余吾煤業公司“2007.7.14”煤墻片幫傷人事故案例分析?
一、事故發生時間：2007年7月14日14時15分
二、事故發生地點：S2105回風順槽掘進工作面?????????????? 三、事故發生經過：
2007年7月14日八點班，由綜掘四隊值班隊干孫某某主持開班前會，隊長介某某和副隊長郭某某、張某某參加，會上安排生產一班班長李某某帶領申某某、陳某等9人在S2105回風順槽進行炮掘施工，同時強調了相應的安全注意事項。李某某等人09時20分左右到達工作面接班后，開始組織生產，12時40分左右掘進0.8米，完成了第一個循環。接著開始組織第二個循環作業，放完炮，待炮煙吹散后，李某某先進入工作面進行敲幫問頂，接著由李某某、申某某、陳某、柴某、宋某某、郭某某6人共同移超前支護，然后由柴某、宋某某、郭某某3人打幫眼，打了4個幫眼并裝上錨桿（左幫、右幫各兩根）后，開始出煤。當工作面煤出了一多半時，南二回風下山80皮帶停機，班長李某某請示跟班隊干張某某后，先進行敲幫問頂，然后開始進行永久支護。李某某、申某某、陳某3人負責打頂錨桿，郭某某、宋某某、柴某3人負責打幫錨桿。當李某某和申某某打完第一個頂眼時，陳某從李某某后面去搬放在窩頭靠左側煤墻處的梯子（準備上藥卷），此時工作面窩頭煤墻突然發生滑落，片下的大炭將陳某砸倒。煤塵吹散后，現場人員發現陳某曲身俯臥、頭部朝右幫、面朝下，其下半身被片下的煤壓住。李某某等人趕快把大炭搬開，將陳某抬出距窩頭10米以外平坦處，此時陳某已處于昏迷狀態，跟班隊干和安全員立即向調度室、安全調度及綜掘四隊值班室匯報，班長李某某組織進行了臨時急救，并于14時20分左右將陳某抬往進風下山乘人車場，14時50分左右升井，先在井口急救站進行急救后，隨即用救護車送往醫院，經搶救無效死亡。
四、事故原因分析及責任認定：
1、職工陳某安全意識不強、自主保安能力差，去窩頭搬梯子時未認真檢查煤墻變化情況，致使煤墻局部突然滑落時，未能及時躲避，是事故發生的直接原因。
2、違章指揮、違章作業。班長李某某在進行敲幫問頂時，發現窩頭煤墻有裂隙發育，但未進行徹底處理，也未采取有效措施對煤墻進行管理，在隱患沒有徹底消除情況下，違章組織職工進行支護作業，煤墻局部突然滑落，砸傷職工陳英，是事故發生的主要原因之一。
3、現場作業監護不到位。跟班隊干張某某未對班長李某某敲幫問頂不徹底的問題進行糾正；并盲目認同在窩頭煤墻隱患沒有排除的情況下組織生產的蠻干行為；同時在工作面進行支護作業期間，離開作業現場，造成現場無專人監護。是事故發生的主要原因之二。
4、互保聯保形同虛設。當班現場由李某某、郭某某、陳某進行互聯保，當陳某距離窩頭煤墻跟搬梯子時，互保人李某某沒有提醒陳某窩頭煤墻存在隱患，失去現場互聯保的作用，是事故發生的主要原因之三。
5、規程措施執行不到位。現場進行打頂錨桿作業時，未按規程規定打設工作臺，是事故發生的主要原因之四。
6、隊組管理存在漏洞。綜掘四隊整體重生產、輕安全，隊長介某某安全培訓教育工作不到位，全隊干部職工普遍安全意識淡薄。跟班隊干責任心不強，現場把關不嚴，對班長不執行作業規程規定的違章指揮、工人違章行為聽之任之，沒有進行及時查糾；對工作面煤墻裂隙發育的變化情況沒有及時向生產科匯報；勞動組織安排存在漏洞，安排當天16時去參加技能鑒定考試的職工上八點班，使職工存在趕快干完兩排上井的緊張心理；班前會安排安全工作內容不具體、沒有針對性（臺賬記錄內容是：加強瓦斯管理、嚴格執行“一炮三檢”和敲幫問頂制度）。是事故發生的主要原因之一。
7、業務管理存在漏洞。生產科作為綜掘四隊的主管科室和頂板管理業務管理科室，對S2105回風順槽工作面檢查不到位，沒有及時發現工作面裂隙發育的變化情況，沒有針對工作面壓力大、煤墻酥軟的具體現狀，制定對工作面放炮后兩幫和窩頭煤墻有效的臨時支護措施，是事故發生的重要原因之二。
8、安全監管存在漏洞。安監處對安全調度管理不嚴格，安全調度對安全員日常安全培訓教育不到位，考核管理力度不大。安全員素質不高、責任心不強，對綜掘四隊打頂錨桿作業時未按規程規定搭設工作臺的違章行為，沒有及時匯報。當班現場跟班安全員對敲幫問頂不徹底就進行支護作業和進行支護作業時未搭設工作臺的違章作業行為沒有進行制止，是事故發生的重要原因之三。
五、采取的防范措施及汲取的事故教訓
1、各單位充分利用班前班后會、周二五學習等形式加強職工安全技術培訓和安全思想教育，提高職工的操作技能和自主保安意識。
2、嚴格執行敲幫問頂制度。掘進施工、加固修復巷道等井巷施工作業時，必須由班組長站在永久支護完好，退路暢通的安全地點，使用專用工具，由外向里隨時進行敲幫問頂，找掉幫頂活煤炭，直到幫頂成為完整、堅硬的煤體為止。敲幫問頂期間由跟班隊干或有經驗的老工人負責監護。采煤和安裝回收期間，需要進煤墻進行作業時也必須嚴格執行以上規定。
3、跟班隊干、班組長作為現場安全第一責任人，必須嚴格執行“不安全不生產、隱患未處理不生產”的原則，認真查找作業現場存在的各種安全隱患，發現隱患先處理后生產。
4、井上井下任何施工，都必須嚴格按照作業規程、操作規程和安全技術措施的有關規定進行作業。嚴禁無規程、措施進行開工，嚴禁沒有學習規程措施的人員上崗作業。
5、加強現場互聯保管理，每個互聯保小組必須安排一名小組長進行不定期檢查互聯保情況，班長對各個互聯保小組進行全面檢查，確保互聯保真正落實到位。
6、必須加強安全員的安全意識和責任意識教育，加強規程學習，提高自身素質，增強工作責任心。必須按照規程措施有關規定嚴格把關，確保現場安全監管到位。
7、針對本起事故并結合其它同類事故案例，各單位認真組織開展事故大討論，深刻吸取