤業有限責任公司。

《企業法人營業執照》證號：140000115994871，有效期至2018年3月6日，企業名稱為山西汾西正升煤業有限責任公司，法定代表人為樊俊杰。

4、礦井“六長”情況

礦長，樊俊杰，《煤礦礦長資格證》編號：MK141300276，《安全資格證書》編號：第13114011300008號，有效期至2016年4月26日。

生產副礦長，宋承輝，《安全資格證書》編號：第13014021300135號，有效期至2016年5月31日。

機電副礦長，張兆一，《安全資格證書》編號：第11014021300570號，有效期至2014年11月11日。

礦長助理、通風區區長，趙建盛，《安全資格證書》編號：第12114021300835號，有效期至2015年7月20日。

礦井未配備安全副礦長和總工程師，礦井安全工作由礦長助理、通風區區長趙建盛兼管，技術業務工作由生產副礦長宋承輝兼管。

5、礦井初步設計概況

開拓方式：礦井采用立井、斜井混合開拓方式，共設置主斜井、副立井、回風立井三個井筒：新掘主斜井作為礦井的主提升井，設計長度889m，傾角20度；改造利用原金平煤業副立井作為礦井的副立井；改造利用原金泰和煤業的主立井作為礦井回風立井。

提升運輸系統：主斜井裝備一部皮帶輸送機，擔負礦井提煤任務。副立井提升選用JKMD-1.85×4型落地式四繩摩擦輪提升機，用作下料、提矸、升降人員等。井下運輸大巷采用膠帶輸送機運輸，輔助運輸采用無極繩連續牽引車運輸。

通風系統：礦井通風方式采用中央分列式，機械抽出式通風，主斜井、副立井進風，回風立井回風。

排水系統：主排水泵房設在井底車場，選用3臺MD450-60×5型礦用耐磨排水泵，電機功率630kW。沿主斜井敷設2趟D325×9排水管路。

供電系統：在工業廣場新建一座35kV變電所，雙回路電源引自新陽變電所35kV不同母線段。選用兩回MYJV32-8.7/103×120型礦用電纜由地面變電所沿主斜井至井下中央變電所。

6、工程進展情況

截止事故發生時，礦井約完成設計井巷總工程量的15%。

主斜井設計長度889m，已施工750m。

回風立井設計延伸64.6m，已完工。

副立井井底車場設計工程量160m，已施工120m。

總回風大巷設計工程量122m,已施工100m。

通風行人巷設計工程量540m，已施工120m。

東翼回風大巷(事故發生巷)設計長度747m，已掘進642m。

7、礦井目前各主要系統情況

目前，礦井各系統尚未按設計形成，均為施工用臨時系統。

礦井現有5個井筒：正在施工的主斜井、原金平煤業副立井、原金泰和煤業主立井和原金平煤業主立井、回風立井兩個措施井。

正在施工的主斜井獨立形成一個系統，局部通風機通風，斜井單鉤箕斗提升，提升機型號為JK-2.5M，電機功率580KW。

利用原金泰和煤業主立井進行施工作業的區域獨立形成一個系統，局部通風機通風，立井帶乘人間雙箕斗提升，提升機型號為2JK-3.0，電機功率400kw。

原金平煤業主立井、副立井、回風立井構成一個系統(原金平煤業生產系統)，東翼回風大巷掘進面是利用該系統進行施工作業的一個作業點，具體情況如下：

通風系統：通風方式為中央并列式，機械抽出式通風。主要通風機型號為FBCNO16/B，電機功率55kw，配備有同型號、同功率的備用通風機一臺。主立井、副立井進風，回風立井回風，礦井總進風量1855m3/min，總回風量1957m3/min。

提升運輸系統：主立井采用單鉤帶乘人間箕斗提升方式，擔負礦井的原煤提升、材料下放和人員升降任務，提升機型號為JK-3×2.2/30E，電機功率630kw。

供電系統：礦井供電電源為雙回路供電，分別引自栗家莊35KV變電站和平陸35KV變電站，入井電壓為10kv。

排水系統： 中央水泵房設在副立井井底，有主副兩個水倉，水倉總容量1560m3，安裝D85-67×6型離心式水泵2臺和D85-45×8型離心式水泵1臺，沿副立井井筒安裝Ф114mm管路兩趟，排水高度300m。

安全檢測監控系統：系統型號為KJ70N，地面中心站裝備兩套主機，一套使用，一套備用。

通信聯絡系統：裝備一套HRD-512C型數字程控調度通信系統，供井上下各作業點、各崗位的調度指揮與通信使用。

未裝備人員定位系統、壓風自救系統、供水施救系統、緊急避險系統。

8、事故區域概況

事故發生在東翼回風大巷，該巷道布置在9+10+11#煤層中，于2011年11月開始施工，起始于軌道下山末端， 設計長度747m，事故發生時已掘進642m，錨索、錨桿、噴漿聯合支護，為機軌合一巷，左側鋪設皮帶，右側鋪設軌道。該巷道施工初期采用炮掘作業方式，事發前采用綜掘機作業。

該礦為整合礦井，井田范圍內過去小煤窯開采嚴重，大小井筒有59個，井田西部有40余處歷史以來采挖的小窯口，根據《山西汾西正升煤業有限責任公司兼并重組整合礦井地質報告》，事故區域上部2#煤已采空，3#、4#煤部分采空，事故區域東部、西部9+10+11#煤已采空。

9、礦井探放水情況

2012年7月，山西焦煤以“山西焦煤發 [2012]610號文”批準了山西省第三地質工程勘察院編制的《山西汾西正升煤業有限責任公司礦井水文地質類型劃分報告》，礦井水文地質類型為復雜。

2012年12月，山西省煤炭地質物探測繪院施工并編制了《山西汾西正升煤業有限責任公司采空區及采空積水區范圍地面電法勘探報告》，截至事故發生時，該報告尚未審批通過。

由于正升煤業公司原整合礦井采空區積水條件不確定，2013年6月，正升煤業公司委托中國煤炭地質總局第四水文地質隊編制完成了《山西汾西正升煤業有限責任公司巷道掘進及采空區探放水設計》，汾西礦業經審查批準該設計。設計明確了采用主斜井揭露9+10+11#煤層后對9+10+11#煤采空區積水進行探放水的方法、步驟、鉆孔布置等內容。

東翼回風大巷探放水工作未執行批準的采用主斜井揭露9+10+11#煤層后對9+10+11#煤采空區積水進行探放水的方式，實際探放水工作由建設方和施工方在東翼回風大巷掘進中以超前探放水的方法進行。建設方負責編制東翼回風大巷總體探放水設計，施工方負責編制每次探放水施工時的鉆孔設計及安全技術措施并交由礦方審批，之后由施工方實施探放水鉆孔作業，探水作業完成后由探水隊、地測部門、安監部門三方簽字確認，再根據探水結果下發允許掘進通知單。

2013年1月正升煤業公司編制的《山西汾西正升煤業有限責任公司東翼回風大巷探放水設計》中指出：“根據有關地質鉆孔資料及巷道周邊的采掘活動情況分析，東翼回風大巷在開口往里500-714m地段確定為采空區”(東翼回風大巷在事故發生時實際掘進642m，已進入該采空區范圍內)， “在鉆探采空區或圈定“三線”探測區域時，探放水鉆孔必須采用深孔、中深孔和淺孔相結合的原則”，并規定探放水鉆孔最少布置6個。

2013年9月12日施工單位編制的《東翼回風大巷探放水施工安全技術措施》中設計探放水鉆孔3個。

實際東翼回風大巷掘進期間采用物探與鉆探相結合的探水方式，最后一次物探、鉆探時間為2013年9月中旬，物探、鉆探均未發現積水異常。現場勘查時在現場只看到1個探水鉆孔，鉆孔實際進尺49.75m(最后一次鉆探后巷道實際進尺49.5m)。最后一次探放水簽字確認均為施工方人員，未執行“探水隊、地測部門、安監部門三方簽字確認”的規定。

10、施工組織情況

2011年4月后，正升煤業公司建設項目經招投標、議標等程序，分別由十四冶建設集團云南礦業工程有限公司、山東兗礦新陸建設發展有限公司(以下簡稱兗礦新陸公司)、四川煤礦基本建設工程公司、河南煤炭建設集團有限責任公司、陜西中煤建設有限責任公司等單位負責承建。

回風立井延伸及總回風巷施工單位為十四冶建設集團云南礦業工程有限公司。該公司具有礦山工程施工總承包貳級資質，證書編號：A2074053000001-4/4，安全生產許可證號：(云)JZ安許證字[2005]010027-3/4，營業執照注冊號：53000000011873，法定代表人為鄔煜。

主斜井掘砌工程施工單位，在今年1月前分別為河南煤炭建設集團有限責任公司(中標單位)和經議標確定的陜西中煤建設有限責任公司。今年1月，陜西中煤建設有限責任公司因完不成進尺任務被清退。隨后正升煤業公司決定引入兗礦新陸公司施工至事發，今年6月對該項工程補辦了招標手續。兗礦新陸公司具有礦山工程施工總承包壹級資質，證書編號：A1074037088302-6/1，安全生產許可證編號：(魯)JZ安許證字[2008]180679-02，企業法人營業執照注冊號：370000228063878，法定代表人為陳嘉。

東翼、西翼回風大巷工程初期施工中標單位為四川煤礦基本建設工程公司，該公司具有礦山工程施工總承包壹級資質，證書編號：A1011051010504-9/9，公司安全生產許可證號：(川)FM安許證字[2010]7341，營業執照注冊號：530000000158010，法定代表人為洋卓衛。2013年4月，東翼回風大巷掘