陽煤豐喜臨猗分公司“10.25”事故案例分析

一、事故簡要經過

2010年10月25日凌晨5時50分左右，山西陽煤豐喜肥業(集團)臨猗分公司甲醇分廠合成車間在停車后的開車過程中，合成車間的合成系統進口氣體流量5時20分達到107000Nm3/h，合成系統運行正常。5時25分左右，巡檢工王某在巡檢過程中發現“液氨分離器出口法蘭有大量氣體泄漏”并向當班班長王某進行了匯報，在匯報的同時，聽到合成框架附近一聲巨響。班長王某立即要求巡檢工王某緊急停車，切斷氣源，隨后立即報告當班調度武某和車間值班干部樊某，組織合成系統緊急停車。并組織對事故發生現場進行搜救，在搜救過程中發現巡檢工王某仰面躺在合成框架東南樓梯處，在巡檢房周圍發現副巡檢工張某和循環機操作工劉某受傷，立即送往醫院進行救治。其中，巡檢工王某搶救無效死亡。

二、事故原因

甲醇分廠合成車間巡檢工王某在到合成框架二樓關閥過程中，因現場條件復雜，不慎從合成框架東南二樓平臺處墜落到一樓，是導致事故的直接原因。

臨猗分公司氨醇改造項目安裝過程中，對合成車間氨分離器出口管道未安裝固定管卡，導致生產過程中氨分離器出口管道發生振動，氨合成氣在法蘭處泄漏，現場管理人員未及時采取緊急措施，致使泄漏的大量氨合成氣與法蘭持續摩擦產生靜電火花，引起空間爆炸，是這次事故發生的又一個直接原因。

中國化學工程第四建設分公司對外安裝項目組和豐喜集團臨猗分公司在氨分離器安裝、驗收、拆檢、試生產過程中，對設備安裝質量管理不細、檢查不到位;臨猗分公司對生產過程中的設備異常情況管理不規范，職工教育部到位，都是這次事故發生的間接原因。

三、防范措施

1、全部管線的防振動設施進行全面檢查，杜絕事故隱患。

2、修訂事故應急預案中氨泄漏現場處置方案的內容，嚴格開停車方案的審批，減少現場巡檢人員的數量，對異常情況實行報告制度，開展員工事故應急教育，進行事故演練，熟悉本崗位現場工況，遇到突發事件不能慌亂，避免事故擴大。

3、對項目安全管理制度、設備安全管理制度進行全面檢查，要落實現場施工監管人員責任，從嚴從細全方位落實設計要求，加大工程監督力度，明確工程監理責任，細化承包合同中的管理條款，嚴格審查施工隊伍的相關資質。

4、施工單位應對加強外安裝工程質量管理，制定安裝和驗收現場確認表，加強設備安裝檢查工作。