永煤集團車集煤礦“11.12”頂板事故案例分析
2003年11月12日23時35分，在車集煤礦2207采煤工作發采期間發生一起頂板事故，造成3人死亡，2人輕傷，直接損失49萬元。
㈠礦井概況
車集煤礦井田走向長14公里，傾斜長3.5公里，面積49平方公里。1992年10月建井，1999年12月投產，設計生產能力180萬噸/年，實際生產能力160萬噸/年。
事故發生在新投產的2207炮采工作面。工作面沿煤層偽斜布置，仰斜開采，走向長720米，傾斜長32-120米，事故前發生，已回采7.2米。煤層厚度2.4-3.2米，工作面切眼揭露煤層厚度為：中下部3-3.2米，上部2.8米。煤層頂板巖性為泥巖或砂質泥巖，偽頂厚0-0.5米，直接頂厚1.5米，其間夾0.05米厚煤線。
㈡事故經過及搶救過程
2003年11月12日10時，車集煤礦炮采三隊主持支部工作的副隊長董某某召開了班前會，當班共出勤57人，隊長邵某某、副隊長張某某、跟班副隊長郭某某在班前會上分別對當班工作提出了要求，當班布置的生產任務為：先回柱放頂，然后工作面下半部采煤。隨后跟班副隊長郭某某帶班下井，約11時20分到工作面。工作面共分13個采煤組，每組2人，其余人在上、下巷從事輔助工作。在開始推溜前，當班安檢員劉某發現：從機頭以上3米處起，有連續27棚單體柱超高使用，支撐力最大6MPA，有8根支柱支撐力為零，距機頭65米處向上連續7米范圍內煤壁片幫，距機頭44米處向后共16棚支柱超高使用。他就找到當班班長張某某，要求對工作面支架進行維護。至14時左右，維護工作結束。安檢員未對維護效果進一步檢查。隨后，工作面就開始了回柱放頂工作。15時左右，放頂工作接近尾聲時，工作面機頭以上25-55米段老塘頂板零星冒落，距機頭60米處有連續6根貼幫柱因為受力而傾倒。安檢員劉某找到跟班副隊長郭某某，要求撤人，并用電話把情況向井口信息站作了匯報。隨后，劉某按信息站提示找到初采初放領導小組成員、當班跟班的調度室副主任宋某某，商量是否停止生產。宋帶著安檢員劉某和跟班副隊長郭某某在工作面仔細觀察后，安排：支柱超高處換支柱，支撐力不夠的補液，缺支柱的補支柱。跟班副隊長郭某某就安排一部分人去回風巷料場運3.5米長支柱，一部分人在采面補液。至15時40分左右，工作面上段超高支柱基本換完。郭某某對劉某說：“已請求過宋主任讓生產了。”隨后，就開始放炮生產。至22時30分，中距機頭26-40米處幫助該段工人維護的副班長王某某看到附近頂板有碎矸石掉下，就喊：“有壓力，快撤!”職工隨即撤到了工作面兩端。驗收員李某某、班長張某某、副班長王某某到采煤工作面碎矸冒落處查看，見到漂浮少許巖塵，支柱未發生移動，23時20分左右，當班副班長王某某安排李某某、王某某等從機頭以上60棚處開始維護，另派一部分人去搬運支柱，并對蔡某某等6人說：“(頂板)落過了，干去吧!下去支護，煤幫掛梁子。”于是他們就按王某某的要求去干活。23時35分，機頭以上26-40米處頂板大面積垮落，棚子被推，倒向老塘方向，將正在作業的王某某、蔡某某、孫某某三人埋住，其他三人僥幸跑出。隨后，跟班副隊長郭某某、驗收員李某某等立即清點人數，并組織現場職工進行搶救。23時45分，郭某某用電話向調度室匯報了事故情況。車集煤礦礦長于24時12分趕到礦調度室，立即成立了以礦長為總的事故搶險指揮部，迅速展開事故搶險工作。13日凌晨1時左右，車集煤礦生產副故長、駐礦安監處長等礦領導趕到了2207工作面事故現場組織指揮現場搶救。13日1時15分，集團公司黨委書記、副總經理、安監局長、工作主席等公司領導陸續趕到車集煤礦，指導事故搶險工作。地面搶險指揮調來了炮采五隊、炮采四隊等多個區隊的夜班人員協助現場搶救工作。13日12時10分，三名遇險職工全部扒出，均已遇難。
1、直接原因
工作面支柱的數量不足，支架支護強度不夠。按公司規定：工作面初采初放期間應為“三四排”支護管理方式，但該面《初采初放措施》和現場實際采取的頂板支護方式為“二三排”管理。工作面還缺少大量的基本支護、特殊支護和備用支柱。采高超過單體支柱的有效支護高度時，未采取“穿鞋戴帽”等措施，導致工作面有一半的支柱初撐力達不到規程要求。工作面支護質量低劣，有一半以上的支柱退山。在工作面出現局部掉矸等冒頂預兆，并已撤人的情況下，未進一步采取措施，徹底消除頂板隱患就擅自恢復作業。
2、間接原因
①車集煤礦安全生產責任制不健全、落實不到位。沒有嚴格執行集團公司制定的采煤工作面初采初放期間頂板管理的“三長跟班”制度(即礦級、科級、隊級領導同班盯崗)，對礦領導相崗缺乏制度監督，跟班不到位;初采初放領導小組形同虛設，領導小組成立后未能真正履行職責，不深入現場指揮安全生產。
②工作面現場安全生產技術管理存在較大漏洞：《作業規程》及有關技術措施的編制、審批、貫徹及現場監督落實等未嚴格執行有關規定，致使整個技術管理環節脫節;干部、職工在頂板支護技術上存在著錯誤認識，隊干部違章指揮，職工違章作業;安全隱患檢查、整改不力。初采初放領導小組成員到現場后不查找安全隱患，致使頂板方面存在的隱患得不到及時解決。
③職工安全教育培訓工作薄弱，培訓沒有針對性，致使干部、職工的安全技術管理水平和安全技術操作水平低，安全意識淡薄，沒有牢固樹立和認真貫徹落實“安全第一”的思想、重生產、輕安全。
㈣事故性質
這是一起典型的責任事故只顧生產，不顧安全的案例。采場超高，沒有及時更換支柱，沒有“穿鞋戴帽”等措施，支柱的初撐力低，工作面的整體支護強度低。采面存在重大不安全隱患，不是立即停產撤人，及時處理隱患;而是繼續組織工作作業，冒險蠻干，教訓極其深刻。
㈤事故防范措施
①必須牢固樹立安全第一的思想，擺正安全與生產的關系，真正把安全工作放在第一位。在任何情況下，都要把安全工作嚴格落實在行動上。
②健全和落實各級安全生產責任制。各級領導切實履行崗位職責，深入井下現場，嚴格現場安全管理。尤其是在采煤工作面初采初放、收尾撤面、過地質構造帶等特殊時期，嚴格執行“三長”跟班制。加大現場安全監督、檢查和隱患整改的力度，嚴格執行“三不生產”和安全隱患“五定”的原則，及時消除隱患。