大柳塔煤礦4.10觸電死亡事故原因報告
一、事故概況
1、事故單位：機電二隊
2、事故時間：2008年4月10日11時30分
3、事故地點：大柳塔礦活雞兔井21上309運順8聯巷
6、傷害程度：死亡
7、傷者簡介：
二、事故經過：
4月10日8點班，機電二隊班前會安排工程班回收309運順8聯巷及36聯巷風機及控制開關。主管副隊長李世斌在班前會上安排了工作，并強調了安全注意事項，該項工作由班長秦永東帶領謝浪、趙桃園、溫治明、蘇永強等6人負責。約9點30分到309運順8聯巷配電點，班長秦永東又對工作進行了具體分工，安排謝浪、趙桃園兩人負責回收36聯巷風機和開關，溫志明、蘇永強帶領王峰負責回收8聯巷風機和開關，同時也強調了相關停送電安全管理程序工作。8聯巷由于是雙風機雙電源開關，因此又專門安排溫治明負責停8聯巷專用變壓器并甩低壓電纜和此路開關，同時由王峰配合，蘇永強負責停18聯巷此路電源饋電并甩開風機開關電纜另作排水使用。然后秦永東帶領其他人員去切眼回收水泵和開關。
謝浪、趙桃園先到18聯巷配電點后，停了他們作業點的饋電開關后并閉鎖掛牌，然后又把移變停電閉鎖掛牌并上鎖即進入36聯巷開始作業。
蘇永強到18聯巷后將自己作業回路的饋電開關停電閉鎖并掛牌后返回8聯巷將電纜從開關上甩下。但由于現場無接線盒，等 待接線盒到后在連接。相距約10米處的溫志明在接潛水泵開關。
大約11點30分左右謝浪和趙桃園工作完畢返回18聯巷，檢查了自己的停的饋電和開關沒有異常情況，另一臺饋電處于停電閉鎖掛牌狀態，于是取掉自己的停電牌，對自己的停電回路進行了送電。
正在8聯巷清洗電纜的蘇永強，突然發生異常觸電情況，溫志明發現后立即過去進行現場急救。
三、原因分析：
事故發生后公司領導翟貴武、王繼生，公司動力部經理胡劍，公司安監局監察處副處長牛軍亮、大柳塔煤礦機電副礦長梁云峰及相關人員，到現場進行了調查。到18聯巷后發現向8聯巷供電的開關在停電閉鎖狀態。檢查移變保護正常，查詢故障顯示，發現4月10日11點30分有漏電故障跳閘記錄。
調查組對供電線路檢查后，決定進行送電試驗，來確認該開關是失壓保護未動作，還是有人誤送電。將饋電殼體上轉換開關打到通電位置，無故障顯示，按下合閘按鈕后顯示系統運行，同時有電壓、電流顯示。按下分閘按鈕，開關顯示停止并出現絕緣檢測大于無窮大。送電狀態下停上級變壓器后再送電，開關顯示停止狀態，即電阻檢測狀態。說明失壓保護動作，開關停止。再重復停送電操作多次，分合閘狀態顯示均正常。但是沒有聽到斷路器動作的震動聲，在懷疑斷路器是否確實分斷，于是打開開關斷路器腔體檢查，多次操作，突然有一次斷路器出現分斷響聲，再合閘，斷路器也有閉合響聲。又進行多次操作，斷路器沒有動作，而顯示屏顯示正常分斷和閉合。這說明該開關斷路器在停止狀態下不能分斷，而顯示正常分斷，開關存在質量問題。
蘇永強到18聯巷按照停送電要求進行了停送電作業，對饋電進行了停電閉鎖和掛牌。然后開始拆除備用風機電源線路，現場作業時由于移變也同時停電，所以在拆除前驗電時線路無電。
36聯巷作業人員謝浪完成工作后按照要求對自己停電回路進行了送電。由于控制8聯巷備用風機開關的上級饋電開關停電后斷路器不能分斷，經調查組認定該設備質量存在嚴重問題，移變送電后分支饋電開關沒有起到配電系統的斷電分開關作用，在停電閉鎖后，恢復上級電源時直接帶電造成線路上作業的蘇永強觸電。這是這起事故的主要原因。
四、防范措施：
1、全公司對浙江恒泰科技有限責任公司生產的KBZ2—200/660型饋電開關，進行一次全面的檢查，發現不能可靠斷電的必須立停止使用。
2、即使KBZ2—200/660型饋電開關能夠斷電，但不能單獨作為一級饋電進行使用，必須在其上一級或下一級裝設一臺其它型號的饋電開關，才能使用。在停電作業時兩臺饋電必須同時進行掛牌，閉鎖并上鎖。
3、高壓停送電必須實施工作票和操作票制度；低壓停送電必須執行停電、驗電、掛牌、閉鎖、上鎖的規定，同時必須執行誰停電誰送電的制度，嚴格規范程序操作。
4、各礦要加大對新入企員工與勞務用工的安全技術操作技能和危險源辨識能力的強化培訓，必須簽訂師帶徒協議、師帶徒時間必須符合規定期限，同時必須嚴格按照各類操作規程的要求進行操作。
5、公司各相關技術業務部門必須嚴把設備訂貨與進貨質量驗收關，嚴禁不合格的設備進入各個生產領域。
6、要求公司動力部與物資供應中心，立即責令KBZ2—200/660型饋電開關生產廠家趕赴現場，配合神東分公司，一并邀請上海防爆電器監測檢驗中心進行本開關的相關技術鑒定。
7、各礦嚴格必須執行動力部下發的神東煤炭分公司機電設備“三率考核辦法 ”加強各類機電設備的檢修與維護，保障各種安全保護靈敏可靠，定期進行電氣設備及保護裝置的檢查、檢修和試驗，消除各種隱患，預防各類機電設備事故和誤動作的發生。
8、全公司各單位緊急行動抓好每臺設備的全過程管理，必須按規程規定和質量標準進行逐臺出廠和入井二級驗收，嚴格落實二級驗收管理制度，對達不到質量標準和完好要求的設備，必須按程序進行整改。
9、各單位對生產過程中的危險源進行再次詳細地、全面地辨識，全員參與，對辨識出的危險源要制定可靠有效的措施，規范全員程序操作，切實提高全員安全意識。
10、繼續全面持久地進行全員安全技能教育和安全知識培訓工作，努力提高全體作業人員的技術素質和操作水平。
神東分公司
2008年4月10日