豐城曲江煤炭開發有限責任公司“9.30”重大煤與瓦斯突出事故調查報告

2013年9月30日5時43分，豐城曲江煤炭開發有限責任公司(以下簡稱曲江公司)西二采區603東順槽煤巷掘進工作面發生一起煤與瓦斯突出事故，造成11人死亡，1人重傷，2人輕傷，事故突出煤量405t，涌出瓦斯量36480m3，直接經濟損失達854.5萬元。

事故發生后，江西省委省政府高度重視，省委書記強衛、省長鹿心社分別作出重要批示，國家煤礦安監局副局長宋元明、副省長李貽煌趕赴現場指導事故搶險救援工作。

依據國家有關法律法規，經省政府批準，10月2日江西煤礦安全監察局會同省監察廳、省公安廳、省總工會、省安全生產監督管理局、省國資委、省煤炭行業辦及有關部門人員組成“9?30”重大煤與瓦斯突出事故調查組(以下簡稱調查組)。同時，聘請了有關專家組成專家組，邀請省人民檢察院派員參加了事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過深入井下勘查事故現場，調查詢問有關當事人、查閱有關資料和監控系統、人員定位系統記錄，綜合分析事故搶險救援報告、遇難人員尸檢報告和專家組的事故直接原因分析報告等，查清了事故發生的經過和原因，認定了事故性質，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防范措施。現將有關情況報告如下：

一、礦井基本情況

1.礦井基本情況

曲江公司位于江西省宜春市豐城市曲江鎮境內，礦井建設項目1997年動工，2003年4月投入生產。現有在冊總人數3650人，其中下井人員2297人。

江西省煤業集團有限責任公司(以下簡稱江西煤業)為江西省煤炭集團公司的控股子公司。江西煤業與江西省煤炭集團公司實行職能部門及職能設置“一體化”管理方式，即“兩塊牌子、一套人馬”， 江西煤業設立了江西煤業豐城分公司(以下簡稱豐城分公司)，豐城礦務局與豐城分公司為兩個機構，但管理層和管理部門為一套人馬。曲江公司隸屬于江西煤業，歸豐城礦務局管轄。礦井六證齊全有效(采礦許可證：C3600002011011120103996， 煤炭生產許可證：

203622020026，企業法人營業執照：360981110001188，安全生產許可證：(贛)MK安許證字[2012]165，總經理黃文忠，礦長安全資格證：13136010000218，礦長資格證：20130520045。

礦井設計年生產能力為90萬t/a，2006年核定生產能力81萬t/a，服務年限為54.8年。采用三班制作業：早班為6時～14時、中班為14時～22時、晚班為22時～次日6時。

礦井采用立井單水平分區式上下山開拓，開采B4單一煤層。井田東西走向長9km，南北寬5.5km,面積50 km2，地面主立井標高35.7m，開采水平標高-850 m。走向長壁后退式采煤法，開采煤層傾角11o～13o，北南傾向，煤層平均厚度2.8m，屬主焦煤。2012年鑒定礦井相對瓦斯涌出量32.29 m3/t；礦井絕對瓦斯涌出量58.85 m3/min，屬于煤與瓦斯突出礦井，2013年測定礦區瓦斯壓力為6～9.2 MPa，西二采區瓦斯壓力為9MPa。煤塵具有爆炸性，煤的自燃傾向性等級為自燃。

礦井采用中央邊界混合式通風，主立井、副立井進風，立風井和東立風井出風，立風井主要通風機為兩臺BDK-8-№32型對旋式風機，一用一備，風機額定功率為2×630KW；東立風井主要通風機為兩臺礦井FBCDZ-8-26C型對旋式風機，一用一備，風機額定功率為2×355KW。礦井總進風量為10500m3/min，其中主立井進風為3150m3/min，副立井進風為7350m3/min，立風井回風量8700m3/min，東立風井回風量2100m3/min。各采掘工作面均為分區獨立的通風系統。

礦井地面永久瓦斯抽放泵站有SKA-353抽放泵二臺，2BEC-42抽放泵二臺，抽采能力累計為388 M3/min。井下移動抽放泵站四個，2BEA-253抽放泵一臺，2BE1-353五臺，抽采能力累計為342 M3/min。礦井抽采總裝機容量：1215KW，抽采能力：730M3/min，其中西二采區抽采能力為60 M3/min。礦井安裝了KJ65N-F監測監控系統。監控主機安裝在礦調度室，實行三班24小時值守。井下采掘工作面安裝了78臺甲烷傳感器和其他傳感器。安裝了KJ69J人員定位系統，地面機房有人員三班24小時值守。井下各采區根據巷道布置情況設置有數量不等的監測分站。

礦井共有5個采區，分別為東一下山、西一下山、東二采區、東三采區、西二采區。西二采區有掘進工作面3個,其中603東順槽煤巷掘進工作面、603東底抽巷巖巷掘進工作面、603高冒巷巖巷掘進工作面。

9月30日礦井事故當班共有532人下井，其中西二采區29人，事故工作面603東順槽16人、603東底抽巷巖巷掘進工作面13人、603高冒巷巖巷掘進工作面未安排人員作業。事故當班帶班礦領導為安全副總經理熊南輝，晚班在215綜采工作面跟班，未到603東順槽，事發時已升井；603東順槽工區跟班領導為掘進一隊副隊長夏建華。

2.事故地點概況

事故巷道為603東順槽，位于西二采區，計劃作603工作面的運輸巷，水平標高-830m。巷道由東向西在煤層中掘進。設計長度937m，設計斷面為梯形，上寬4.0m，下寬4.4m，高2.6m，凈斷面積10.92 m2，主要采用錨梁網錨索支護作為永久支護。603東順槽2013年7月12日揭煤，7月29日完成揭煤工作后由掘進一隊開始施工。9月16日中班開始在回風巷道口自東向西繼續施工東順槽，事故發生時603東順槽煤巷已施工148.3 m，其中從603東順槽回風措巷口至迎頭73.6 m。

《603東順槽掘進作業規程》規定為手鎬落煤，全液壓側卸式裝煤機(ZMCY-60R)裝煤，刮板運輸機(SGB-420/40)運煤，氣動錨桿鉆機(MQT-120/2.3J)施工錨桿及錨索。對旋軸流局部通風機(FBDY№6.3/2×30)壓入式通風，采用雙風機雙電源，φ800毫米風筒，供風風量331m3/min。

采用底板穿層鉆孔預抽的區域防突措施，在距603東順槽煤層底板正下方8～10 m，施工了603東底抽巷。底抽巷于2013年4月12日開工，截止9月30日累計施工約380.6m。底抽巷內每隔4 m布置1個鉆場，每個鉆場施工穿層鉆孔9個，孔徑φ75㎜，鉆孔抽采半徑2m，按《豐城礦務局礦井瓦斯抽采達標評判細則(試行)》規定預抽時間大于90天，施工后接管抽放煤層瓦斯。鉆孔設計控制603東順槽巷道全長，左右巷幫輪廓線外沿層面各15 m煤體條帶范圍，每個鉆孔必須穿過煤層見頂0.5m。事故發生前，共施工71個鉆場，1～35號鉆場鉆孔已拆除,36號鉆場有2個鉆孔在抽，37～71號鉆場的鉆孔全部接入了抽采系統進行抽放。

603東順槽8月12日進行了穿層鉆孔預抽煤巷條帶瓦斯第一循環預抽效果評判，對順槽90 m評判。至評判時，累計預抽時間37～87天，殘余瓦斯含量5.5 m3/t，小于8 m3/t，評判合格，允許進尺30m。回風措巷施工完畢后，由于603東順槽工作面已經超出8月12日第一循環預抽效果評判允許進尺控制范圍，于9月10日中班開始至9月15日中班止在603東順槽工作面的回風巷口位置向西施工了23個孔徑φ75㎜的本煤層順層預抽鉆孔，鉆孔控制巷道前方60m，左右巷幫輪廓線外沿層面各15 m煤體條帶范圍，實際預抽時間為2～7天，經9月17日抽采達標評判合格，從603東順槽回風口起，允許進40 m。至9月24日晚班止已經掘進41.1m，至27日已經掘進57.2m，超出允許進尺17.2 m。9月27日，礦井對603東順槽穿層鉆孔預抽煤巷條帶瓦斯進行了第二循環預抽效果評判，對順槽90 m評判。至評判時，累計預抽時間21～75天，殘余瓦斯含量5.3m3/t，小于8 m3/t，礦井認為評判合格，允許進尺20m。

為強化防突效果，603東順槽還繼續執行工作面“超前淺孔排放”、鉆屑法措施效果檢驗等局部“四位一體”局部防突措施。按“兩掘一排”的作業方式，并規定留有5m以上超前排放鉆孔投影超前距。每天早班施工超前排放孔27個，分上中下三排，每排9個，設計孔深11～12 m，孔徑φ75㎜。防突措施的效果檢驗孔3個，布置在軟分層中，左中右各1 個，孔深10 m，孔徑φ75㎜。采用鉆屑瓦斯解吸指標K1、Smax進行防突措施的效果檢驗。《603東順槽掘進專項防突設計》規定，K1指標臨界值為0.5，鉆屑量Smax臨界值為18 kg/m。603東順槽9月29日早班效果檢驗結果為K1=0.29、S=10.6 kg/m，批準允許進尺4.2m，實際中班進尺3.5m，晚班到事故發生前已經進尺1.4m，累計進尺4.9m，已超出當天效果檢驗允許進尺控制范圍0.7m。經調查詢問，603東順槽經常出現瓦斯超限現象，施工瓦斯排放鉆孔過程中時有噴孔現象，并有擅自將瓦斯傳感器移動至靠近風筒口位置的現象。事故后經專家測算，事故突出噸煤瓦斯涌出量高達90.07m3/t，突出前突出點附近煤層瓦斯含量約9m3/t，大于8m3/t。

事故現場勘察發現，迎頭圍巖發育有小構造。突出點位于巷道迎頭退后1.5m右上幫，突出孔洞孔口寬約4.5m，高約3.5m，深約8m，呈口大底小的喇叭狀，孔洞軸線方向316o，底部煤坡度36 o左右；堆積的煤炭以粉煤為主，夾雜有少量小塊狀煤，煤炭堆積角較小，約17°;堆積煤與巷道頂板之間有斷面為0.5m2的氣流通道，存在風筒被拋出煤炭埋壓現象；事故發生后工作面進回風之間安裝有兩組正反防突風門沒有被破壞，巷道沒有倒支架現象，突出點前后約11 m的上幫錨桿被破壞；距迎頭8.3米處有一裝載機，距迎頭13.3 m和風門以內4 m各有一組靠下幫安裝，每組有8個壓風自救袋的壓風自救裝置。

二、事故發生及搶險救援經過

1.事故發生經過

9月29日晚21時，掘進一隊值班副隊長李才云主持召開晚班進班會，工區支部書記黃勝根，跟班副隊長夏建華和陳建平、5名班長和14名工人共23人參加了進班會。布置陳建平在602皮帶機頭跟班，班長余茂凰帶領5名工人到602皮帶機頭抄底；夏建華在603東順槽跟班，班長張小灰帶領其余12名工人到603東順槽掘進(計劃掘進3排，每排0.7 m)和加裝5節刮板運輸機中部槽。

22時左右，夏建華和張小灰帶領工人運輸中部槽和刮板鏈等設備來到603東順槽，此時中班人員還在工作面掘進作業，張小灰便帶領工人加裝中部槽。30日凌晨2時左右，加裝完5節刮板運輸機中部槽，開始使用風鎬和手鎬掘進，掘進1.4m后，2名工人開刮板運輸機并運送材料，班長郭水平開裝煤機，班長張小灰帶領1名工人施工頂部錨桿，班長梁光文施工錨索，其余人員施工幫錨。5時22分，瓦斯檢查員王世燕在603東順槽下部車場向通風調度電話匯報瓦斯檢查情況和填寫瓦斯檢查手冊、準備做出班匯報的安全檢查員劉斌剛走到第二部刮板運輸機機頭處、此時夏建華看到工作面第2排支護工作接近完成，便離開迎頭準備向調度室匯報，剛走到第一部刮板運輸機機頭處。三人都同時聽到了類似機槍的“突突突”的響聲，夏建華跑到風門處，正好兩道正向風門被氣浪沖開，夏建華乘機跑過了風門，逃到了新鮮風流中。聽到異常響聲的瓦斯檢查員王世燕趕緊向603東順槽走，在風機附近看到從里面涌出大量煤塵，檢查了一下瓦斯濃度10%以上。過了一會，夏建華、劉斌等人往603東順槽返回，在第二道風門處，發現風門內側有一只腳，推開風門，看到有2名遇難礦工，從風門開啟處用燈向內照看，在風門向里3m左右處還有2名遇難礦工，于是將4名遇難人員搬運到兩道風門中間。

2.事故報告和搶險救援經過

2013年9月30日早上5時43分，地面瓦斯監控員羅桃英發現監控系統顯示603東順槽瓦斯瞬間上升到85.4%，立即向礦調度室進行了匯報，礦調度室向西二變電所電工鄒斌核實有關情況后報告礦有關領導：603東順槽可能發生了煤與瓦斯突出，隨后向礦務局調度室進行了報告。曲江公司按規定分別向有關部門報告了事故。江西煤礦安全監察局接到事故報告后按規定分別向省政府和國家煤礦安全監察局進行了報告。

事故發生后，礦井成立了現場救災指揮部，經過核對人數，603東順槽當班總人數為16人，已有5人安全脫險，11人下落不明。

5時54分，江西救護總隊豐城大隊接到豐城礦務局調度室事故召請電話后，出動2個小隊于6時18分趕到事故礦井進行救援。救護隊迅速成立井下救援基地，并進入災區搜救人員。6時45分，在603東順槽兩道風門之間找到4名遇難人員。救災指揮部根據救護隊偵查情況判斷失蹤的7名作業人員可能被突出的煤掩埋，于是下達新的救援指令：礦方和救護隊密切配合，排放瓦斯，全力清煤救人。

從10月1日6時45分找到失蹤的第1名遇難人員后，至當日14時12分，找到了失蹤的最后一名遇難人員。歷時32小時30分鐘，11名遇難人員全部找到。10月2日3時40分，最后1名遇難者遺體升井，救援工作結束。

事故發生后，省煤炭集團公司、豐城礦務局、曲江公司全力做好事故善后處理工作，10月3日依照有關規定與遇難礦工家屬全部簽署了賠償協議并落實到位，3名受傷礦工得到了有效救治。

三、事故原因及性質

(一)直接原因

603東順槽因抽采不達標，超出允許控制范圍掘進，違章作業造成的煤與瓦斯突出事故。

(二)間接原因

1.曲江公司安全生產主體責任不落實，未嚴格執行安全管理制度，是事故發生的主要原因。

(1)重生產、輕安全。曲江公司沒有正確處理好安全與生產、效益的關系，在抽、掘、采不平衡，采掘接替緊張的情況下，注重生產進度和效益，未執行相關安全