鮑店煤礦張立勇觸電死亡事故案例分析
一、事故時間：
2003年7月7日9時40分
二、事故地點：
鮑店煤礦機電設備庫
三、事故經過
2003年7月7日7時30分，機電科副科長杜開崗主持全科班前會，要求各專業組分別安排本組工作，并強調了有關安全事項?？瓢嗲皶Y束后，電氣試驗組組長劉西國安排對設備庫內5臺待下井的BGP·9L-6G高防饋電開關進行電氣試驗，并簡單布置了工作任務。在準備試驗儀器時，發現缺少一個交流接觸器，劉西國便聯系去材料房領取。
本組工人趙曉東、毛義仁、劉夫軍、張立勇、王廣強(見習生)5人按照組長劉西國安排，先后將試驗用儀器運到設備庫后，分別進行試驗前的接線工作。設備庫內有一配電盤，用配電盤上的備用空氣開關DZ10T-100/300控制BQD20-80N開關，試驗電源從BQD20-80N開關上接線。配電盤總開關停電后，趙曉東和劉夫軍先從BQD20-80N開關接好去調壓器的380V電源線，兩人又從調壓器的輸出端接出110V負荷線，張立勇從調壓器的電源側輸入端子引出380V的電源線，接在升流器上。由劉夫軍和見習生王廣強調整調壓器輸出電壓到110V后，停電。由趙曉東將110V 電源接到高防開關互感器二次側的保險座上，作為試驗的操作電源，然后送電，趙曉東作開關面板自檢試驗，毛義仁記錄。先后做了漏電、過流、短路、分段手動分合旋鈕等自檢試驗。9時15分左右，上述自檢試驗完成后，趙曉東喊停電，劉夫軍也跟隨喊了一聲停電，王廣強便去停墻壁上的空氣開關。
9時40分，劉希國拿著交流接觸器走到設備庫房門口，發現張立勇被電擊倒，立即拉下空氣開關電源，劉希國帶領趙曉東、毛義仁立即進行現場搶救，實施人工呼吸；同時，劉夫軍向機電科匯報，機電科立即向礦調度室匯報。經礦醫院、集團公司醫院的努力搶救，于11時17分搶救無效死亡。
四、原因分析
(一)張立勇本人自主保安意識差，沒有嚴格按照操作規程和礦“關于加強停送電管理的規定”進行驗電，在沒有確認是否停電的情況下，用雙手同時拿起兩個線頭，導致觸電，屬違章操作。
(二)經現場調查和分析，由于見習生王廣強是2003年4月底才分配到電氣試驗組見習，本人沒有獨立操作能力，在聽到“停電”的喊聲后，即去操作空氣開關，在操作過程中，沒有將墻壁上的空氣開關真正分離(現場所有人員都沒有聽到空氣開關斷開的聲音)，電源并未真正切斷，是造成事故的主要原因。
(三)組長劉西國違反“電氣試驗工操作規程”第五條“試驗前工作負責人應對全體人員詳細布置試驗內容和安全注意事項，試驗人員要有明確分工，堅守崗位，各行其責”的規定，對試驗工作沒有進行布置和分工，也沒有安排安全注意事項，本人根本沒有去工作現場檢查和安排布置，屬于嚴重的失職，對事故應負有重要的現場管理責任。
(四)現場管理混亂。
1.現場各種試驗儀器、設備擺放混亂，各種電纜明接頭裸露較多。
2.現場缺乏有效的監護，職工自保、互保意識淡薄，在見習生王廣強進行停電操作時，沒有人進行監督和監護。
3.現場設備未安設漏電保護。
(六)機電科放松了現場的安全管理，技術管理不到位，沒有按照本礦供電管理辦法制定相應的安全技術措施，電氣試驗無針對性的措施。
五、預防措施
一.深入開展一次反事故、反“三違”斗爭和安全整頓活動，首先從班子成員思想上、管理上認真查找問題和差距，召開民主生活會，反假揭丑。對存在的問題和不足之處，采取行之有效的手段和措施立即整改和完善，進一步轉變工作作風，踏踏實實抓好安全管理工作。
二、在全科范圍內開展“五整頓”活動。整頓班組長的工作作風；整頓勞動紀律；整頓現場管理；整頓作業行為。
三.重新組織全體職工認真貫徹學習各專業工種的管理制度、操作規程，嚴格按操作規程中的規定程序進行操作；加強職工應知應會的教育，提高職工技術素質和按章作業的自覺性；
四.制定和完善地面工種的安全用電管理規定，并及時貫徹落實到每個職工。
五.從嚴管理，嚴格各項管理制度，對“三違”人員決不姑息遷就，同時做好對不放心人、不放心崗的排查、管理工作，發動干部職工，舉一反三，認真查找思想上、工作上、現場上存在的各種不安全隱患、不規范操作，切實轉變工作作風，規范作業行為，將安全生產工作落到實處；
六.加大安全教育的力度和深度，提高干部職工對安全生產工作重要性的認識，教育職工牢固樹立安全第一，永遠第一的思想觀念，把安全教育做到職工心上，切實做到入腦入心，避免類似事故和其他事故的再次發生。