2018年7月14日20時55分，湖南省洪山礦業有限公司蛇形山煤礦(以下簡稱蛇形山煤礦)發生一起頂板事故，死亡2人，直接經濟損失225.4萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第 493 號)等有關法律法規，成立了湖南省洪山礦業有限公司蛇形山煤礦“7·14”頂板事故調查組(以下簡稱事故調查組)，由湖南煤礦安全監察局婁底監察分局牽頭，婁星區人民政府、監察委、安監局、公安局、總工會派人參加，同時聘請專家組開展了技術鑒定。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的原則，通過現場勘察、調查取證、查閱有關資料和記錄、專家技術鑒定，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對事故有關責任人員、責任單位的處理建議和事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：

一、事故單位基本情況

(一)蛇形山煤礦概況

蛇形山煤礦位于湖南省婁底市婁星區蛇形山鎮境內，原隸屬湖南省煤業集團有限公司，始建于1958年，1967年正式投產，是湖南省重點貧瘦煤生產基地。2014年改制后，變更為私營股份制企業，合計股本金為9000萬元，其中鐘志彪6870萬元，康繼榮2130萬元。

蛇形山煤礦采用立井-暗斜井多水平開拓，開采洪山殿礦區蛇形山井田龍潭組1、3、4煤層，設計能力為300kt/a，核定生產能力180kt/a，屬煤與瓦斯突出礦井，煤塵有爆炸危險性，煤層具有自燃傾向性，水文地質條件簡單。

蛇形山煤礦采礦許可證證號C4300002009041120014077，有效期至2019年3月10日；安全生產許可證于2018年7月1日過期；營業執照和主要負責人安全資格證均在有效期內。

蛇形山煤礦采用“三·八”作業制，早班：0：00～8：00,中班：8：00～16：00，晚班：16：00～24：00。

(二)礦井安全管理情況

蛇形山煤礦建立了以礦長為主的安全生產管理機構，由李頂平任礦長，負責全面工作；周志愿任總工程師，分管技術管理工作；張方桃任生產副礦長，分管生產及頂板管理工作；鐘永林任安全副礦長(2018年7月6日參加培訓，目前尚未取得安全生產知識和管理能力考核合格證)，分管安全管理工作；周永福任防突副礦長，分管瓦斯治理及防突工作；周國輝任機電副礦長，分管機電運輸工作；謝青桂任掘進副礦長，分管礦井掘進工作。

蛇形山煤礦設置了通風、防突、地測、機電四個副總工程師和“六職”技術員，下設安監部、生產技術部、地測部、機運部、通瓦部、調度室、經營管理部、考核執行部等職能科室，配備了4名安全檢查員、32名瓦斯檢查員。

事故當班帶班礦領導為安全副礦長鐘永林，當班安全檢查員謝林紅因家中有急事向安全副礦長鐘永林請假后，煤礦沒有安排人員替班。

(三)礦井開采技術條件

蛇形山煤礦位于洪山殿礦區南塘向斜之北東轉折端部，為一不完全的向斜構造，礦井地質構造屬中等類型。礦區內共含煤6層，自上而下分別命名為1煤、2煤、3煤、3中煤、4煤、5煤。其中4煤為主采煤層，1煤、3煤為局部可采煤層。煤礦目前只開采了4煤層，4煤層厚0～8.70m，平均1.95m，直接頂為砂質泥巖，具水平層理，裂隙較發育，頂板較破碎、易垮落，平均厚6.4m，結構簡單；直接底為薄層細砂巖，遇水膨脹；老底灰白色細至中粒砂巖，厚度為12～21m。

(四)礦井生產系統

礦井采用立井-暗斜井多水平開拓方式。共有7個井筒，進風井4個，分別為主井、副井、西進風井、天馬進風井；回風井3個，分別是西風井、腰子塘風井、天馬風井。礦井一水平為-125m水平，二水平為-300m水平。

現礦井生產水平為第二水平(即-300m水平)，共布置4個采區，西翼布置有21、23采區，東翼布置有22，22W采區。其中23采區布置有2346采煤工作面及2343機巷、風巷兩個互為備用的煤掘工作面。

2346采煤工作面采用偽傾斜柔性掩護支架采煤方法，全部垮落法管理頂板。主要運輸巷、回風巷采用砌碹或錨網噴支護，機、風巷采用11#礦用工字鋼支護。

(五)23采區頂板管理情況

2017年5月28日，蛇形山煤礦編制了《2346偽傾斜柔性掩護工作面回采作業規程》，并按規定進行了審批。2018年3月1日春節開工后，該礦組織作業人員進行了貫徹學習考試。《2346偽傾斜柔性掩護工作面回采作業規程》規定：“拆過支架后的小眼，及時封閉，小眼以里的機巷內的所有機電設備、管線及時回收，將機巷尾巷放透放實，并將尾巷及時封閉，防止老塘漏風。”

2018年5月8日，蛇形山煤礦編制了《2346機、風巷回收金屬支架安全技術措施》，按規定審批后，組織作業人員進行貫徹學習，但未考試。《2346機、風巷回收金屬支架安全技術措施》中規定：“回收支架時，只許用吊葫蘆回出，且吊葫蘆必須安裝在支架完好、距離回收點不小于3m處，吊葫蘆前方和下方不得站人；回收支架時必須有專人觀察頂板；回收支架期間，礦管理人員、值班長必須深入現場把關。”

蛇形山煤礦工資制度規定：回收金屬支架和替換金屬支架均按30元/架計資，如果回收條件差，每米增加10元。

(六)事故前礦井作業狀態

2018年6月6日，國家煤礦安全監察局安全生產標準化抽查組對蛇形山煤礦開展了安全生產標準化工作檢查，共發現問題(差距、不足)或安全生產隱患173處，不符合三級質量標準化標準。6月11日婁星區安監局對該礦下達了《關于責令蛇形山煤礦停止生產的通知》1(婁星安監發〔2018〕50號)，要求煤礦立即停止組織生產，針對國家檢查組提出的問題和安全生產隱患制定整改方案報婁星區安監局審批，嚴格落實整改資金和整改責任人，限期整改到位。6月15日婁星區安監局審批同意了蛇形山煤礦的隱患整改方案，審批意見為“同意按方案整改，未經市、區局復查或經復查仍達不到三級標準，煤礦不得組織生產。”直至事故發生前，煤礦一直處于隱患整改狀態。

(七)事故地點概況

事故發生在2346采煤工作面機尾巷3m處。

2346采煤工作面位于礦井-300m水平23采區東翼第三區段(區段標高-248～-203m)，工作面上部標高-198m，下部標高-242m，走向長380m，傾斜長78m，工作面采用偽傾斜柔性掩護支架采煤方法后退式開采，以機巷石門為界，將工作面分為內、外兩段，內段長180m，外段長200m，跨機巷石門回采。

2346采煤工作面從2015年9月開始回采。2018年春節復工后，于4月3日經婁星區安監局批準恢復生產，至6月11日停止生產，2346采煤工作面共推進了175m，上段已跨過了石門，下出口距離機巷石門還有5m。

2346采煤工作面回采4煤，平均煤厚1.6m，平均傾角45°，直接頂為砂質泥巖，平均厚6.2m，裂隙發育，較破碎、易垮落。2346內機巷上寬1.8m，下寬2.4m，高1.9m，棚距0.5m，采

1 2018年6月11日，婁星區安監局《關于責令蛇形山煤礦停止生產的通知》(婁星安監發〔2018〕50號)規定……現責令你礦立即停止組織生產，針對國家檢查組提出的問題和安全生產隱患制定整改方案報我局審批，嚴格落實整改資金和整改責任人，限期整改到位。由駐礦監管小組嚴格監管到位。整改到位后報我局復查，并嚴格按照《煤礦安全生產標準化考核定級辦法(試行)》的要求，再次對你礦安全生產標準化建設進行評級，符合要求后報市局核評認定，達到安全生產標準化“三級”后方可申請恢復生產。

用11#礦用工字鋼架棚支護。

2346采煤工作面在推采過程中，采空區一直有一股3m3/h的水量流出，該礦采取留設尾巷、設置水窩、安裝水泵排水的方式進行處理。在采煤過程中，尾巷沒有隨著采煤進度及時封閉，導致尾巷越來越長，6月28日婁星區安監局檢查時發現機尾巷長度達到20米，責令煤礦立即整改。7月11日中班，煤礦安排作業人員將機尾巷里段7m替換支架，采用木支架替換11#礦用工字鋼支架，兩幫采用單體液壓支柱配1m鉸接梁抬棚加強支護(1梁1柱)，當班共架設了14架抬棚(兩幫各7架)，7月12日該檔頭沒有作業，7月13日中班，煤礦安排作業人員回收抬棚的單體液壓支柱和鉸接梁(木支架不回收)，當班僅回收了2m(4架抬棚)。回收時，發現巷道頂板壓力大且破碎，有兩處木支架頂梁斷裂，回收地段巷道變形，斷面變小(巷道僅寬1.6m，高0.8m)。且因機尾巷有積水，底板松軟使單體液壓支柱鍥入底板較深，回收困難，7月14日晚班繼續回收剩余抬棚時發生了事故。

詳見事故現場示意圖。

二、事故發生經過及應急處置情況

(一)事故發生經過

2018年7月14日15時30分，晚班帶班礦領導、安全副礦長鐘永林主持召開了進班會，安排14個作業地點，共79人下井作業2。其中：機車司機2人，絞車司機3人，機電工1人，電瓶充電工1人，井底信號1人，轉盤1人；22采區2242工作面維修5人，2243工作面及機、風巷維護加固9人，2243外風巷維修4人，22-264車場修理加固5人，22采區值班長3人；22w采區22w47瓦斯巷打鉆2人；21采區2146瓦斯巷清理4人，值班長1人；-300m水平暗井21-300調道、砌水溝3人，暗井-300調道4人，值班長1人；23采區2345風巷維修4人，2345瓦斯巷打鉆2人，2343瓦斯巷接抽放管、移鉆機、打密閉6人，值班長1人，2346補石門清理4人, 2346風巷維修3人，2346機尾巷支架回收2人，2346外機巷運送刮板運輸機槽板5人，瓦斯檢查員1人。

2下井帶班礦領導1人：安全副礦長鐘永林。機車司機2人：熊培根、陳光其。絞車司機3人：王永兵、聶貨松、王立祝。機電工1人：李朝暉。電瓶充電工1人：曹暖陽。井底信號1人：姜忠明。轉盤1人：徐永升。22采區：2242工作面維修5人：朱秋陽、喻奎平、楊康全、楊康華、謝來慶；2243工作面及風、機巷維護加固9人：黃春林、扶啟兵、郭亮平、方緒飛、王國強、郭正安、劉本云、劉永求、楊文武；2243外風巷維修4人：朱賢清、朱仲成、謝光明、康群雄；22-264車場修理加固5人：曹新平、曹光輝、王爭平、王耒平、王群策；值班長3人：郭履庭、康文宜、洪本幸。22w采區：22w47瓦斯巷打鉆2人：康清樹、謝玉瑞；21采區：2146瓦斯巷清理4人：胡良輝、洪建章、胡仁紅、朱雄華；值班長1人：鐘小平。-300m水平暗井：21-300調道、砌水溝安排3人：鄭大同、鄒序全、鄒建春；暗井-300調道安排4人：劉建軍、王建軍、譚勝其、胡湘仁；值班長1人：楊來升。23采區：2345風巷維修4人：譚光友、朱鑫、康曉春、康冬成；2345瓦斯巷打鉆2人：胡建勝、康春平；2343瓦斯巷接抽放管、移鉆機、打密閉6人：周云華、王群衛、彭曉良、李存谷、康秋章、丁稼秋；值班長1人：康仲貴；2346補石門清理4人：朱建軍、朱時國、王永香、周建文；2346風巷維修3人：李士鐵、夏加文、鄧本剛。346機尾巷回支架2人：鄧萬堂(已死亡)、楊午言(已死亡)；2346外機巷運送刮板運輸機槽板5人：李仕鐵、沈序金、沈序銀、武青文、歐雙全；瓦斯檢查員1人：周建安。

16時，作業人員開始下井。17時，2346機尾巷作業人員鄧萬堂、楊午言到達作業地點，開始從里向外回收兩幫抬棚的單體和鉸接梁，但回收支架前，未對后方巷道進行加固。17時30分，班長李士鐵和安全副礦長鐘永林先后到達2346機尾巷檢查，指導鄧萬堂、楊午言回收了1副支架，并交待了安全注意事項后，于19時左右先后離開。鐘永林、李士鐵等人員離開后，鄧萬堂、楊午言繼續回收支架。

21時，班長李士鐵在2346工作面回風巷柔性掩護支架架頭休息時，看到有灰塵從工作面飄上來，隨即從柔性掩護支架工作面下到機巷查看情況，到達內機巷時，看到機尾巷回收支架的地點巷道已全部垮塌，外面擺放有4根單體液壓支柱和4根鉸接梁，但沒有找到鄧萬堂、楊午言兩人，知道已經出事。

至此，事故已發生。

(二)應急處置情況

事故發生后，李士鐵立即跑到石門電話位置，打電話向地面調度室報告事故情況，隨后迅速通知2346外機巷作業人員趕到事故地點參加搶救。

21時10分，地面調度室接到事故報告后，立即報告了礦長李頂平、總工程師周志愿及其它礦領導，李頂平立即安排周志愿帶人下井搶救。

22時，周志愿等搶救人員趕到出事地點，看到手動葫蘆放在垮塌地點外約2米的位置，巷道沒有加固。周志愿立即安排搶救人員加固了巷道支護，隨后采取邊架棚邊打飄尖控制頂板邊清理矸石的方式向冒落區前進。23時，當清理至冒落區2m處，看到了鄧萬堂的腳，但由于頂板不斷來矸石，加之巷道斷面小，搶救十分困難，直至24時才將鄧萬堂救出，已死亡。搶救人員繼續往前清理，當清理至2.5m處，找到楊午言，15日零時40分左右，將楊午言救出，已死亡。

至此，搶救工作全部結束。

(三)事故報告情況

事故發生后，蛇形山煤礦董事長鐘志彪沒有安排人員及時上報