興安礦老副井井筒墜人事故
一、案例（1988年11月25日4時25分）
??? 1988年11月25日零點，副井運搬班長劉某帶領運搬工正常接班，升降一水平人員，井上平臺信號工左某，一水平信號楊某，二水平信號候某（此人是借用的工人），人員升降到凌晨1點，平臺信號左某與一水平信號楊某及絞車司機聯(lián)系準備正常對罐，井上平臺將主罐罐門摘下，信號工左某發(fā)點把副罐提到平臺，然后將副罐罐座伸出，班長劉某又用電話和一水平信號聯(lián)系，告訴他馬上對罐了，主罐不許上人，就在這時一水平來了兩個人，準備上罐，一水平信號楊某馬上制止，二人與信號楊某商求說：“我有急事，家里愛人要生小孩，給我們提上去吧”。經(jīng)二人反復懇求，信號工楊某說：主罐下二水平，但還差二十一米到位置，你們在罐里敲罐，二水平信號聽到后再打點把你們送到二水平”。到二水平就可以坐新井副提升井。就這樣二人上了主罐，信號工楊某打點開始對罐，主罐連同罐內(nèi)二人被對到二水平以上21m處，對好罐后，平臺來了七、八個一開拓區(qū)工人要入井，班長劉某在平臺用電話與一水平信號聯(lián)系好后，用副罐將平臺人員下到一水平。然后副罐又提到平臺，由于沒有巖石，一直停到4點10分左右，礦調(diào)度來電話說：“一水平綜采區(qū)有二人要升井，人上來后組織提巖石”。班長劉某接到通知后，與信號工及絞車司機聯(lián)系好，用副罐巖石位置將綜采區(qū)二人提到平臺。4點25分左右運搬工坐副罐下二水平提巖，平臺信號左某發(fā)點開車后，就離開了信號崗位，往矸石倉走去，準備提巖，到矸石倉信號房見有一個人，就聽那人說：“不好了，姓崔的掉入井筒了。這才知道主罐在翻轉(zhuǎn)位置有人墜入井筒。
二、原因分析
　　經(jīng)過調(diào)查分析確認，這起事故是一起嚴重違章指揮和違章作業(yè)所造成的人為的責任事故，造成一人死亡，具體原因有兩個方面：
1、嚴重違章指揮，違章作業(yè)，違反勞動紀律，表現(xiàn)在以下幾點：
　1）班長劉某安全思想不牢，違章指揮，安排無證人員和借用人員但任信號工作。
　2）一水平信號楊某嚴重違章作業(yè)，帶人對罐，既不與信號聯(lián)系，又不采取相應措施，而將主罐中二人遺忘，因玩忽職守造成的墜人事故。
　3）二水平信號候某工作失職，在崗位上即不聽井筒聲音，也不監(jiān)視井筒情況，而在崗位睡覺，沒有避免事故的發(fā)生。
　4）平臺信號工左某工作失職，罐在運行中脫離平臺信號崗位，對罐籠運行監(jiān)護不夠。
2、各項規(guī)章制度執(zhí)行不嚴，管理混亂造成的，表現(xiàn)有以下幾點：
　1）提升一隊領導對安全生產(chǎn)工作不重視，安全工作抓得不實，規(guī)章制度執(zhí)行不嚴，勞動紀律松馳，管理混亂。
　2）工作不到位，工作秩序亂，對職工安全教育上培訓不夠。
　3）動力科領導對副井安全生產(chǎn)重視不夠，從三水平移交以后，總認為巖石不多，升降人員少，沒什么大問題，平時強調(diào)提人的安全工作，但抓得不實，對規(guī)章制度的執(zhí)行檢查不夠，對干部、職工安全思想教育，勞動紀律教育及安全培訓不夠，造成干部違章指揮，工人違章作業(yè)，紀律松馳，管理混亂。
三、預防措施：
　1、副井對罐信號必須清除罐籠內(nèi)人員，嚴禁帶人對罐，嚴禁罐籠巖石位置升降人員，信號必須堅守崗位，必須監(jiān)視罐的運行狀況，罐到翻轉(zhuǎn)位置停穩(wěn)后，平臺信號方可上矸石倉。
　2、完善各種規(guī)章制度，加強對規(guī)章制度執(zhí)行的檢查，組織青崗員和群檢員對付井、瓣井提人秩序的維護，重點抓好提人安全。
　3、副井對罐，提巖前由班長負責，將平臺，一、二、水平南北大門鎖牢，嚴禁任何人員接近井口，運班工不得乘巖位置升降。
　4、對罐和提人時班長必須現(xiàn)場指揮和監(jiān)護。隊領導必須堅持每天有一人上崗對設備質(zhì)量和崗位狀況進行檢查。