雙鴨山礦業集團有限公司安泰煤礦 “5·11”較大頂板事故調查報告

2014年5月11日11時20分，雙鴨山礦業集團有限公司安泰煤礦(以下簡稱安泰煤礦)發生一起較大頂板事故，死亡3人，受傷1人，直接經濟損失167.28萬元。

事故發生后，國家安全監管總局副局長、煤礦安監局局長付建華同志電話詢問了解事故相關情況。黑龍江煤礦安全監察局局長常天明同志對事故搶險救援和調查處理工作提出明確要求，并責成省局事故調查處派員趕赴雙鴨山礦業集團，對事故調查工作進行督導。

5月13日，依法成立了以哈東監察分局局長鮑志文同志為組長，由黑龍江煤礦安全監察局哈東監察分局、黑龍江省煤炭生產安全管理局、雙鴨山市監察局、雙鴨山市公安局、雙鴨山市總工會、黑龍江龍煤礦業集團股份有限公司雙鴨山分公司等相關部門參加的事故調查組，并邀請雙鴨山市人民檢察院派員參加。事故調查組通過現場勘查、查閱有關資料、詢問當事人、分析論證，查清了事故發生的時間、地點、經過、類別、直接經濟損失和原因，認定了事故的性質和責任，提出了對事故單位、責任人員的處理建議及防范措施?，F報告如下：

一、礦井概況

安泰煤礦原為雙鴨山礦務局四方臺煤礦，始建于1958年，1959年投產。四方臺煤礦2003年辦理破產，2005年12月重新組建為雙鴨山礦業集團有限公司安泰煤礦，設計能力60萬噸/年，2007年4月生產能力核定為42萬噸/年。安泰煤礦為瓦斯礦井，分兩個水平開采，批準開采15#、30#、35#煤層，現開采煤層為15#煤層。礦井采用中央并列分區抽出式通風，一區主扇型號為BDK-6-No22型(一臺備用)，左二區主扇型號為BDK-6-No21型(一臺備用),礦井總入風量9170m3/min,總回風量9600m3/min，總需風量7356m3/min。礦井采用雙回路供電，一回引自長安變電所66kv母線，另一回引自寶山變電所66kv母線。礦井水文地質類型簡單，正常涌水量420m3/h，最大涌水量460m3/h。井下水泵房設在-90米標高水平，安裝MD280-43×9型水泵6臺。主井提升采用DXR-101型鋼絲繩芯膠帶輸送機輸送。一副井斜長980m，使用2JK-3.0/20型雙滾筒絞車，單鉤串車提升，專門提升矸石、物料、下設備；二副井斜長1145m，使用JK-3.5×2.5A/30型提升機，專用于提升人員。

礦井證照情況：

采礦許可證號：C2300002011031120108344。

安全生產許可證號：黑MK安許證字〔2005〕0308BY3。

營業執照注冊號:230500100000330。

礦長安全資格證號：MKA102305165。

礦長資格證號：MKZ102305165。

煤礦安全生產管理人員持證情況：

礦長劉東軍、生產副礦長(代管掘進)賈洪濤、安全副礦長曹廣富、通風副礦長徐殿森、機電副礦長曲志斌、總工程師張廣宇，均持有安全資格證。

六大系統建設情況：

安泰煤礦已建設完成了監測監控、人員定位、壓風自救、供水施救和通信聯絡、緊急避險系統。

事故地點情況：

事故地點位于-350米標高水平中央區15#煤層右三面皮帶道。該皮帶道于2014年1月9日開始施工，巷道設計長度787m，斷面面積5.92 m2，采用錨、網、帶、索聯合支護。于2014年3月16日施工到124m時，遇到一落差7.0m正斷層，斷層面傾角65°，走向190°，傾向280°，斷層破碎帶寬6.0m，與巷道夾角58°。斷層充填帶為粉砂巖及斷層泥碎屑，松散易冒落，斷層面兩側圍巖較破碎，斷層帶涌水量為2-3m3/h，工作面過斷層時采用錨索、鋼帶、網聯合支護。遇斷層后施工14m，巷道累計施工138m。4月14日發現該斷層處頂板比施工時破碎，且有壓力，隨即制定了架棚措施，在斷層處架設0.5m間距工字鋼棚16架，架設1.0m間距工字鋼棚4架。5月1-7日礦井五一節放假7天。5月7日開工檢查發現，斷層區域頂板淋水變大，頂板有漏頂冒落現象。5月8日又補充制定了架設密集工字鋼棚技術措施并做準備工作，于5月11日進行密集工字鋼棚架設。

二、事故發生經過、救援過程和事故類別

(一)事故經過。

2014年5月11日早8點班，安泰煤礦帶班領導為通風副總工程師馮景波，掘進區帶班領導為安全副區長李野。班前會上，604段段長龐守印安排當班先處理頂板冒落，按措施要求打密集支護。具體分工是段長龐守印帶領夏波、王修嶺、張國生在冒頂處打設木垛，副段長程效軍帶領付亞鋒、曹忠學、楊繼濤負責運料。8人入井到達二水平中央區15#煤層右三面皮帶道后，發現棚距1米/架工字鋼棚的第一架棚梁左側落地，段長龐守印決定先將落地棚梁掛上后再架設密集鋼棚，再按分工開始工作。李野到現場后，看到龐守印帶人在頂板冒落處棚梁上方右幫已經打了兩、三層木垛，就和他們一起干活。11點左右，打設完兩個木垛后，準備將落地棚梁掛上。李野站在右幫的棚腿旁邊，扶棚梁，付亞鋒站在李野的里側幫忙扶棚梁，龐守印和王修嶺并排站在中間抬著棚梁，張國生和夏波站在左幫，張國生站在夏波里邊，準備把棚梁放到棚腿上。約11時20分，當張國生用撬棍撬左幫一塊阻礙棚梁架設的巖石時，棚架右上方突然冒落，李野迅速躲開，龐守印、王修嶺、張國生、夏波四人被垮落的木垛和冒落巖石壓到下邊，付亞鋒被擠到右幫上，李野隨即將付亞鋒拉出。發生冒頂后，張國生和夏波部分身體被埋，龐守印和王修嶺被完全埋在下邊，冒落巖石把巷道堵死。李野馬上讓程效軍向調度報告。

(二)事故救援過程。

接到事故報告后，安泰煤礦立即啟動礦生產安全事故應急預案，成立了救援領導小組，在了解現場情況后，聯系分公司救護隊前來救援，分公司領導及救護隊先后到礦參與指揮救援工作。在報告事故的同時，現場人員開展自救，附近作業人員也陸續趕到參與搶險。約20分鐘后，張國生被救了出來，當時還有呼吸，隨后被抬走，又過了10多分鐘，夏波也被救了出來。12時10分，雙鴨山分公司救護隊入井救援。20時45分，龐守印、王修嶺被挖出時，已死亡。張國生因搶救無效于5月12日4點05分死亡。事故共造成3人死亡，1人受傷，傷者正在醫院救治。

(三)事故類別：頂板事故。

三、事故原因及性質

(一)直接原因。

在處理-350米標高水平中央區15#煤層右三面皮帶道斷層冒落區域工字鋼棚時，沒有采取可靠措施，頂板破碎巖石冒落導致事故發生。

(二)間接原因。

1.段隊重生產，輕安全。段長沒有按照技術措施要求安排工序，在沒有采取可靠支護幫頂措施的情況下，違章指揮，帶領工人冒險作業。

2.礦井作業現場安全管理不到位。一是放假期間，沒有安排人員對斷層處支護情況進行觀測；二是段隊在架棚子過程中，沒有落實專人對現場進行安全監護；三是現場安全檢查不到位，未安排安瓦員跟班檢查。

3.技術管理監督不到位。一是礦井作業規程及安全措施貫徹不到位，沒有及時對安瓦員進行措施貫徹；二是現場不兌規作業，沒有按照補充措施規定打設鋼棚。

4.安全教育流于形式，工人安全意識淡薄，自主安保能力差，對隱蔽致災因素覺察不到，現場安全作業條件估計不足。

5.勞動組織不合理，管理人員一人身兼多職，安全生產責任制落實不到位。

6.礦井對隱蔽致災因素排查治理重視不夠。對地質構造影響判斷不足，對斷層處可能誘發災害的不確定因素沒有進行深入分析和研究，憑主觀經驗管理頂板，未能及時采取合理支護方式。

(三)事故性質：責任事故。

四、對事故有關責任人員和事故責任單位的處理建議

(一)對事故責任人員的處理建議。

1.龐守印，安泰煤礦604段段長?，F場違章指揮，帶頭冒險作業，對事故的發生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究責任。

2.程效軍，安泰煤礦604段副段長。不熟悉作業規程和補充措施，未履行安全管理職責，場違章指揮、違章作業未加制止，對事故的發生負有主要責任。建議給予行政撤職處分。

3.夏波，安泰煤礦604段副段長。未履行安全管理職責，參與冒險作業，對事故的發生負有主要責任。建議給予行政撤職處分。

4.王顯軍，安泰煤礦安檢科副科長，負責安全檢查、監督隱患整改?，F場監督檢查不到位，安全管理不力，對事故的發生負有主要領導責任。建議給予行政記大過處分。

5.李野，中共黨員，安泰煤礦掘進區安全副區長，負責掘進區安全工作。沒有及時制止現場違章作業，且參與違規作業，現場監護不力，對事故的發生負有主要領導責任。建議給予行政撤職處分。

6.劉金鎖，中共黨員，安泰煤礦掘進區生產副區長，負責掘進區生產工作。安全管理不到位，對事故的發生負有主要領導責任。建議給予行政撤職處分。

7.孫景龍，中共黨員，安泰煤礦掘進區黨總支書記、代區長，負責掘進區安全生產管理、培訓教育等工作。安全培訓教育不到位，現場安全管理不到位，對事故的發生負有主要領導責任。建議給予撤銷黨內職務處分。

8.劉相平，中共黨員，安泰煤礦掘進部部長，負責掘進安全生產技術管理工作。沒有落實好措施貫徹工作，技術管理不到位，對事故的發生負有重要領導責任。建議給予行政記大過處分。

9.陳福林，中共黨員，安泰煤礦通風區技術副區長，負責通風區技術管理工作。對安瓦員措施貫徹不到位，對事故的發生負有重要領導責任。建議給予行政警告處分。

10.趙雙德，中共黨員，安泰煤礦安全副總