貴州盤江精煤股份有限公司金佳礦“1·22”頂板事故調(diào)查報告
貴州盤江精煤股份有限公司金佳礦“1·22”頂板事故調(diào)查報告
2018年1月22日9時18分，貴州盤江精煤股份有限公司金佳礦(以下簡稱金佳礦)金一采區(qū)11224切眼掘進工作面發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失134.4萬元。
事故發(fā)生后，金佳礦瞞報該起事故。2018年1月23日，貴州煤礦安全監(jiān)察局接到群眾舉報，金佳礦金一采區(qū)1月22日9時30分發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡。1月25日，貴州煤礦安全監(jiān)察局、貴州煤礦安全監(jiān)察局水城監(jiān)察分局、盤州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局聯(lián)合到金佳礦對該舉報進行核查，經(jīng)查舉報確實。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)，1月26日，成立了由貴州煤礦安全監(jiān)察局水城監(jiān)察分局牽頭，盤州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、監(jiān)察局、能源局、公安局、總工會等單位參加的金佳礦“1·22”事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，并邀請盤州市人民檢察院對事故開展調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，經(jīng)調(diào)查取證和技術(shù)鑒定分析，查明了事故經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議及防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、事故單位基本情況
(一)礦基本情況。
金佳礦位于盤州市翰林街道辦境內(nèi)，隸屬盤江精煤股份有限公司，為證照齊全的生產(chǎn)礦井，設計生產(chǎn)能力180萬噸/年。
礦區(qū)面積41.674平方公里，區(qū)內(nèi)主采煤層為3、7、9、17、18-1、18、22號。主采煤層均為突出煤層；9號層煤的自燃傾向性為自燃，其它主采層煤的自燃傾向性為不易自燃；煤塵均有爆炸性。水文地質(zhì)類型中等。
礦井現(xiàn)有金一采區(qū)、金二采區(qū)。采用平硐斜井聯(lián)合開拓，中央分列抽出式通風，帶式輸送機作為主運輸，絞車和單軌吊作為輔助運輸，雙回路供電，放炮和綜掘機掘進，U型棚和錨網(wǎng)索支護，走向長壁后退式綜合機械化開采。
事故發(fā)生時，井下布置有11173、1177、12170、1295四個綜采面，11224回風巷、11224切眼、212運輸石門、213回風石門、12223回風巷、12223運輸巷、1217回風巷、1217運輸巷、1298回風巷九個掘進工作面。
金佳礦設置有以礦長和礦黨委書記為組長、副礦級領導為副組長、副總工程師和12個二級單位的主要負責人為成員的安全工作領導小組，領導小組下設安檢科等11個安全管理職能機構(gòu)。其中礦長陳發(fā)海，負責全礦安全生產(chǎn)管理；礦黨委書記馮四德，負責全礦黨群及宣傳和監(jiān)督礦行政貫徹執(zhí)行黨的安全生產(chǎn)方針的管理；安全副礦長喻洪能，負責安全監(jiān)督管理；總工程師王明仲，負責“一通三防”、防突、防治水及技術(shù)安全管理；楊剛，負責生產(chǎn)安全管理；何希江，負責機電運輸管理。
安檢科負責全礦安全生產(chǎn)監(jiān)督、落實管理。全科在冊人員26人，科長1名、黨支部書記1名、副科長5名、專職安全員7人、其它職工12名。其中：科長楊朝令，負責全科行政管理；黨支部書記舒亞莎，負責黨務及培訓；副科長張安輝，負責金一采區(qū)安全管理；副科長劉華榮，負責金二采區(qū)安全管理；副科長王斌，負責開拓安全管理；副科長王偉，負責技術(shù)和調(diào)度管理；副科長宋彪，負責地面安全管理。安檢科每個班安排2名專職安全員分別負責1個采區(qū)的安全監(jiān)管巡查工作。
金一采區(qū)領導班子分工：區(qū)黨支部書記駱秀恒，負責全區(qū)的黨群工作；副區(qū)長吳拾忠，主持全區(qū)安全生產(chǎn)管理；生產(chǎn)副區(qū)長何建宏，負責全區(qū)生產(chǎn)安全工作，分管掘六隊等四個掘進隊；采煤副區(qū)長李方進，負責采煤管理，分管采煤一隊；采煤副區(qū)長趙彥飛，負責采煤管理，分管采煤二隊；技術(shù)副區(qū)長陳元，負責全區(qū)技術(shù)管理，分管技術(shù)室；機電副區(qū)長龍鑫，負責全區(qū)機電運輸管理，分管機電一隊、機電二隊、綜合隊；工會主席兼經(jīng)營副區(qū)長孫國志，負責采區(qū)工會及經(jīng)營管理，分管經(jīng)營班；帶班副區(qū)長金良櫟、莫基慶，負責0點班和4點班的帶班工作。采區(qū)的各采掘工作面現(xiàn)場施工隊組負責人兼安全員。
(二)事故區(qū)域情況。
11224切眼掘進工作面作業(yè)規(guī)程(以下簡稱作業(yè)規(guī)程)于2017年7月20日經(jīng)礦總工程師組織會審并通過，11224切眼更改巷道斷面的安全技術(shù)措施于2017年12月9日經(jīng)礦副總工程師組織會審并通過。
11224切眼掘進工作面設計長度154米，施工單位為掘六隊，2017年12月12日開始掘進，至事故發(fā)生共計掘進74.2米。
11224切眼掘進工作面布置在22號煤層中，采用放炮掘進，人工出渣。巷道斷面為凈寬4.5米、凈高2.5米的矩形斷面，凈斷面積11.25平方米。頂板永久支護采用錨桿+鋼筋網(wǎng)+錨索，錨桿間排距為0.8×0.8米，錨索間排距為1.6×1.6米；頂板臨時支護采用錨桿+鋼筋網(wǎng)，錨桿間排距為1.6×0.8米。11224切眼作業(yè)順序為準備、敲幫問頂、打眼、檢查瓦斯、裝藥聯(lián)線、站崗截人、檢查瓦斯、放炮、檢查瓦斯、臨時支護、永久支護、出矸、文明生產(chǎn)、交接班。臨時支護的順序為敲幫問頂、掛網(wǎng)、施工點錨桿、施工護壁臨時支護。
調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，11224掘進工作面炮后的渣較多，常出現(xiàn)先清渣后做臨時支護的情況。
二、盤州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局日常安全監(jiān)管情況
盤州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局2017年以來按計劃每月至少到金佳礦檢查一次，派駐金佳礦安監(jiān)員為楊坤。楊坤兼有扶貧工作任務，2018年1月10日楊坤從駐樟木樹煤礦調(diào)到金佳礦駐礦至1月21日，正常開展駐礦的工作，1月22日至24日，楊坤在翰林街道辦小關(guān)村開展扶貧工作。
三、事故發(fā)生經(jīng)過及搶險救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過。
2018年1月22日0時，掘六隊當班出勤7人，由跟班副隊長李起云召開班前會，當班工作安排是正常掘進。0時40分左右7人入井，1時40分左右，7人先后到達11224切眼掘進工作面，上個班的部分錨索還未打，渣已出完。李起云帶領工人補打錨索，錨索打完后，打炮眼，7時50分左右放的炮，8時30分左右7人回到11224切眼掘進工作面開展臨時支護工作，網(wǎng)掛好后，準備打點錨，由于炮后產(chǎn)生的渣較多，架不上錨桿機，現(xiàn)場作業(yè)人員決定先出一部分渣，再架錨桿機打點錨。9時18分，頂板冒落下三塊不規(guī)則的矸石，其中一塊(最長處0.6米，最寬處0.5米，最厚處0.2米)砸在在無臨時支護地段出渣的蔣平安頭部，當場將蔣平安砸昏。
(二)搶險救援經(jīng)過及善后情況。
2018年1日22時9時18分，蔣平安被冒落的矸石砸昏后，掘六隊的工友立即將其救出，并抬到臨時擔架上往地面運，一路有其它隊組工友參與運送，10時12分工友們將蔣平安送上盤江控股集團有限公司總醫(yī)院的救護車，10時34分蔣平安在送往醫(yī)院的途中死亡，致此搶險救援工作結(jié)束。善后工作按相關(guān)要求進行了妥善處理。
(三)事故發(fā)生時間。
經(jīng)調(diào)查取證，確認事故發(fā)生時間為2018年1月22日9時18分。
(四)事故報告經(jīng)過。
2018年1月22日9時20分，金一采區(qū)值班調(diào)度員封舟奎接到掘六隊跟班副隊長李起云匯報，本隊職工蔣平安被頂板冒落下的矸石砸傷頭部昏倒。9時21分，封舟奎向礦值班調(diào)度員黃波匯報了此情況，接著分別向金一采區(qū)的領導匯報。9時28分向生產(chǎn)副礦長楊剛(礦長在外期間，臨時負責全礦安全生產(chǎn)工作)匯報，接著分別向礦其它領導匯報。
(五)事故瞞報情況。
楊剛接到事故報告后，未安排礦方人員及時如實向盤州市相關(guān)部門匯報，自己也未向相關(guān)部門匯報，直到2018年1月25日，貴州煤礦安全監(jiān)察局、貴州煤礦安全監(jiān)察局水城監(jiān)察分局、盤州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局到金佳礦核查群眾舉報，才承認金佳礦發(fā)生了“1·22”頂板事故。
四、事故原因及性質(zhì)
(一)直接原因。
11224切眼掘進工作面頂板冒落矸石，將在空頂下作業(yè)的工人蔣平安砸傷致死。
(二)間接原因。
1、掘六隊未按作業(yè)規(guī)程規(guī)定的炮后先支護，后出渣的工序開展工作，造成空頂作業(yè)。
2、11224切眼掘進工作面的安全員為掘六隊當班跟班隊長李起云兼任，未起到安全監(jiān)督的作用。
3、金一采區(qū)及安監(jiān)科未認真督促、檢查掘六隊執(zhí)行作業(yè)規(guī)程在頂板管理方面的規(guī)定。
(三)事故性質(zhì)。
五、對事故單位及責任人的處理建議
(一)對事故責任人的處理建議。
1、蔣平安，金佳礦掘六隊職工。違章在空頂下作業(yè)，對事故發(fā)生負直接責任。鑒于已在事故中死亡，不再追究其責任。
2、李起云，金佳礦掘六隊跟班隊長兼安全員。未及時制止現(xiàn)場職工的違章作業(yè)，對事故的發(fā)生負主要責任。其行為違反了《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(三)項的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處0.9萬元罰款。
3、王旭東，金佳礦金一采區(qū)掘六隊隊長，未認真指揮本隊職工按作業(yè)規(guī)程的規(guī)定開展頂板管理工作，對事故的發(fā)生負重要責任。其行為違反了《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(二)項的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處0.8萬元罰款。
4、何建宏，中共黨員，金佳礦金一采區(qū)生產(chǎn)副區(qū)長，分管掘六隊。未認真督促掘六隊按作業(yè)規(guī)程的規(guī)定開展頂板管理工作，對事故發(fā)生負重要責任。其行為違反了《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(三)項的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處0.8萬元罰款。
5、吳拾忠，中共黨員，金佳礦金一采區(qū)副區(qū)長，主持金一采區(qū)全面工作。未認真督促掘六隊按作業(yè)