河南平頂山“5?25”特別重大火災事故調(diào)查報告
河南平頂山“5?25”特別重大火災事故調(diào)查報告
2015年5月25日19時30分許，河南省平頂山市魯山縣康樂園老年公寓發(fā)生特別重大火災事故，造成39人死亡、6人受傷，過火面積745.8平方米，直接經(jīng)濟損失2064.5萬元。
事故發(fā)生后，黨中央、國務院高度重視，習近平總書記、李克強總理立即作出重要指示批示，要求全力救治受傷人員，妥善做好遇難者善后和家屬安撫工作，并查明事故原因，依法追究事故責任，全面排查各方面的安全隱患，堅決避免類似事故再次發(fā)生。張高麗、馬凱副總理，楊晶、郭聲琨、王勇國務委員也都作出重要批示。公安部、安全監(jiān)管總局等立即派出工作組趕赴現(xiàn)場，傳達貫徹落實黨中央和國務院領(lǐng)導同志重要指示批示精神，指導地方做好事故救援和善后處理等工作。
依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)國務院批準，5月27日，成立由安全監(jiān)管總局副局長孫華山任組長，安全監(jiān)管總局、公安部、監(jiān)察部、民政部、全國總工會、河南省人民政府有關(guān)負責同志等參加的國務院河南平頂山“5?25”特別重大火災事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)開展事故調(diào)查工作，并邀請最高人民檢察院派員參加。事故調(diào)查組聘請公安部火災事故調(diào)查專家組、公安部天津消防研究所、公安部沈陽消防研究所和中國安全生產(chǎn)科學研究院等單位的8位專家參與調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、調(diào)查取證、實驗測試、檢測鑒定和專家分析論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、基本情況
(一)事故單位情況。
1.單位概況。康樂園老年公寓位于河南省平頂山市魯山縣琴臺街道辦事處賈王莊村三里河轉(zhuǎn)盤西南、緊鄰南北向魯平大道，法定代表人范花枝(魯山縣人，女，50歲)。該老年公寓注冊資金50萬元，為民辦養(yǎng)老機構(gòu)(組織機構(gòu)代碼：06000763-4)。事故發(fā)生前有常住老人130人左右、工作人員25人(管理人員7人、護工14人、其他人員4人)。火災發(fā)生時，不能自理區(qū)共住有52名老人、4名護工。
2.資質(zhì)情況?？禈穲@老年公寓于2010年12月14日取得平頂山市民政局核發(fā)的《社會福利機構(gòu)設(shè)置批準證書》(福機證字第4104230002號)，有效期限至2013年12月14日。業(yè)務范圍主業(yè)為養(yǎng)老、托老，兼業(yè)為康復、醫(yī)療。
2012年11月20日取得魯山縣民政局核發(fā)的《民辦非企業(yè)單位登記證書》(魯民證字第07001號)。
2014年1月1日取得魯山縣民政局核發(fā)的《養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立許可證》(證書編號13410407001)，有效期限至2019年3月1日。服務范圍為老年人生活照料、康復護理、精神慰藉、文化娛樂等。
(二)主要建筑情況。
1.公寓整體布局?？禈穲@老年公寓占地面積40畝，建筑物總面積2272平方米，設(shè)有不能自理區(qū)1個(東西向單排建筑)，半自理區(qū)1個、自理區(qū)2個(南北向建筑)，另有辦公室、廚房、餐廳等附屬設(shè)施。不能自理區(qū)建筑為聚苯乙烯夾芯彩鋼板房，其他區(qū)域建筑均為磚墻、夾芯彩鋼板屋頂。所有建筑均為單層。
2.起火建筑。起火建筑長56.5米、寬13.2米，建筑面積745.8平方米，2013年2月建設(shè)，當年7月份安排不能自理老人入住。
(1)建筑內(nèi)功能分區(qū)。建筑內(nèi)設(shè)有1.9米寬東西向走廊和3.6米寬南北向走廊將建筑內(nèi)部分為四個區(qū)域。共有13間各自相對隔離的房間，其中8間分女部(西側(cè)4間)、男部(東側(cè)4間)，其余為3間庫房、1間監(jiān)控室、1間更衣間。
起火建筑設(shè)有4個安全出口，其中東西向走廊兩端各設(shè)一個，南北向走廊兩端各設(shè)一個，均可直通室外。
(2)建筑結(jié)構(gòu)。該建筑主體結(jié)構(gòu)為鋼架結(jié)構(gòu)，柱為截面是10.0厘米×10.0厘米的空心方型鋼;墻體為內(nèi)外白鍍鋅板中間夾7.0厘米厚聚苯乙烯泡沫板(依現(xiàn)場取樣，材料燃燒性能經(jīng)鑒定，氧指數(shù)19.0%，屬易燃材料)，內(nèi)、外鍍鋅板厚度均為0.3毫米;人字形屋頂面板為外藍內(nèi)白鍍鋅板中間夾7.5厘米厚聚苯乙烯泡沫板，外鍍鋅板厚0.4毫米，內(nèi)鍍鋅板厚0.3毫米;建筑內(nèi)設(shè)有吊頂，吊頂棚面材質(zhì)為白色塑料扣板(依現(xiàn)場取樣，材料燃燒性能經(jīng)鑒定，氧指數(shù)為33.8%，屬難燃材料)，吊頂骨架為截面是3.0厘米×3.0厘米的木條。吊頂上方至屋頂空間整體貫通。
(3)電路敷設(shè)。起火建筑內(nèi)共設(shè)4個回路。主線由東至西沿東西向走廊的吊頂上方敷設(shè)，分南、北區(qū)各2個回路，分別供照明、插座、排氣扇、冷暖風機和電視機插座。每個房間內(nèi)均設(shè)有照明和電源插座。照明主線線徑6.0平方毫米，下燈線線徑4.0平方毫米，開關(guān)線線徑2.5平方毫米，均為銅芯線。
建筑南北外墻各敷設(shè)一條4股線徑10.0平方毫米的鋁芯電線用作空調(diào)專用線。
(4)建設(shè)施工。起火建筑由魯山縣通達卷閘門彩鋼瓦門店個體老板馮春杰承包施工，并提供夾芯彩鋼板材料。經(jīng)調(diào)查，馮春杰及魯山縣通達卷閘門彩鋼瓦門店均未取得任何相關(guān)工程施工資質(zhì)。
(一)事故發(fā)生經(jīng)過。
5月25日19時30分許，康樂園老年公寓不能自理區(qū)女護工趙紅霞、龔改新在起火建筑西門口外聊天，突然聽到西北角屋內(nèi)傳出異常聲響，兩人迅速進屋，發(fā)現(xiàn)建筑內(nèi)西墻處的立式空調(diào)以上墻面及頂棚區(qū)域已經(jīng)著火燃燒。趙紅霞立即大聲呼喊救火并進入房間拉起西墻側(cè)輪椅上的兩位老人往室外跑，再次返回救人時，火勢已大，自己被燒傷，龔改新向外呼喊求助。由于大火燃燒迅猛，并產(chǎn)生大量有毒有害煙霧，老人不能自主行動，無法快速自救，導致重大人員傷亡、不能自理區(qū)全部燒毀。
(二)單位組織初起火災撲救和疏散人員情況。
不能自理區(qū)男護工石勝利、常玉卿，馬金德(范花枝的丈夫)，消防主管孔繁陽和半自理區(qū)女護工石莉等聽到呼喊求救后，先后到場施救，從起火建筑內(nèi)救出13名老人，范花枝組織其他區(qū)域人員疏散。在此期間，范花枝、孔繁陽發(fā)現(xiàn)起火后先后撥打119電話報警。
(三)消防隊接警出動、滅火救援及搜救情況。
19時34分04秒，魯山縣消防大隊接到報警后，迅速調(diào)集大隊5輛消防車、20名官兵趕赴現(xiàn)場，19時45分消防車到達現(xiàn)場，起火建筑已處于猛烈燃燒狀態(tài)，并發(fā)生部分坍塌。消防大隊指揮員及時通知轄區(qū)兩個企業(yè)專職消防隊2輛水罐消防車、14名隊員到達火災現(xiàn)場協(xié)助救援?，F(xiàn)場成立4個滅火組壓制火勢、控制蔓延、掩護救人，2個搜救組搜救被困人員。20時10分現(xiàn)場火勢得到控制，同時指揮員向平頂山市消防支隊指揮中心報告火災情況。20時20分明火被撲滅。截至5月26日6時10分，指揮部先后組織7次對現(xiàn)場細致搜救，在確認搜救到人數(shù)與有關(guān)部門提供現(xiàn)場被困人數(shù)相吻合的情況下，結(jié)束現(xiàn)場救援。
(四)當?shù)卣畱碧幹们闆r。
火災發(fā)生后，魯山縣委、縣政府立即啟動應急響應，組織公安、消防、民政、安全監(jiān)管、醫(yī)療衛(wèi)生等部門人員全力展開滅火、搜救、善后及維穩(wěn)工作。醫(yī)療衛(wèi)生部門共調(diào)派27輛救護車、14個醫(yī)療單位，出動醫(yī)務人員81人次。
河南省及平頂山市政府接到火災事故報告后，立即啟動應急預案。省委書記郭庚茂、省長謝伏瞻接到報告后，立即作出批示。省長謝伏瞻，副省長李亞、張維寧，平頂山市委、市政府主要負責同志等帶領(lǐng)省、市有關(guān)部門負責同志趕赴事故現(xiàn)場，成立現(xiàn)場指揮部，組織開展應急救援和傷員救治工作。
(五)醫(yī)療救治和善后處理情況。
地方黨委、政府認真穩(wěn)妥做好醫(yī)療救治、事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認和賠償?shù)裙ぷ?。按照醫(yī)療救治、善后安撫兩個“一對一”的要求，對遇難者家屬、受傷人員及其家屬分步驟進行心理疏導，全力開展善后工作，保持社會穩(wěn)定。
三、事故原因和性質(zhì)
(一)直接原因。
老年公寓不能自理區(qū)西北角房間西墻及其對應吊頂內(nèi)，給電視機供電的電器線路接觸不良發(fā)熱，高溫引燃周圍的電線絕緣層、聚苯乙烯泡沫、吊頂木龍骨等易燃可燃材料，造成火災。
造成火勢迅速蔓延和重大人員傷亡的主要原因是建筑物大量使用聚苯乙烯夾芯彩鋼板(聚苯乙烯夾芯材料燃燒的滴落物具有引燃性)，且吊頂空間整體貫通，加劇火勢迅速蔓延并猛烈燃燒，導致整體建筑短時間內(nèi)垮塌損毀;不能自理區(qū)老人無自主活動能力，無法及時自救造成重大人員傷亡。
(二)間接原因。
1.康樂園老年公寓違規(guī)建設(shè)運營，管理不規(guī)范，安全隱患長期存在。
(1)違法違規(guī)建設(shè)、運營?？禈穲@老年公寓發(fā)生火災建筑沒有經(jīng)過規(guī)劃、立項、設(shè)計、審批、驗收，使用無資質(zhì)施工隊;違規(guī)使用聚苯乙烯夾芯彩鋼板、不合格電器電線;未按照國家強制性行業(yè)標準《老年人建筑設(shè)計規(guī)范》(JGJ122-99)要求在床頭設(shè)置呼叫對講系統(tǒng)，不能自理區(qū)配置護工不足。
(2)日常管理不規(guī)范，消防安全防范意識淡薄?？禈穲@老年公寓日常管理不規(guī)范，沒有建立相應的消防安全組織和消防制度，沒有制定消防應急預案，沒有組織員工進行應急演練和消防安全培訓教育;員工對消防法律法規(guī)不熟悉、不掌握，消防安全知識匱乏。
2.地方民政部門違規(guī)審批許可，行業(yè)監(jiān)管不到位。
(1)魯山縣民政局日常監(jiān)管不到位，違規(guī)審批許可。一是日常安全監(jiān)管不到位。魯山縣民政局每半年對康樂園老年公寓檢查一次，從未發(fā)現(xiàn)其使用違規(guī)彩鋼板擴建經(jīng)營、安全組織管理缺失等問題。二是違規(guī)審批許可。2010年11月，魯山縣民政局在康樂園老年公寓未提供建設(shè)、消防、衛(wèi)生防疫等部門的驗收報告和審查意見書原件的情況下，不嚴格履行審批程序，違規(guī)通過了康樂園老年公寓審查，并將該審查材料報送平頂山市民政局。2013年12月，魯山縣民政局未按照相關(guān)審批程序和安全排查規(guī)定，違規(guī)給康樂園老年公寓換發(fā)了許可證。
(2)平頂山市民政局違規(guī)批準康樂園老年公寓設(shè)置，貫徹落實法規(guī)政策不到位。一是違規(guī)批準康樂園老年公寓設(shè)置。2010年12月，未按照審批程序?qū)彶榭禈穲@老年公寓證照原件，違規(guī)向其頒發(fā)批準證書。二是安全監(jiān)管工作指導督促不到位。2013年以來組織開展的多次社會福利機構(gòu)及養(yǎng)老機構(gòu)安全檢查中，重部署通知，輕檢查落實，指導督促不到位，沒有發(fā)現(xiàn)康樂園老年公寓存在的安全隱患并督促其整改。
(3)河南省民政廳督促落實法規(guī)政策不到位，指導下級安全管理工作不到位。河南省民政廳對平頂山市、魯山縣民政部門長期存在的貫徹落實法規(guī)政策不到位、違規(guī)批準康樂園老年公寓設(shè)置等問題疏于監(jiān)管?！逗幽鲜∩鐣k養(yǎng)老機構(gòu)管理暫行辦法》(豫民文〔2012〕1號)廢止后，未及時出臺養(yǎng)老機構(gòu)護工人員比例要求，未及時落實《民政部關(guān)于貫徹落實<養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立許可辦法>和<養(yǎng)老機構(gòu)管理辦法>的通知》(民函〔2013〕222號)提出的“各地要在養(yǎng)老機構(gòu)人員配比等方面提出細化、量化和具體可行的要求”。《河南省養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立許可管理辦法》(豫民〔2013〕7號)施行后，沒有及時有效組織指導下級開展養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立許可工作。
3.地方公安消防部門落實消防法規(guī)政策不到位，消防監(jiān)管不力。
(1)魯山縣公安局董周派出所落實消防法規(guī)政策不到位，消防日常監(jiān)管不力。沒有認真貫徹執(zhí)行消防安全重點單位界定標準要求，未準確上報康樂園老年公寓相關(guān)信息，導致魯山縣公安消防大隊將應定為二級消防安全重點單位管理的康樂園老年公寓錯定為三級管理。沒有認真履行消防日常監(jiān)管職責，沒有扎實開展針對養(yǎng)老院的消防安全專項整治活動，未能及時發(fā)現(xiàn)和糾正康樂園老年公寓違規(guī)彩鋼板建筑物的消防安全隱患。
(2)魯山縣公安消防大隊執(zhí)行消防法規(guī)政策不嚴格，日常監(jiān)管有漏洞。一是未嚴格執(zhí)行《平頂山市消防安全重點單位界定標準》，錯將二級消防安全重點管理單位康樂園老年公寓列為三級管理;對魯山縣公安局董周派出所日常消防監(jiān)督檢查、培訓指導不到位。二是對康樂園老年公寓消防監(jiān)督檢查缺失。自康樂園老年公寓注冊以來，魯山縣公安消防大隊從未對其進行過檢查，對康樂園老年公寓的有關(guān)信息掌握不準，底數(shù)不清。三是消防安全專項治理行動不扎實，沒有及時排查出康樂園老年公寓存在的重大消防安全隱患。
(3)魯山縣公安局對魯山縣公安消防大隊和董周派出所消防安全工作指導督促不到位。一是對轄區(qū)內(nèi)針對養(yǎng)老院開展的消防安全專項治理工作督導不力，流于形式。二是對魯山縣公安消防大隊錯誤劃定康樂園老年公寓的消防安全重點單位等級未能及時發(fā)現(xiàn)。三是對董周派出所消防安全監(jiān)管工作疏于指導督促。
(4)平頂山市公安消防支隊指導下級開展工作、督促工作落實不到位。一是未能及時發(fā)現(xiàn)并予以糾正魯山縣公安消防大隊對康樂園老年公寓監(jiān)管缺失以及錯誤劃定康樂園老年公寓的消防安全重點單位等級的問題。二是消防監(jiān)管工作重部署、輕落實。平頂山市消防安全重點單位界定工作，雖下發(fā)了《平頂山市消防安全重點單位界定標準》，但對如何申報、怎樣界定消防安全重點單位等級以及消防安全重點單位界定登記工作中，沒有明確市公安消防支隊與派出所、縣公安消防大隊之間如何無縫對接等要求。2013年以來多次開展的養(yǎng)老院消防安全專項整治活動目標不具體、檢查不徹底。
(5)平頂山市公安局開展消防安全專項行動不力，指導檢查消防工作不實。一是對魯山縣公安局開展的針對養(yǎng)老院火災隱患排查治理工作，指導督促不得力。二是對消防安全重點單位界定工作指導不力。三是對魯山縣公安局及其消防大隊