兗礦集團有限公司楊村煤礦“4.23”北風井變電所觸電事故調查分析報告

2008年4月23日10時10分，楊村煤礦機電工區在北風井變電所供電系統改造施工時，因職工違章打開并誤入規程措施規定嚴禁打開的開關柜，造成1人觸電死亡。

死者概況：孫厚忠，1963年4月18日出生，1982年7月參加工作，楊村煤礦機電工區礦井維修電工，電氣維修班班長，高級技師，兩屆集團公司優秀技能人才。

為及時查明事故原因，深刻吸取事故教訓，集團公司成立由安監局、機電部等部門有關人員組成的事故調查組，對事故進行調查分析。經過現場勘查、取證，詢問有關人員，查閱核實有關技術、管理資料，查明了事故的經過、性質及原因，認定該事故為責任事故。

一、項目概況及實施過程

楊村煤礦南、北風井變電所是保障礦井通風系統安全的要害場所，是礦井“四大運轉”系統之一，屬一級負荷變電所。兩變電所原高壓開關柜為GG1-A型開關，均由濟寧開關廠生產，南風井變電所配置7臺，為95年3月產品;北風井變電所配置6臺，為90年9月產品。因開關柜使用年限較長，部分元器件老化，且少油斷路器為淘汰產品，不能滿足安全運行要求，并已達到報廢年限。

為確保通風系統安全，礦于2006年底決定更換上述設備，擬選用與原設備性能基本相同的新型GG1-A型開關13臺，詢價每臺3.5萬元，計劃資金45.5萬元，經公司審查批準列入2007年維簡計劃。

在公司下達正式計劃后，楊村煤礦在沒有進行正規設計并改變原變電所位置，利用北風井低壓配電室閑置空間作為新建6KV變電所的情況下，于2007年6月2日組織設備購置選型技術論證，所選開關柜為新GG1-A型產品。因該產品為內部保護A類產品，故直接選用公司內部東方機電公司為供貨廠家。雙方商定于2007年7月在楊村煤礦簽訂技術協議書，由楊村煤礦提供了原變電所供電系統草圖。在技術洽談期間，經雙方到擬改造的北風井低壓配電室現場測量，因空間尺寸不能滿足原方案要求，由楊村煤礦在東方機電公司所推薦的幾種開關柜型中，綜合考慮安裝空間和計劃資金，選定了與原計劃型號不同的井下用ZBK1-GG礦用一般型開關柜，并調整為南風井6臺，北風井5臺，配置數量比原設計各減少1臺。2007年9月19日，由東方機電公司依據雙方商定意見，繪制了高壓開關系統圖，經礦簽字確認，并簽訂技術協議書。東方機電公司依據技術協議書，進行開關柜產品二次接線圖設計，并于10月16日經礦簽字確認。2007年10月23日，物資部和東方機電公司按規定程序簽訂了《產品買賣合同》。

2008年2月，東方機電公司按產品規格要求進行檢驗后，送貨到礦。楊村煤礦供應科組織機電科、計劃科、機電工區進行到貨驗收。未辦理驗收手續(為報計劃完成，于2007年12月提交出庫驗收單)。

楊村煤礦將南北風井開關柜更換作為一項工程，列入礦3月份井下輔助(單項)工程作業計劃表，計劃3月8日-22日施工，以《楊村煤礦2月份工作總結和3月份工作安排》附表形式印發礦屬各單位。項目由機電工區負責施工，機電科負責安裝過程中質量監督、把關。南風井變電所改造于3月30日完成。因原計劃拖后，故將原定3月份完成的北風井變電所改造計劃順延至4月份，并作為重點檢修項目列入4月份礦井月度停產檢修計劃，計劃2008年4月26-27日施工，并正式上報機電部。

在實際工作安排中，北風井開關柜更換自4月15日開始施工，17日5臺開關柜就位。布置方式為：自南向北按1#-5#的順序單面排列，其中，1#、2#柜為II回路，4#、5#柜為I回路，3#柜為聯絡柜。22日11時進行II回路由老系統切換接入新系統，并投入運行。23日上午進行I回路安裝切換工作，作業期間北風井為單回路供電。施工計劃比上報的重點檢修項目計劃時間提前，并未按變更規定上報。

二、事故經過

在22日完成II回路供電切換后，4月23日大班，機電工區區長趙廣黨主持召開班前會，安排班長孫厚忠等5人進行北風井變電所I回路的系統切換工作，并強調認真執行停送電制度，落實好“兩票三制”規定，嚴格按安全技術措施和本工種操作規程施工。按照措施規定，機電工區副區長趙民為項目負責人，孫厚忠為現場安全監護人，副班長李良恒為現場施工負責人，機電科負責現場業務指導并進行電氣試驗，作業時間為大班。

在23日實際施工過程中，機電工區區長趙廣黨安排該項目負責人、副區長趙民下井跟班，由趙廣黨臨時代替趙民到北風井變電所施工現場跟班。

8時50分，因迎接“三防”檢查，趙廣黨在現場對孫厚忠、李良恒強調施工安全后，9時離開現場。機電科也因迎接檢查，未安排專人到施工現場進行業務指導。

趙廣黨離開后，孫厚忠等5人繼續施工。現場施工負責人李良恒按照工作票要求對原I回路高壓柜電纜進行拆除，經機電科進行電纜電氣試驗合格后，在5#高壓柜組織壓接I回路負荷電纜，李良恒在5#高壓柜內作業，孫新民、陳金川、李偉斌3人在5#高壓柜后作業，孫厚忠負責現場安全監護。10時10分，在5#高壓柜作業的李良恒等4人聽到臨近的開關柜前面發出響聲，隨即前往檢查，發現孫厚忠倒在正常作業區外的3#高壓柜內，II回路跳閘，北風井停電、風機停車。

李良恒等人立即將孫厚忠拖出高壓柜就地實施搶救，并向礦調度室匯報，同時恢復II回路供電，開啟風機，并將孫厚忠送礦醫院搶救。孫厚忠經搶救無效死亡。

事故發生后，礦及煤業公司、集團公司有關領導、安監局、機電部等部門有關人員迅速趕到事故現場指揮應急處理，并及時向濟寧市安監局報告事故有關情況。

三、事故性質

經調查認定，該事故為地面機電責任事故。

四、事故原因

經聯合調查組認定，對事故發生的原因分析如下：

1.現場安全監護人未履行現場安全監護職責，違章進入帶電區域并打開帶電的3#聯絡柜，誤入帶電間隔導致觸電死亡，是造成事故的直接原因。

施工措施第17條規定，“更換Ⅰ回路電源時，嚴禁打開1#、2#、3#高壓開關柜前后柜門(帶Ⅱ回路電源)”。

2.沒有執行工作票安全措施，未在帶電開關與非帶電開關之間設置遮欄和警示，導致現場安全防護設施缺失，致使不能有效阻止現場人員誤入帶電區域，是造成事故的主要原因。

變電所第一種工作票依據《電業安全工作