2018年4月21日，茶陵縣潞水煤礦發生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經濟損失102.5萬元。

依據《安全生產法》、《煤礦安全監察條例》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規，湖南煤礦安全監察局湘潭監察分局(以下簡稱“湘潭監察分局”)會同茶陵縣人民政府組成了事故調查組。事故調查組由湘潭監察分局、茶陵縣人民政府及監察委、安監局、公安局、總工會派人組成，并邀請株洲市安監局參加,同時聘請有關專家進行了事故技術鑒定。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，經過現場勘察、查閱資料、調查取證、綜合分析，查清了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關事故責任人員、責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F將有關情況報告如下：

一、事故單位基本情況

㈠潞水煤礦概況

潞水煤礦位于茶陵縣思聰街道辦事處龍溪村境內，核定生產能力9萬噸/年，屬集體制企業，證照齊全有效。煤礦現有員工118人，采用三班作業。由譚生勇任礦長，負責煤礦全面工作；譚建新任總工程師，負責技術管理工作；鄧祖林任安全副礦長，負責安全管理工作，并分管井巷工程施工質量驗收工作；劉祥任生產副礦長，負責生產管理工作；顏秋茍任防治水副礦長，負責防治水管理工作；譚江紅任機電副礦長，負責機電管理工作；同時配備徐善鐘(通風)、陳敏(采礦)、譚永紅(地測)、鄧超超(掘進)、李劍(機電)五名技術員。

潞水煤礦為低瓦斯礦井，可采煤層不易自燃，煤塵無爆炸危險性。地質構造為中等類型，水文地質為簡單類型，礦井正常涌水量為10m3/h，最大涌水量為20m3/h。礦區面積1.26km2，開采標高+490m～±0m，可采儲量100.5萬噸。礦區范圍內含煤巖系主要為二疊系上統龍潭組上段，含煤7層(1、2、3、4、5、6、7煤)，3、4、5、6煤為主采煤層，2煤為局部可采，其余煤層不可采，現主采6煤，6煤厚0～1.2m，平均厚度為0.75m，煤層平均傾角為60°，頂板為泥質粉砂巖，底板為粉砂巖，屬Ⅱ類頂板。

該礦采用平硐-暗斜井開拓，共有主平硐、風井兩個井口。主平硐井口標高為+213m，暗主斜井落底標高+115m，擔負進風、提升煤矸等任務；主平硐內布置暗主斜井和暗行人井，暗行人井安裝架空乘人裝置，供人員上下，暗行人井坡度26°，井筒長226m，落底標高+115m，采用半圓拱形錨噴支護，巷道凈寬2.4m、高2.2m。風井井口標高+263m，擔負礦井回風任務。

礦井分東西兩翼單水平開采，生產水平為+115m水平，分11、12兩個采區。西翼11采區布置有1個采煤工作面；東翼12采區布置有1個采煤工作面，4個掘進工作面。發生事故的地點屬于12采區。

礦井采用分列式通風方式，抽出式通風方法，主平硐進風，風井回風。風井安裝2臺FBCZ-№12.5/45型抽出式軸流通風機，1臺工作,1臺備用。采用雙回路供電方式，下井電壓660V。礦井暗主斜井安裝1臺JTP-1.2×1.2型提升絞車，擔負提升下料等；暗行人井安裝一臺RJY30-30/800型架空乘人裝置。主平硐和+115m運輸大巷使用蓄電池電機車和1噸U型礦車運輸。礦井采用一級排水。+115m水平水泵房安裝3臺D25-30×5型離心式水泵，1臺工作，1臺備用和1臺檢修，敷設二趟排水管路，經暗主斜井、主平硐排至地面。礦井安裝了安全監控、人員位置監測系統，建立了壓風自救系統、供水施救系統、通訊聯絡系統和臨時緊急避險硐室。

㈡事故地點概況

事故地點位于+115m水平12采區1261運輸巷與回風上山交口處，距1261運輸巷掘進工作面55m，距+115m水平運輸大巷115m。

1261運輸巷于2017年10月8日開始掘進施工，布置在6煤中，至事故發生時已掘170m；該運輸巷掘進工作面作業前編制了作業規程，規程規定：“采用梯形工字鋼支架支護，棚距0.6m，上凈寬1.6m，下凈寬2.2m，凈高1.8m，凈斷面3.42m2，掘進斷面4.56m2，要求頂部和兩幫均不少于3根撐筒，用竹搭或茅柴、森條背頂關幫，幫、頂必須背緊背實”。該回風上山于2017年12月15日開始掘進施工，2018年1月28日與+145m回風巷貫通，形成工作面回風系統；該上山作業前編制了作業規程，規程明確：“在1261準采工作面距原工作面采空區30m處開門，沿6煤頂板偽傾斜掘進上山與+145m標高貫通回風巷，采用梯形工字鋼支架支護”。

現場勘察發現：1261運輸巷大部分采用梯形工字鋼支架支護，用坑木背幫背頂，棚距在0.6m至1.2m之間，局部采用噴漿支護；回風上山平均傾角41°，長度43m，采用梯形木支護(局部加木點柱),部分木支護沒有棚腿，只有棚梁；事故地點處運輸巷采用梯形工字鋼支架支護，巷道凈高1.73m，上凈寬1.53m，下凈寬1.9m，棚距0.83m，用坑木背幫接頂，但未背緊接實，巷頂有約3m3的冒落空間。

2018年4月19日，帶班的生產副礦長劉祥到井下檢查發現1261運輸巷與回風上山交口處接頂不嚴，有漏矸現象，出班后向礦長譚生勇作了匯報，譚生勇因維修班組在做其他地點維護清理工作，計劃4月21日安排維修處理。

該礦于2018年元月制定了《茶陵縣潞水煤礦巷道維修安全技術措施》，組織作業人員進行了學習。維修作業前，煤礦編制了《1261運輸巷及行人上山維修安全技術措施》，措施規定必須有專人(安全員)在現場負責安全，但未明確規定維修施工工藝等，針對性不強。

㈢安全監管情況

2018年1月3日，茶陵縣安監局批準潞水煤礦為安全生產標準化三級礦井。2018年4月8日，茶陵縣安監局經過復產驗收，批復潞水煤礦恢復生產(茶安監字〔2018〕15號)，同意該礦+115m水平1131、1231共2處采煤工作面恢復生產，+115m水平西底板集中運輸巷、通風行人上山、1261準備工作面運輸巷、通風行人上山共4處掘進工作面恢復掘進作業，同時明確如遇工作面變化調整，煤礦要及時按規定上報縣安監局備案，要求煤礦認真落實安全生產主體責任，完善并執行好各項規章制度，強化現場管理，及時排查和消除事故隱患，確保安全生產。

二、事故發生經過及應急處置情況

㈠事故發生經過

4月21日中班，礦長譚生勇安排譚冬云維修班到1261運輸巷與回風上山交口處進行維修作業。班前會后，作業人員陸續下井。事故當班全礦下井39人，具體分布情況為：主平硐運輸7人，1131回采工作面采煤5人，+115m水平運輸掘進6人，水泵房司機1人，1231回采工作面采煤4人，+115m集中運輸巷工作面掘進5人，1261運輸巷工作面掘進5人，1261運輸巷維修3人，另有帶班下井礦長、瓦斯檢查員、安全員各1人。

維修班班長譚冬云、大工譚晚茍(死者)、小工顏茍元、當班帶班礦長譚生勇和安全員鄧黑茍下井后，在暗行人井下車場匯合。礦長譚生勇在乘坐架空人車時，發現行人井筒下部有幾處地方存在頂板危巖、部分地段水溝堵塞，就安排維修班先處理行人井筒下部的頂板危巖、清理水溝，譚生勇和鄧黑茍在現場盯守。在處理過程中，譚生勇安排鄧黑茍到+115m水平水泵房去檢查。11時20分，行人井筒的隱患處理完畢，顏茍元因家中有事，向譚冬云請假并經同意后提前出井。隨后，譚冬云和譚晚茍去事故地點進行維修，譚生勇到1231采煤工作面、1131采煤工作面、+115m水平西運輸巷掘進工作面等處進行安全巡查。11時50分，鄧黑茍查看完水泵后，因無法處理水泵異常問題，就出井報告并安排水泵維修事宜。

譚冬云和譚晚茍到達事故地點后，先從外至里清理巷道中掉落的碎矸石。14時許，兩人清理至回風上山口處，發現該處巷道金屬支架背頂有空硐及松動矸石，并伴有掉矸現象，需要加強支護，處理危矸。譚冬云交待譚晚茍注意頂板危巖，要其先到后方清理水溝，不要獨自進入危險區域作業。交待完后譚冬云到外面去拿支護材料，當他走出約50m時，突然聽到后面“轟隆”一聲響，就急忙跑回事故地點，發現譚晚茍已倒在巷道底部，周圍及身上有掉落的煤、矸石、坑木等共計約200kg。譚冬云扒開譚晚茍身上的煤、矸石，發現譚晚茍已沒有呼吸，右眼上方出血。

㈡應急處置情況

事故發生后，譚冬云在+115m水平躲避硐室附近找到譚生勇，兩人立即趕往出事地點，在運輸巷車場附近又碰到瓦檢員譚更亮。他們一起趕到事故地點后，譚生勇對譚晚茍進行胸部按壓施救，沒有反應，然后摸鼻子發覺已沒有氣息，扒開眼皮發現瞳孔已擴散，確認譚晚茍已死亡。譚生勇就要譚冬云立即打電話報告礦調度室，并安排譚冬云和譚更亮將譚晚茍運出地面，自己先出井向上級報告事故情況。譚冬云和譚更亮用礦車將譚晚茍運至井底車場，這時安全副礦長鄧祖林也從地面趕到，眾人一起將譚晚茍運出。15時48分，譚晚茍被運至地面，事故救援結束。

㈢事故報告情況

15時15分，譚生勇出井后先后向思聰街道辦事處、茶陵縣安監局、湘潭監察分局等單位報告了事故情況，隨后相關單位有關人員趕到了煤礦。

㈣善后處理情況

思聰街道辦事處接到事故報告后，與龍溪村、清水村有關人員組成了事故賠償協調小組，開展事故善后處理工作。4月22日，協調小組與譚晚茍家屬簽訂了事故賠償協議，善后處理工作結束。

三、事故原因和性質

㈠直接原因

事故巷道頂部有松動煤矸，存在垮落危險；作業人員違章冒險獨自進入危險區域作業，導致事故發生。

㈠間接原因

1.現場安全管理不到位，未按作業規程管理頂板。巷道維修作業無專人在現場負責安全，無專人觀察頂板；當班維修人員未事先勘察維修地點情況并做好維修材料等準備，未能及時阻止班內職工違章作業；+115m水平運輸巷及回風上山未按《作業規程》支護，事故地點支架棚距超過《作業規程》規定，接頂背幫不嚴，施工質量差。

2.技術管理不到位，巷道開門位置不合理。事故地點維修安全技術措施針對性不強，組織現場作業人員學習貫徹不到位。事故地點為平巷與上山交叉點，從巷道頂部開門做上山，交叉口頂幫煤巖易松動垮落。

3.安全教育培訓不到位。安全培訓流于形式，作業人員安全意識淡薄，自?；ケＤ芰Σ?。

㈢事故性質

經調查認定，此次