恒源煤礦“2.1”乳化泵高壓過濾器缸體斷裂傷人事故追查的報告

一、事故單位：綜采二區

二、事故時間：2018年2月1日18時50分

三、事故地點：Ⅱ626工作面泵站

四、事故類別：機電

五、事故性質：責任事故

六、傷亡情況：左腳第一、二趾趾骨近端骨折

七、傷者情況：姓名：張玉光 性別：男 年齡：46歲 文化程度：初中 籍貫：皖濉溪 工種：泵站司機 何時參加工作：1996年10月

八、事故地點概況：Ⅱ626工作面泵站位于Ⅱ626機聯巷內，巷道傾角較大，約28°。泵站長度70m左右，包括1套乳化泵(兩泵一箱)、1套噴霧泵(兩泵一箱)、1臺組合開關、1臺移動變電站；泵站里側有1部帶式輸送機，其中斷裂的高壓過濾器位于1#泵箱上。

九、事故詳細經過：2018年2月1日下午18時50分左右，綜采二區泵站司機張玉光在Ⅱ626泵站發現乳化泵打不上壓，便調整乳化泵卸載閥進行加壓，壓力表讀數仍不上升，隨后關閉泵箱截止閥，發現壓力達到30MPa后進行打開截止閥操作，截止閥不動作，因怕泵憋壞然后去停泵，在停泵的過程中高壓過濾器缸體斷裂，砸到張玉光左腳，造成其左腳第一、二趾趾骨近端骨折。

十、事故原因：

1.直接原因：

卸載閥壓力調整值過高(31.5 MPa<泵壓<40 MPa)，在高壓缸體能承受的耐壓值范圍內(40 MPa)，高壓過濾器缸體因受壓沖擊斷裂，高壓過濾器質量存在缺陷。

2.間接原因：

(1)操作處理不規范：在乳化泵打不上壓時不應先調整卸載閥壓力(說明書規定不能輕易調整)，應先關閉泵箱截止閥觀察壓力表變化情況。

(2)安全閥保護不起作用：卸載閥壓力調整過高，安全閥不起作用。

3.深層次原因：

員工安全培訓不到位，安全意識不強，自保意識差。

4.有無觸碰紅線行為：無

十一、事故教訓：

1.強化員工培訓，規范崗位工種現場實操，按章作業，提高自保意識。

2.對壓力容器的日常管理重視程度不夠。

十二、事故防范措施：

1.強化員工日常培訓考核，規范泵站司機日常操作，按章作業，嚴禁私自調整卸載閥螺套。

2.加強泵站日常檢修管理工作，安全閥要定期做試驗，并做好相關記錄。

3.在高壓過濾器缸體外加防護罩和錨鏈，防止高壓過濾器缸體斷裂傷人。

4.切實吸取事故教訓，對礦井乳化泵等壓力容器進行全面排查，并跟蹤落實整改。