云南省曲靖市麒麟區黎明實業有限公司下海子煤礦“4.7”重大水害事故調查報告

2014 年 4 月 7 日 4 時 50 分，曲靖市麒麟區黎明實業有限公 司下海子煤礦(以下簡稱下海子煤礦)發生一起重大水害事故， 造成 21 人死亡，1 人下落不明，直接經濟損失 6689萬元。 事故發生后，黨中央、國務院領導高度重視，李克強總理、馬 凱副總理、國務委員王勇、楊晶、郭聲琨等黨和國家領導同志立即 作出重要批示。國家安全生產監督管理總局局長楊棟梁、副局長王 德學、付建華多次對事故作出指示，國家安全生產監督管理總局副 局長(國家煤礦安全監察局局長)付建華帶領工作組及時趕赴事故 現場，協助、指導事故搶險救援工作。云南省委書記秦光榮、省長 李紀恒、常務副省長李江，省委常委、秘書長曹建方和副省長劉慧 晏、尹建業，省直有關部門主要領導、曲靖市市委書記、市長等領 導第一時間趕到事故現場，全力組織事故搶險救援及善后處理工作。

4 月 18 日，依據國家有關法律法規，成立了由云南煤礦安全 監察局局長鄒立生為組長，云南煤礦安全監察局、省監察廳、 省公安廳、省工信委、省安監局、省總工會、省國土資源廳、 曲靖市人民政府組成的?曲靖市麒麟區黎明實業有限公司下海 子煤礦‘4·7’重大水害事故?聯合調查組(以下簡稱事故調 查組)，聘請有關專家參與事故調查，邀請省人民檢察院派員參加事故調查工作。 調查組按照?四不放過?和?科學嚴謹、依法依規、實事求 是、注重實效?的原則，通過深入井下勘查事故現場，調查詢 問有關當事人、查閱有關資料、綜合分析事故搶險救援報告和 專家組技術分析鑒定報告，查清了事故發生的經過和原因，認 定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處 理建議和防范措施。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

(一)礦井概況

下海子煤礦位于麒麟區東山鎮境內，始建于 1989 年 1 月， 為集體企業，生產能力 3 萬噸/年。2001 年改制為私營企業，法 定代表人黎曉生。 下海子煤礦屬于單獨保留型礦井，井田面積為 0.466km2，開 采深度 1960～1800m，可采煤層為 C14、C16、C17、C24。2004 年， 該礦委托曲靖市煤炭設計研究院編制了項目初步設計和安全專 篇，經審查批復后，于 2005 年 12 月開工建設。由于國家煤炭 產業政策的變化，2007 年初停止建設，手續補齊后 2010 年 1 月再次恢復建設。2013 年 4 月 2 日，曲靖市煤炭工業局組織了 建設項目竣工總體驗收。2013 年 5 月 8 日，云南省工業和信息 化委員會對項目竣工驗收進行了批復。目前，該礦生產能力為 6 萬噸/年，證照齊全有效。 2004 年 11 月，注冊成立曲靖市麒麟區黎明實業有限公司下 海子煤礦，公司由 3 個股東構成。其中，張克祥為公司實際控制人(占 75%的股份)、沈有明受張克祥口頭委托全權管理煤礦 (占 20%的股份)、黎曉生為煤礦法定代表人(占 5%的股份)， 基本不參與煤礦安全生產工作。煤礦配備礦長 1 名，安全副礦 長、技術副礦長、機電副礦長、技術負責人各 1 名，生產副礦 長 3 名，下設技術科、財務科、生產調度室。 井下老井系統(C24煤越界違法生產區域)稱為一采區，新井 系統稱為二采區。一采區由副礦長張國負責生產，副礦長楊德 汝、張江云負責井下帶班，班長楊貴云、張海平、張小兵、王 來穩具體組織班組生產。事故發生前，一采區布置 2401 壁式采 煤工作面、2401 補巷掘進工作面、2401 運輸巷掘進工作面和 2401 殘采工作面。一采區為?四六?作業制，二采區為?三八? 作業制，下井帶班為 2 班制。 該礦采用斜井開拓方式，布置四個井筒：主斜井、副斜井、 一采區行人斜井、風井。主斜井采用帶式輸送機運輸，副斜井 為絞車提升，一采區行人斜井兼做 C24煤提升井，運輸大巷采用 帶式輸送機運輸煤炭，人力推車運輸材料、設備。 礦井采用機械抽出式通風，安裝 2 臺 FBCDZ№16 型對旋軸流 式主要通風機，電機功率為 2×75kW。礦井建有壓風自救系統、 防塵灑水系統，雙回路供電。井下部分區域安裝了 KJ78N 型安 全監控系統、KJ289 型人員定位系統。 礦井建有兩套排水系統，一采區為二級排水，在+1914m 建有 1 個容量為 600m3 的主水倉，安裝了 2 臺 ZH80-50-15 型水 泵，額定流量 50m3/h，敷設 2 趟Φ80mm 的 PE 管排水管路，1914m 以下采用潛水泵抽到主水倉，再由主水倉排出地面。二 采區為一級排水，在井底建有主、副水倉。主水倉容量為 840m3， 副水倉容量為 329m3，安裝有 2 臺 100DF45×4 型耐腐蝕多級離 心泵和 1 臺 WDF85-45×4 型耐腐蝕多級泵，水泵流量 85m3/h， 敷設 2 趟 D108×4mm 排水管路。

(二)事故地點概況

事故發生地點為一采區 2401 補巷掘進工作面，透水點標高 為+1882m。2013 年 6 月，下海子煤礦決定開采 C24煤層，8 月 開始布置 C24運輸上山和回風上山，2014 年 3 月形成 2401 壁式 采煤工作面。為了回收工作面附近的煤柱，又布置 2401 補巷掘 進工作面、2401 運輸巷掘進工作面和 2401 殘采工作面。2401 補巷掘進工作面掘進 79m 時，發生透水事故，該工作面為木棚 支護，上寬 1.8m、下寬 2.6m、高 2.2m，沒有安設瓦斯監測監控 系統和人員定位系統，自巷道施工以來，一直沒有進行探放水 作業。

(三)礦井 C24煤越界違法開采情況

2013 年 6 月下海子煤礦決定開采相鄰的陸東煤礦三號井 C24 煤保安煤柱，2013 年 8 月煤礦開始組織施工，2014 年 3 月形成 2401 壁式采煤工作面。事故調查期間，經國土資源部門核對， C24 煤生產系統絕大部分巷道位于陸東煤礦三號井井田范圍內， 越界巷道共 1128m，違法生產原煤 8606.2t。 為了逃避政府及有關部門的監管，下海子煤礦交代礦上所有 人員隱瞞 C24煤生產情況；制作真假?兩套圖紙?；在越界開采區域不安設甲烷傳感器和人員定位讀卡分站；各種報表資料不出 現 C24煤有關情況；煤炭出井后立即裝車運走。上級安全檢查、 驗收時，安排人員提前在通往 C24煤主要巷道口設置柵欄、打密 閉。隱瞞情節極其惡劣。

(四)煤礦探放水工作開展情況

該礦未設立專門的防治水機構，未成立專門的探放水隊伍， 只是配備了 2 臺 ZDY-620 型坑道鉆機作施工探水。一采區探放 水主要由機電副礦長張江云帶領電工楊學軍負責實施，具體探 放地點由礦長決定，C24 煤區域探放水工作開展極不正常。自進 入 C24煤以來，只在運輸下山探過一次，沒有任何記錄。事故地 點及 C24煤層其他區域的掘進工作面均沒有進行探放水。

(五)節后復產驗收情況

2014 年春節收假以后，下海子煤礦 2 月 17 日提出復產驗收 申請，2 月 19 日高家村煤管所組織人員驗收，并上報審批。3 月 27 日，麒麟區政府分管領導及主要領導簽批同意恢復生產。 經調查，2 月 5 日下海子煤礦節后上班，2 月 8 日～9 日組 織職工培訓，2 月 10 日開始檢修巷道和安裝皮帶，2 月 13 日恢 復掘進作業。 2 月 20 日，曲靖市公安局麒麟分局開始向下海子煤礦供應 民用爆炸物品， 2 月 21 日下海子煤礦購進炸藥 480kg，雷管 1200 發，2 月 22 日井下開始使用炸藥、雷管，到 3 月 26 日共計使用 炸藥 2592 kg，雷管 6237 發。

(六)煤礦安全監管情況

2006 年麒麟區煤炭工業局加掛了麒麟區煤礦安全監督管理 局的牌子，負責全區 66 對礦井的行業管理和安全監管執法工作。 2013 年 8 月以來，麒麟區煤炭工業局、高家村煤管所對下海子 煤礦進行 25 次安全檢查。2014 年，麒麟區煤炭局高家村片掛片 組長為朱禎祥、龔云、敖志，駐礦監督員為馮玲飛，煤管所掛 礦監管人員劉家良、掛礦領導黃俊波。 2013 年 12 月，高家村煤管所審批了下海子煤礦 2014 年采 掘接替計劃。

二、事故發生及搶險救援經過

(一)事故發生簡要經過

2014 年 4 月 7 日 2:00 — 8:00 班，當班出勤 26 人，帶班副 礦長 1 人，電工 1 人，運輸上山上部推車工 3 人，下部皮帶機 尾 1 人， C24煤 2401 殘采工作面 10 人，2401 運輸巷掘進工作 面 5 人，2401 補巷掘進工作面 5 人。1 時 20 分，帶班副礦長楊 德汝召開班前會，進行工作安排。1 時 40 分，班長王來穩帶領 工人相繼入井作業。1 時 50 分，帶班副礦長楊德汝由風井入井， 現場檢查后于 3 時左右升井。推車工殷見生、殷穩平、湯水龍 在地面裝料后 2 時左右入井。4 時 30 分左右，殷見生、殷穩平、 湯水龍在+1914m 水平溜煤眼處聽到下面第一次放炮聲，陸續聽 到?第二聲、第三聲?炮響，4:50 分左右突然聽到下面巷道傳 來?轟轟?的聲響，三人立即用電話向皮帶機尾聯系，機尾電 話無人接聽。于是，由殷穩平去機尾查看情況。殷穩平還未到 機尾便看到了?水?已經淹滿下部巷道。返回后，三人由殷穩平打電話到絞車房報告情況，接電話的是楊德汝(楊德汝 3:00 升井后在絞車房烤火)。楊德汝接到?井下透水?報告，立即打 電話報告礦長，但礦長陳勝華未接電話。于是，楊德汝去檢身 房查看出井人員名單，隨后去找機電副礦長張江云組織下井救 人。殷見生等 3 人升井后，5 時 30 分到礦長家里報告情況。5 時 40 分，陳勝華下井查看，發現水已經從皮帶機尾淹上來 20 多米。出井后，6 時 2 分向高家村煤管所報告事故。

(二)事故搶險救援簡要經過

接到事故報告后，高家村煤管所所長韓自增帶領人員立即趕 赴事故現場，同時向麒麟區煤炭局上報事故情況。麒麟區煤炭 局接到事故后報告，立即派人趕赴現場，并逐級上報事故情況。 接到事故報告后，云南省委省政府、曲靖市委市政府、麒麟 區黨委政府和省直有關部門領導立即趕赴事故現場，啟動應急 救援預案，成立了以省政府劉慧晏、尹建業副省長為指揮長， 曲靖市委高勁松書記、云南煤礦安監局鄒立生局長、曲靖市人 民政府市長范華平、省安監局湯忠明副局長、省工信委王祥副 主任為副指揮長的應急處置指揮部，組成專家組，迅速開展救 援工作。 國家安全生產監督管理總局、國家煤礦安全監察局領導及時 協調四川、貴州救援隊伍、設備設施，協調河南、山西大型排 水設備，協調總參作戰部、空軍、民航運輸排水管道，協調公 安部、交通運輸部為設備運輸提供支持。省、市領導調集專業、 兼職礦山救護隊、武警官兵、公安干警、駐地軍隊、電力、通訊、醫療衛生隊伍和廣大干部職工，全力投入事故搶險救援、人員 核實、后勤保障、善后處理、信息發布、社會維穩等工作。至 4 月 18 日，找到 21 名遇難人員，1 人失蹤，救援指揮部仍組織 力量對 1 名失蹤人員進行搜尋。這次救援，共調集省內 9 支專 業礦山救護隊、60 支煤礦兼職救護隊、3 支鉆井隊，大型排水設 備 49 臺件，采購大型物資設備 94 臺件，電纜 8000m，排水管 8000m，施工鉆孔 5 個 484.22m，排水 100640m3，搶險救援人員 投入 1800 余人。至 4 月 28 日 16 時，因礦井仍然透水、巷道垮 塌嚴重、采空區有害氣體升高、災區巷道復雜、難辨，人員搜 尋非常困難等原因，經專家組研究認定，建議停止救援，指揮 部決定停止救援。截至 4 月 28 日，此次事故共造成 21 人死亡， 1 人下落不明。

(三)善后處理情況

曲靖市、麒麟區黨委政府全力做好事故善后處理工作，抽調 干部成立事故善后處理組，包戶耐心細致地做思想工作，及時 按照相關政策落實善后處理及賠償工作。目前，礦區社會秩序 穩定。

三、事故原因和性質

(一)直接原因

下海子煤礦非法越界開采陸東煤礦三號井保安煤柱，掘進工 作面不進行探放水作業，冒險蠻干，放炮貫通采空區積水，誘 發透水，造成事故。

(二)間接原因

1.下海子煤礦安全主體責任不落實，越界開采，違法組織生 產，不執行探放水措施，安全管理混亂 一是非法越界組織生產，蓄意逃避監管。發生事故的 2401 補巷掘進工作面位于陸東煤礦三號井井田范圍內，非法越界組 織生產原煤 8606.2 噸。為了逃避政府監管，該礦采用統一口徑、 真假?兩套圖?、事故區域不安設甲烷傳感器和人員定位讀卡 分站、不填報表、采取提前打密閉等手段掩蓋違法生產行為。 二是節后違規組織生產。該礦 2 月 19 日進行節后復產驗收， 3 月 27 日區人民政府領導簽批同意復產驗收意見，在報批期間 (2 月 20 日—3 月 26 日)，該礦違規組織生產煤炭 5100 噸。 三是安全管理混亂。未設置專門安全管理機構，井下隨意布 置采掘工作面，事故發生前井下共布置 5 個掘進工作面，其中 事故區域布置 3 個掘進工作面同時作業。