一建公司土耳其卡拉峒煤礦新副井項目部“3.16”重大瓦斯爆炸死亡事故

北京時間2004年3月16日16時30分(土耳其時間上午10時30分)，一建公司土耳其卡拉峒煤礦新副井施工項目部在進行井架改造中發生一起瓦斯爆炸事故，死亡5人。事故造成直接經濟損失151萬元。

統計屬別：礦建施工

發生時間：北京時間2004年3月16日16時30分(土耳其時間上午10時30分)

發生地點：宗古爾達克市(ZONGULDAK)克力米力鎮(KILIMILI)卡拉洞(KARADON)煤礦新副井井筒及工業廣場內

事故類別:瓦斯爆炸

事故性質:這是一起因管理混亂、忽視安全、違章指揮、違章作業造成的重大責任事故

嚴重級別：重大事故

經濟損失：直接經濟損失151萬元

死者簡況：陳某，男，42歲，技師，項目部副經理，三級安全教育

季某，男，38歲，技工，三級安全教育

黃某，男，34歲，技工，三級安全教育

楊某，男，32歲，技工，三級安全教育

劉某，男，31歲，技工，三級安全教育

一、事故經過

2004年3月2日井筒施工到底，9日開始拆除井內管路并提升吊盤，11日8時，由于井筒上部鐵質風筒彎頭影響吊盤上提，于是將鐵彎頭割破，致使整個井筒無法進行正常通風，并且之后一直未安排予以恢復。

16日8時班，在現場井口外圍工作的人員有：機加班7人、除銹刷漆班9人、纏繩班9人，另有11人在井架上改裝天輪平臺。9時50分左右，完成井架天輪平臺改造后，楊某、吳連興、潘有明、賈國占4人下到離地面15m高的翻矸臺準備切割橫梁，劉某、尹德寶2位電工在翻矸臺接照明燈，張乃秋副經理帶領其余人員回到地面。約10時30分，楊某開始切割橫梁，氣割產生的熔渣穿過鋪蓋在井口的鋼管縫隙落入井下，引起井筒內積聚的高濃度瓦斯發生爆炸，氣浪掀起井口的鋼管及井架上的部分鐵護板，此時井架上的吳連興、潘有明、賈國占、尹德寶等4人分別抱住身邊固定物件而幸免于難；楊某、劉某則被沖擊波拋出井架平臺，井筒附近的陳某、季某、黃某等3人躲閃不及也被砸、被壓，該5人被迅速送往醫院，經醫治無效先后死亡。

二、事故原因分析

(一)直接原因

井筒停風以致瓦斯積聚超限，氧氣切割井架二層平臺橫梁時，熔渣落入井下，導致井筒內部發生瓦斯爆炸。

(二)間接原因

1、在礦建與安裝工序的轉換中，缺乏應有的安全技術措施，安全責任制不落實。

2、干部違章指揮，不講科學，盲目安排生產。

3、工程接近后期，工人在國外施工長達兩年，第一批20人已于3月12日回國，歸家心切，工作積極性高，放松了安全警惕。

4、通風瓦斯管理工作不到位,管理制度不健全不落實。項目部未設專職瓦斯檢查員，由跟班隊長兼職，但均為無證上崗；瓦斯檢查次數與地點、使用儀器種類均有不 符合規程要求, 并且也未建立和執行瓦斯日報制度； 項目施工至今已近兩年,仍未能掌握煤層瓦斯涌出量、通風機實際供風量等技術數據；地面設置的建井用通風機未設專職人員進行管理，并不按規定進行開、停操作,通風機無實際運行記錄臺賬。該井筒在2003年4月16日爆破作業時曾發生過一次瓦斯燃燒事故，幸未傷及現場人員。但事故追查處理不徹底，制定的防范措施不力；2004年3月11日8時班切割井口處鐵質風簡彎頭沒有事先制定技術措施，事后也沒有組織恢復井筒通風工作,造成從11日8時班至16日事故發生時井筒長時間停風,是瓦斯積聚的主要原因。

5、機電管理工作存在嚴重漏洞。在安裝準備期間未執行井口用火、金屬切割和焊接作業請示、審批制度,部分金屬切割和焊接作業人員不具備規定資格，在明知井筒長時間停風的情況下,違章指揮,組織安排楊某(已遇難)等人從事切割二層平臺橫梁作業,且未按規程要求采取安全防護技術措施,導致熔渣掉入井下引爆高濃度瓦斯發生事故。

6、無安全技術措施。未根據《煤礦安全規程》和《安裝施工組織設計》組織編寫安裝作業規程與安全技術措施、未按規定進行全員安裝培訓,安排掘進工從事與安裝有關的多項準備作業。

7、該項目安全生產組織管理松懈,安全生產責任制不落實。

一是通風、瓦斯、機電三方面的安全管理不到位,存在相互扯皮現象；二是對跟班安全檢查員未曾組織其進行專門培訓學習，也未曾提出過明確的工作要求；三是安裝準備期間管理缺位,主要負責人未行使全面管理職能。這是隱患得不到及時、徹底消除的主要原因。

8、重生產輕安全，安全意識不強。在井筒施工從掘進到安裝的工程轉換之時，項目部干部職工因長期在外急于回國,爭時間搶進度，導致安全意識淡薄。在沒有制定任何安全技術措施的情況下違章指揮、違章操作現象嚴重。項目部干部安全意識極其淡漠,以致失去了避免此次事故的多次機會。

9、各級管理部門對于國外項目的困難和特殊性認識不足、未能組織研究制訂專門有效的安全管理辦法。安全生產宣傳教育和安全生產監督管理力度嚴重不夠,措施不力,也是造成本起事故的原因之一。

三、事故教訓和防范措施

(一)要認真吸取這次重大瓦斯爆炸事故教訓,提高認識,牢固樹立安全責任重于泰山的觀念,嚴格執行有關安全生產的法律法規。

(二)切實落實安全生產責任制,加強項目的安全生產管理。將各項安全技術措施落到實處；對各類隱患進行及時認真整改，加強現場管理；嚴格勞動組織，三個安裝班要設立專職安監員跟班監督檢查,并及時匯報當班安全狀況,杜絕交叉作業和安全責任制不落實的現象發生；嚴格按作業規程進行作業。

(三)加強技術管理，堅持一工程一措施。嚴格按照《三大規程》編制安全技術措施，做好審批和貫徹，嚴格履行簽字手續。特別要注重開、峻工和工程(隊伍、人員)轉換階段的安全管理工作，重點環節必須有專職安全管理人員盯在施工現場。

(四)加強機電管理，落實機電管理責任制。井口及井下“動火”要嚴格制定安全技術措施,并認真執行。

(五)加強通風、瓦斯管理。完善通風、瓦斯管理制度，定期監測瓦斯狀況、準確填寫瓦斯和通風報表、履行簽字手續。認真分析瓦斯活動規律，發現異常情況，及時進行分析做出準確的判斷,采取積極的防范措施,杜絕事故的發生。

(六)加強職工安全教育和培訓。一是把握職工的思想動態,正確處理工作熱情與安全生產的關系,教育廣大職工提高安全生產意識；二是加強作業規程措施的培訓，要使每個作業人員做到應知應會,培訓后要進行考核,合格后方可上崗。三、特種作業人員必須經專門的培訓，具備相應特種作業的安全技術知識，經安全技術理論考核和實際操作技能考核均合格取得特種作業操作資格證書，方可上崗作業。

(七)堅持隱患排查制度。以通風瓦斯、立井防墜、防水為重點,對可能造成重大事故的隱患必須堅持認真排查,制定切實可行的措施,防止重大事故的發生。

四、事故責任分析及對責任者的處理

(一)當班班長，安裝班電工。無電焊工資格證,違章進行氧氣切割,熔渣落入井下,導致井筒內部發生瓦斯爆炸，對事故的發生負有直接責任。因其已在事故中死亡,不再追究責任。

(二)項目部黨支部書記,機電(維修)副經理，項目安裝領導小組機電副組長。安全教育工作不力，機電管理工作不到位,對無證上崗、不按規定從事焊接與切割作業、通風機管理不善問題監督管理不力。在明知煤層瓦斯含量高、井筒長時間沒有通風且未采取任何安全技術措施的情況下，違反《煤礦安全規程》第223條等有關規定,違章指揮工人在井架平臺上切割橫梁,對此次事故發生負有直接責任。給予行政開除留用一年，留黨察看一年處分。

(三)項目部生產安全副經理，項目安裝領導小組安全副組長在日常安全生產和通風瓦斯管理工作中疏于管理、未盡到工作職責。對3月11-16日井筒無計劃長期停風的嚴重問題,既沒有追查原因,也沒有及時采取措施恢復通風,對在井口未采取任何安全措施從事焊接與切割作業的違章行為視而不見,對此次