2015年9月11日8點(diǎn)班，云煤一礦22204底抽巷臨時(shí)避險(xiǎn)硐室鋪設(shè)兩趟10芯監(jiān)控線纜，解決臨時(shí)避險(xiǎn)硐室安裝傳感器不齊全問題，在監(jiān)控維修工調(diào)整線路操作時(shí)出現(xiàn)線路接錯(cuò)，造成瓦斯、CO傳感器誤報(bào)警，持續(xù)時(shí)長(zhǎng)19分47秒，最高瓦斯?jié)舛?.43%、CO濃度847.5ppm。公司通防部9月11日下午組織礦井對(duì)此次誤報(bào)警進(jìn)行了追查分析，現(xiàn)將追查情況報(bào)告如下：

事故地點(diǎn)：22204底抽巷臨時(shí)避險(xiǎn)硐室

事故時(shí)間：2015年9月11日8點(diǎn)班

追查地點(diǎn)：云煤一礦調(diào)度會(huì)議室

追查時(shí)間：2015年9月11日20:30

參加人員：吳葉明、馮洪濤、陳杰、趙龍剛、申亞楠、黃小遠(yuǎn)、李威振、仝建成、白明鍇、郭俊業(yè)、劉永建、赤世博、甄曉娜

一、事情經(jīng)過

22204底板抽放巷臨時(shí)避險(xiǎn)硐室按照規(guī)定安設(shè)了10個(gè)傳感器(硐室內(nèi)外分別安設(shè)了瓦斯、氧氣、溫度、二氧化碳、一氧化碳傳感器)，原鋪設(shè)的2根4芯監(jiān)控線纜不能滿足所有傳感器傳輸需求(只傳輸了瓦斯和一氧化碳傳感器)，為解決此問題，決定對(duì)22204底板抽放巷臨時(shí)避險(xiǎn)硐室原監(jiān)控線路更換為2根10芯監(jiān)控線纜。按照規(guī)定編制了監(jiān)控維修技術(shù)措施，并向永錦公司和禹州煤炭局監(jiān)控中心進(jìn)行了匯報(bào);9月11日8點(diǎn)班，通防科監(jiān)控中心安排對(duì)22204底板抽放巷臨時(shí)避險(xiǎn)硐室傳感器監(jiān)控線進(jìn)行更換，由監(jiān)控維修工組長(zhǎng)劉永建負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控線改造和接線工作，根據(jù)監(jiān)控接線程序，在監(jiān)控系統(tǒng)維修時(shí)，井下監(jiān)控維修工劉永建電話通知地面監(jiān)控值班員，說明了維修情況并開始接線操作，由于監(jiān)控維修工劉永建在監(jiān)控分站接線時(shí)的工作疏忽，把監(jiān)控分站原有安裝的瓦斯和一氧化碳傳感器信號(hào)接成了氧氣和溫度傳感器信號(hào)，地面監(jiān)控值班員也沒用按照操作程序?qū)泳€的傳感器進(jìn)行禁用操作，16:29分臨時(shí)避險(xiǎn)硐室10個(gè)傳感器接線完成在上傳時(shí)，地面監(jiān)控系統(tǒng)顯示瓦斯傳感器和CO傳感器出現(xiàn)誤報(bào)警，室內(nèi)瓦斯傳感器最大值3.43%、室外瓦斯傳感器最大值3.38%;室內(nèi)CO傳感器最大值847.5ppm、室外CO傳感器最大值931.25ppm;井下監(jiān)控維修工劉永健發(fā)現(xiàn)情況后，立即通知地面監(jiān)控員把原有上傳的瓦斯及CO傳感器禁用刪除，待井下新接線路信號(hào)確認(rèn)好后重新進(jìn)行了定義，恢復(fù)了正常信號(hào)傳輸。22204底抽巷其他地點(diǎn)的瓦斯及CO傳感器數(shù)據(jù)正常無異常變化。發(fā)生報(bào)警后，調(diào)度值班員立即通知現(xiàn)場(chǎng)停止作業(yè)，并將人員撤到底抽巷車場(chǎng)防突風(fēng)門外面，然后向值班礦領(lǐng)導(dǎo)、總工程師、通風(fēng)副總等相關(guān)礦領(lǐng)導(dǎo)和通防科負(fù)責(zé)人進(jìn)行了匯報(bào)。值班礦領(lǐng)導(dǎo)、總工程師等領(lǐng)導(dǎo)立即趕到礦井調(diào)度室進(jìn)行分析處理，確認(rèn)屬于現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控維修工在監(jiān)控分站接線操作不當(dāng)造成的誤報(bào)警，并要求立即停止操作，分析查找原因，理清傳輸數(shù)據(jù)接口。

二、事故原因分析

(一)事故的直接原因

1、監(jiān)控維修工工作不認(rèn)真，把監(jiān)控分站氧氣傳感器傳輸數(shù)據(jù)接口接到甲烷傳感器數(shù)據(jù)接口，把溫度傳感器接到CO傳輸接口，接線后沒有認(rèn)真檢查確認(rèn)，造成甲烷傳感器和CO傳感器因傳輸頻率不同而發(fā)生報(bào)警，是造成誤報(bào)警的直接原因。

2、地面監(jiān)控值班員在井下監(jiān)控系統(tǒng)更換定義時(shí)，沒有按照操作程序?qū)φ诮泳€的傳感器進(jìn)行禁用操作，也是造成誤報(bào)警的直接原因。

(二)事故的間接原因

1、礦井監(jiān)控主管負(fù)責(zé)人對(duì)更換監(jiān)控線路工作安排不細(xì)致，沒有對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行詳細(xì)的工作安排和強(qiáng)調(diào)操作流程及注意事項(xiàng)，是造成此次誤報(bào)警的間接原因。

2、在更換監(jiān)控線路和監(jiān)控分站接線時(shí)，井下監(jiān)控維修工和地面監(jiān)控值班員溝通不到位，沒有按操作步驟檢查確認(rèn)正在接線的傳感器是否隔離傳輸。

3、礦井相關(guān)管理人員和監(jiān)控維修工對(duì)監(jiān)控系統(tǒng)維修時(shí)防瓦斯誤報(bào)警管理未引起高度重視，日常管理和操作存在漏洞。

4、礦井對(duì)監(jiān)測(cè)監(jiān)控人員培訓(xùn)工作不重視，防誤操作的針對(duì)性培訓(xùn)不到位，相關(guān)管理和作業(yè)人員的業(yè)務(wù)水平不高。

5、永錦公司監(jiān)測(cè)監(jiān)控主管負(fù)責(zé)任人，對(duì)安全監(jiān)控的日常管理工作監(jiān)督落實(shí)不到位。

三、責(zé)任劃分和處罰

根據(jù)《河南永錦能源有限公司防治瓦斯超限管理辦法》(永錦〔2015〕60號(hào)文)和《關(guān)于印發(fā)永城煤電控股集團(tuán)有限公司煤礦安全監(jiān)控聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)管理辦法的通知》(永煤控股〔2012〕258號(hào))文件規(guī)定，對(duì)相關(guān)責(zé)任人員處罰如下：

(一)監(jiān)控維修工組長(zhǎng)劉永健，把氧氣和溫度傳感器傳輸數(shù)據(jù)接口接到甲烷和CO傳感器數(shù)據(jù)接口，接線后沒有進(jìn)行檢查確認(rèn)，造成傳輸數(shù)據(jù)信號(hào)錯(cuò)誤，引起傳感器誤報(bào)警，負(fù)主要責(zé)任，對(duì)其罰款500元。

(二)地面監(jiān)控員甄曉娜，在更換改造監(jiān)控線路時(shí)，沒有按照規(guī)定流程進(jìn)行操作傳感器定義，引起傳感器誤報(bào)警，對(duì)其罰款500元。

(三)礦井監(jiān)控主管負(fù)責(zé)人李威振，工作存在失職，對(duì)更換監(jiān)控線路工作中安排不到位，沒有向作業(yè)人員詳細(xì)安排和強(qiáng)調(diào)操作流程及注意事項(xiàng)，引起此次誤報(bào)警，負(fù)主要管理責(zé)任，對(duì)監(jiān)控主管負(fù)責(zé)人李威振罰款1000元，并在永錦公司月度專業(yè)技術(shù)例會(huì)上做深刻檢查。

(四)通風(fēng)副總兼通防科科長(zhǎng)申亞楠，對(duì)監(jiān)測(cè)監(jiān)控管理不到位、防止誤報(bào)警措施落實(shí)不到位，負(fù)管理責(zé)任，對(duì)其罰款1000元。

(五)分管監(jiān)測(cè)監(jiān)控工作的總工程師趙龍剛，負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)其罰款1000元。

(六)對(duì)云煤一礦防止瓦斯超限和防誤報(bào)警工作不力、效果不好、管理培訓(xùn)不到位，在九月份礦井雙基考核總分中扣1分，并在永錦公司范圍給予一礦通報(bào)批評(píng)。

(七)永錦公司通防部監(jiān)控主任吳葉明，對(duì)分管工作履職盡責(zé)不力、出現(xiàn)失誤，給予罰款500元。

四、防范措施

(一)認(rèn)真吸取本次誤報(bào)警教訓(xùn)，查找監(jiān)測(cè)監(jiān)控技術(shù)管理和防瓦斯誤報(bào)管理上的漏洞和不足，完善相關(guān)管理規(guī)定和操作流程，杜絕瓦斯誤報(bào)警的發(fā)生。

(二)對(duì)監(jiān)控系統(tǒng)維修時(shí)，必須制定完善的安全技術(shù)措施，明確職責(zé)分工，并提前做好接線設(shè)計(jì)和操作程序，做到有操作、有監(jiān)督、有確認(rèn)，確保監(jiān)控系統(tǒng)維修無失誤。

(三)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)監(jiān)控專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)工作，開展針對(duì)監(jiān)控維修工接線操作方面的技術(shù)比武工作，選拔和培養(yǎng)專業(yè)技術(shù)拔尖人員，充實(shí)到礦井監(jiān)測(cè)監(jiān)控隊(duì)伍，提高監(jiān)控維修工操作技能。

(四)重新貫徹學(xué)習(xí)上級(jí)公司和政府下發(fā)的相關(guān)監(jiān)測(cè)監(jiān)控管理規(guī)定，加強(qiáng)日常管理，嚴(yán)格落實(shí)防瓦斯超限誤報(bào)措施，增強(qiáng)防超誤報(bào)意識(shí)。

(五)通防部將本次事故通報(bào)永錦公司各礦，舉一反三，吸取教訓(xùn)，杜絕類似事故發(fā)生。