四川省瀘州市瀘縣桃子溝煤業(yè)有限公司“5?11”重大瓦斯爆炸事故調(diào)查報(bào)告

2013年5月11日14時(shí)15分，瀘州市瀘縣桃子溝煤業(yè)有限公司發(fā)生重大瓦斯爆炸事故，造成28人死亡、18人受傷(其中8人重傷)，直接經(jīng)濟(jì)損失3747萬元。

事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，李克強(qiáng)總理、馬凱副總理、王勇國務(wù)委員等黨和國家領(lǐng)導(dǎo)同志立即作出重要批示。國家安全監(jiān)管總局局長楊棟梁立即率國家安全監(jiān)管總局副局長、國家煤監(jiān)局局長付建華及有關(guān)同志連夜趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，傳達(dá)中央領(lǐng)導(dǎo)同志重要批示，指導(dǎo)事故搶險(xiǎn)救援工作。四川省人民政府省長魏宏、副省長劉捷，瀘州市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)同志迅速率有關(guān)部門人員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，全力組織搶險(xiǎn)救援。

依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)，5月12日，四川省人民政府決定成立由四川省安全監(jiān)管局、四川煤監(jiān)局局長孫建軍為組長，省安全監(jiān)管局、四川煤監(jiān)局、省經(jīng)濟(jì)和信息化委、公安廳、監(jiān)察廳、國土資源廳、省總工會(huì)、省政府應(yīng)急辦、省工商局、省能源局、瀘州市人民政府組成的“瀘州市瀘縣桃子溝煤礦5?11重大瓦斯爆炸事故調(diào)查組”(以下簡稱事故調(diào)查組)，邀請(qǐng)四川省人民檢察院派員參加。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，深入井下勘查事故現(xiàn)場(chǎng)，調(diào)查詢問有關(guān)當(dāng)事人、查閱有關(guān)資料，聽取專家組對(duì)事故直接原因的分析鑒定，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、礦井基本情況

(一)礦井概況

桃子溝煤業(yè)有限公司位于瀘縣福集鎮(zhèn)華安村六社。始建于1978年，原名稱為瀘縣石崗公社桃子溝煤廠，生產(chǎn)能力1萬噸/年。1989年變更名稱為瀘縣桃子溝煤礦，屬鎮(zhèn)辦集體企業(yè)。2007年省政府批準(zhǔn)為獨(dú)立擴(kuò)能礦井，3擴(kuò)9萬噸/年。2012年9月企業(yè)改制為民營企業(yè)，變更名稱為瀘縣桃子溝煤業(yè)有限公司，法定代表人羅劍。

該公司營業(yè)執(zhí)照、采礦許可證、礦長資格證及安全資格、業(yè)主安全資格證在有效期內(nèi)。因安全生產(chǎn)許可證已過有效期于2013年4月18日被四川煤監(jiān)局注銷；因擴(kuò)建工程未竣工驗(yàn)收，煤炭生產(chǎn)許可證于2013年2月25日被四川省經(jīng)濟(jì)和信息化委注銷。

該公司采用斜井開拓，共有四個(gè)井筒：主斜井、副斜井、回風(fēng)斜井和原主提升斜井。+50m水平一個(gè)水平開采，共布置兩個(gè)采區(qū)，+50m水平以上為一采區(qū)，+50m水平以下為二采區(qū)(下山采區(qū))。主斜井采用絞車串車提升，副斜井安設(shè)架空人車運(yùn)送人員，井下運(yùn)輸大巷采用防爆柴油機(jī)車運(yùn)輸。

礦井采用中央并列式通風(fēng)方式，抽出式通風(fēng)方法，主斜井、副斜井、原主提升斜井進(jìn)風(fēng)，回風(fēng)斜井回風(fēng)。該礦部分區(qū)域安裝了KJ90NA型安全監(jiān)控系統(tǒng)、KJ251型人員定位系統(tǒng)、防塵灑水系統(tǒng)和壓風(fēng)自救系統(tǒng)。

該礦為瓦斯礦井，2008年鑒定礦井瓦斯絕對(duì)涌出量為0.8m3/min，相對(duì)涌出量為9.22m3/t。2012年鑒定礦井瓦斯絕對(duì)涌出量為1.26m3/min。

礦井許可開采二皮炭、龍骨炭、泡炭三層煤。二皮炭煤層平均厚度0.3m，龍骨炭煤層平均厚度0.4m，泡炭煤層平均厚度0.58m，傾角均為13°～15°，煤塵均無爆炸危險(xiǎn)性，煤層自燃傾向性均為Ⅲ級(jí)(不易自燃)。

礦井采用雙回路供電，井下采用雙回路高壓電纜入井供電。

礦井采用二級(jí)排水，+50m水平排水系統(tǒng)已形成，-100m排水系統(tǒng)未形成，采用臨時(shí)水泵排水。礦井水文地質(zhì)類型簡單。

該公司原業(yè)主是羅劍和李貞元，各占50%的股份，法定代表人羅劍兼執(zhí)行董事，李貞元任公司監(jiān)事，周明任公司經(jīng)理。2013年3月7日，李貞元將股份轉(zhuǎn)讓給其女婿周明。羅劍負(fù)責(zé)銷售、對(duì)外聯(lián)系及協(xié)調(diào)工作；李貞元及徒弟謝勝良實(shí)際控制著煤礦的日常生產(chǎn)組織、人員安排、工資結(jié)算等；周明負(fù)責(zé)材料采購工作。設(shè)置有礦長(張長勇)、副礦長(胡德友，協(xié)助礦長工作，今年4月15日前任礦長)、生產(chǎn)副礦長(姜大倫)、安全副礦長(徐英成)、機(jī)電副礦長(盧德全)、掘進(jìn)副礦長(楊萬平)、夜班帶班副礦長(陳遠(yuǎn)華)、技術(shù)負(fù)責(zé)人(陳天才)；部門設(shè)置有五科：安監(jiān)科、生產(chǎn)技術(shù)科、機(jī)電運(yùn)輸管理科、通風(fēng)科、生產(chǎn)調(diào)度室。五隊(duì)：采煤隊(duì)、掘進(jìn)隊(duì)、機(jī)電隊(duì)、運(yùn)輸隊(duì)、通維隊(duì)。

(二)擴(kuò)能工程審批及建設(shè)情況

2007年1月17日，四川省人民政府辦公廳以川辦函〔2007〕12號(hào)文件批準(zhǔn)該礦進(jìn)行獨(dú)立擴(kuò)能。2009年12月15日，四川省經(jīng)濟(jì)委員會(huì)以川經(jīng)煤炭函〔2009〕1639號(hào)文對(duì)該礦擴(kuò)建工程《初步設(shè)計(jì)》進(jìn)行了批復(fù)，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力為9萬噸/年，建設(shè)工期14個(gè)月。2010年2月22日，四川煤礦安全監(jiān)察局以川煤監(jiān)審批〔2010〕104號(hào)文對(duì)《安全專篇》進(jìn)行了批復(fù)。2010年3月10日，瀘州市經(jīng)濟(jì)委員會(huì)以瀘市經(jīng)運(yùn)行函〔2010〕9號(hào)同意開工備案。2010年3月22日，瀘縣安全監(jiān)管局以瀘安監(jiān)〔2010〕25號(hào)文同意開工建設(shè)。

2010年7月15日，四川省經(jīng)濟(jì)和信息化委員會(huì)以川經(jīng)信煤炭函〔2010〕922號(hào)文對(duì)該礦第一次修改擴(kuò)建工程《初步設(shè)計(jì)》進(jìn)行了批復(fù)并將工期順延6個(gè)月。2010年7月26日，四川煤礦安全監(jiān)察局以川煤監(jiān)審批〔2010〕412號(hào)對(duì)第一次修改的安全專篇部分內(nèi)容進(jìn)行了批復(fù)。

2011年4月27日，瀘州市經(jīng)濟(jì)和信息化委員會(huì)以瀘經(jīng)信運(yùn)行函〔2011〕35號(hào)文對(duì)該礦第二次修改調(diào)整設(shè)計(jì)進(jìn)行了批復(fù)，并又將工期順延了6個(gè)月，2012年6月4日，瀘縣經(jīng)濟(jì)和信息化局以瀘縣經(jīng)發(fā)〔2012〕114號(hào)文件，同意再將工期順延三個(gè)月，累計(jì)調(diào)整建設(shè)工期為29個(gè)月。2012年6月25日，四川煤礦安全監(jiān)察局以川煤監(jiān)審批〔2012〕295號(hào)文對(duì)該礦第二次修改的安全專篇部分內(nèi)容進(jìn)行了批復(fù)。

2012年11月20日，瀘州市經(jīng)濟(jì)和信息化委員會(huì)以瀘經(jīng)信運(yùn)行〔2012〕569號(hào)對(duì)該礦第三次修改設(shè)計(jì)方案進(jìn)行了批復(fù)。

2012年9月7日，瀘州市經(jīng)濟(jì)和信息化委經(jīng)濟(jì)和信息化委員會(huì)以瀘經(jīng)信運(yùn)行〔2012〕429號(hào)批復(fù)該礦聯(lián)合試運(yùn)行。2013年1月9日，瀘縣經(jīng)濟(jì)和信息化局以瀘縣經(jīng)發(fā)〔2013〕11號(hào)文同意該礦擴(kuò)建工程聯(lián)合試運(yùn)轉(zhuǎn)期延長3個(gè)月。

2013年3月25日，瀘縣安全監(jiān)管局以瀘縣安監(jiān)礦復(fù)〔2013〕27號(hào)文批準(zhǔn)該礦節(jié)后復(fù)工復(fù)產(chǎn)；2013年4月7日核準(zhǔn)1個(gè)采煤工作面(2121采面)，4個(gè)掘進(jìn)工作面(2123運(yùn)輸平巷、2124上回風(fēng)巷、-100m水泵房、-100m水倉)，最大班入井人數(shù)101人。

礦井在建設(shè)和聯(lián)合試運(yùn)行期間，前后實(shí)際布置了5個(gè)采煤工作面或作業(yè)點(diǎn)(2121采面、2112備采面、3111采面、3122作業(yè)點(diǎn)、2121上段北側(cè)作業(yè)點(diǎn))。其中，3111為非核準(zhǔn)采面，3122、2121上段北側(cè)違規(guī)作業(yè)點(diǎn)事故前已封閉。

礦井?dāng)U建工程2010年3月開工建設(shè),至事故發(fā)生前，-100m水平排水系統(tǒng)工程仍未完成，累計(jì)投資5000萬元左右。

(三)試生產(chǎn)情況

2012年9月7日，瀘州市經(jīng)濟(jì)和信息化委批準(zhǔn)該礦擴(kuò)建工程聯(lián)合試運(yùn)行，2121對(duì)拉采煤工作面進(jìn)行試生產(chǎn)。

2121對(duì)拉采煤工作面上段工作面2013年4月完成安裝開始生產(chǎn)。采用截煤機(jī)掏槽、放壓炮落煤工藝，每天早班出煤，中班移溜、截煤、放壓炮，0.8m-1m單體液壓支柱支護(hù)頂板，工作面刮板輸送機(jī)運(yùn)輸。每班5-6人作業(yè)，兩天循環(huán)推進(jìn)1m，至事故發(fā)生前共推進(jìn)10m，生產(chǎn)煤量約500噸。

2121下段工作面2013年3月完成安裝，采煤工藝、作業(yè)方式、頂板支護(hù)、運(yùn)輸方式與上段工作面一致，5月10日中班循環(huán)推進(jìn)1m。

(四)事故發(fā)生區(qū)域基本情況

事故發(fā)生在3111違法采煤工作面，位于礦井+50m水平二采區(qū)二皮炭煤層，工作面采用一條中間運(yùn)輸巷集中運(yùn)輸，其兩翼各布置11條支巷，各支巷從中間運(yùn)輸巷10m處起前進(jìn)式采煤，采用巷柱式邊掘邊采，相鄰兩支巷互通形成采煤工作面，每條支巷為1個(gè)獨(dú)立的采煤作業(yè)點(diǎn)，各支巷平行作業(yè)；采煤工藝為煤電鉆打眼，放炮落煤。各支巷間距10～13m，支巷巷高1.2m、斷面1.8m2，沿空砌矸石帶護(hù)巷，局部地點(diǎn)木點(diǎn)柱支護(hù)；中間運(yùn)輸巷道長度132m，巷高2m、斷面4m2，采用金屬三節(jié)棚支護(hù)。

3111采煤工作面通過中間運(yùn)輸巷進(jìn)風(fēng)，在中間運(yùn)輸巷設(shè)置1道風(fēng)門控風(fēng)，新鮮風(fēng)流從3111平巷進(jìn)入到中間運(yùn)輸巷，主要風(fēng)流經(jīng)1、2支巷進(jìn)入采煤工作面和各支巷，最后匯入回風(fēng)巷，各支巷之間角聯(lián)通風(fēng)，風(fēng)量自然分配，各采煤作業(yè)點(diǎn)串聯(lián)通風(fēng)。

中間運(yùn)輸巷采用SGB30型刮板輸送機(jī)運(yùn)輸，支巷采用自制礦車配45#角鋼軌道運(yùn)輸。工作面沒有安設(shè)安全監(jiān)控系統(tǒng)。作業(yè)人員均未佩戴人員定位系統(tǒng)識(shí)別卡。

3111工作面大部分時(shí)間為中班單班作業(yè)，上班時(shí)間為13時(shí)至22時(shí)，部分時(shí)間為早、中班作業(yè)。每條支巷固定2名工人，各支巷單獨(dú)計(jì)量計(jì)價(jià)，按月產(chǎn)量分級(jí)計(jì)發(fā)工人工資：80噸/月時(shí)計(jì)186元/噸、90噸/月時(shí)計(jì)196元/噸、100噸/月時(shí)計(jì)202元/噸。

(五)違法違規(guī)生產(chǎn)情況

桃子溝煤業(yè)有限公司未經(jīng)許可違法違規(guī)布置了3111采面、3122采煤點(diǎn)、2121上段北側(cè)采煤點(diǎn)。其中3122、2121上段北側(cè)采煤點(diǎn)為逃避監(jiān)管，多次封閉后又啟封。3122采煤點(diǎn)2012年4月開始生產(chǎn)，布置6條支巷人工挖煤，推進(jìn)了30-50米，2013年5月9日中班密閉；2121上段北側(cè)采煤點(diǎn)2012年10月開始布置，沿2121切眼、3112上山向北布置9條支巷采煤，推進(jìn)了50-70米，2013年5月9日中班封閉。

3111工作面2012年3月開始施工，中間運(yùn)輸巷至4月下旬掘通，8月上旬完成22條支巷布置。2013年2月安設(shè)刮板輸送機(jī)，3月21日開始組織生產(chǎn)，至發(fā)生事故前，南、北兩側(cè)共推進(jìn)了60-100米，生產(chǎn)煤量約3300噸。

桃子溝煤業(yè)有限公司為了隱瞞未經(jīng)許可違法違規(guī)開采工作面或作業(yè)點(diǎn)的情況，采取單獨(dú)繪制圖紙、單獨(dú)設(shè)置瓦檢報(bào)表、單獨(dú)設(shè)置礦燈發(fā)放記錄、入井檢身記錄不登記違法違規(guī)點(diǎn)人員、作業(yè)人員不佩戴人員定位系統(tǒng)識(shí)別卡、不安設(shè)安全監(jiān)控系統(tǒng)、有人檢查時(shí)提前封閉或在工作面下口平巷設(shè)置柵欄、撒上煤灰、懸掛警示標(biāo)示牌等手段逃避政府及有關(guān)部門監(jiān)管。

二、事故發(fā)生及搶險(xiǎn)救援經(jīng)過

(一)事故經(jīng)過

2013年5月11日7時(shí)10分，桃子溝煤業(yè)有限公司集中組織召開班前會(huì)。早班作業(yè)人員141人入井，其中48人先后到違法作業(yè)區(qū)域作業(yè)。12時(shí)許，中班帶班副礦長徐英成組織召開班前會(huì)，隨后78名作業(yè)人員陸續(xù)入井，早班部分人員升井。事故發(fā)生時(shí)，井下共有作業(yè)人員108名，其中違法作業(yè)區(qū)域有49人作業(yè)。3111采煤工作面22個(gè)支巷處于無風(fēng)微風(fēng)狀態(tài)。14時(shí)15分，第6支巷放炮后，殘藥燃燒引爆集聚瓦斯。爆炸波及3111采煤工作面及相鄰區(qū)域。

(二)事故搶險(xiǎn)救援經(jīng)過

3111采煤工作面隊(duì)長王光明見發(fā)生事故，立即與瓦斯檢查員何吉彬等6人互救到3111采面進(jìn)風(fēng)巷，隨即到一級(jí)提升下車場(chǎng)打電話向地面報(bào)告事故。地面檢身員隨即通知陳天才、謝勝良趕到井口值班室。此時(shí)，在井下的徐英成趕到二級(jí)提升上車場(chǎng)打電話給地面的陳天才詢問情況。監(jiān)控員王堂鮮14時(shí)30分電話向羅劍報(bào)告事故。羅劍接到事故報(bào)告后，要求礦長組織人員施救，清點(diǎn)人數(shù)，并立即向?yàn)o縣安全監(jiān)管局局長李孝倫報(bào)告事故。李孝倫立即向縣政府、市安全監(jiān)管局報(bào)告事故。市安全監(jiān)管局立即向市政府、四川煤監(jiān)局及川南分局報(bào)告事故。四川煤監(jiān)局向省政府、國家安全監(jiān)管總局報(bào)告事故。

接到事故報(bào)告后，四川省人民政府、瀘州市及瀘縣黨委政府立即啟動(dòng)煤礦安全生產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案，成立瀘縣桃子溝煤礦“5.11”瓦斯爆炸事故搶險(xiǎn)救援指揮部。并先后調(diào)集7支專業(yè)救護(hù)隊(duì)、147名隊(duì)員，全力開展搶險(xiǎn)救援工作。

經(jīng)自救和救援，至當(dāng)晚22時(shí)30分，共出井82人(其中9人重傷，10人輕傷)，救出26名遇難人員。

5月11日16時(shí)1名重傷員在醫(yī)院搶救無效死亡，5月12日凌晨3時(shí)1名重傷員在醫(yī)院搶救無效死亡。本次事故共造成28人死亡，18人受傷(其中重傷8人、輕傷10人)。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因

桃子溝煤業(yè)有限公司違法違規(guī)組織生產(chǎn)的3111采煤工作面6支巷采煤作業(yè)點(diǎn)區(qū)域處于無風(fēng)微風(fēng)狀態(tài)，瓦斯積聚達(dá)到爆炸濃度；放炮后，殘藥燃燒，引爆積聚瓦斯。

(二)間接原因

1、桃子溝煤業(yè)有限公司

(1)違反《安全生產(chǎn)法》第十六條的規(guī)定，非法組織生產(chǎn)，蓄意逃避監(jiān)管。

發(fā)生事故的3111采煤工作面不屬于礦井技改擴(kuò)建設(shè)計(jì)開采范圍；不屬于批準(zhǔn)的礦井?dāng)U建工程聯(lián)合試運(yùn)行工作面；不屬于瀘縣安全監(jiān)管局核準(zhǔn)的采煤工作面。為逃避監(jiān)管，該礦采用“兩本賬”、“兩張圖”，不發(fā)放作業(yè)人員定位系統(tǒng)識(shí)別卡，不安設(shè)安全監(jiān)控系統(tǒng)，躲避檢查；采取提前封閉、設(shè)置柵欄等手段掩蓋工作面生產(chǎn)作業(yè)跡象。

(2)3111采煤工作面通風(fēng)