湖南瑤崗仙礦業有限責任公司“9·13”較大中毒事故案例 2007年9月13日13時，湖南瑤崗仙礦業有限責任公司九工區15中段通向69號礦脈的探礦平巷發生一起較大中毒（急性工業中毒）事故，造成5人死亡、9人重傷（急性工業中毒），直接經濟損失228.3萬元。 一、基本情況 ㈠公司基本情況 湖南瑤崗仙礦業有限責任公司，成立于2005年10月，隸屬于湖南有色金屬控股集團有限公司，位于宜章縣瑤崗仙鎮。 湖南瑤崗仙礦業有限責任公司從2007年3月8日起租賃經營原瑤崗仙鎢礦的資產。主要產品是黑鎢精礦，年產一級黑鎢精礦2000余噸。 瑤崗仙鎢礦于2004年經國務院全國企業兼并破產和職工再就業領導小組批準，列入破產關閉計劃。2007年3月8日，瑤崗仙鎢礦由郴州市中級人民法院宣布破產，正式進入破產清算階段。根據國務院2000年11號文的有關規定，為了破產關閉企業生產自救，同日，瑤崗仙鎢礦破產清算組與湖南瑤崗仙礦業有限責任公司簽訂了“租賃協議”。 湖南瑤崗仙礦業有限責任公司現有47個部門和二級單位，其中從事井下生產的有11個工區和服務公司，四、六、七、九、十、十一工區和服務公司共7個單位從事殘礦回收（公司俗稱“拷砂”），事故發生在九工區。 公司及其負責人的持證情況： 1、公司董事長、總經理陳丹華持有生產經營單位主要負責人安全資格證（湘安A字第060375號），副總經理賀建軍持有生產經營單位安全生產管理人員安全資格證（湘安B字第043268號）。 2、公司依法持有工商營業執照：4310221000477（2-1）。采礦許可證、安全生產許可證是原瑤崗仙鎢礦的（原瑤崗仙鎢礦的采礦許可證：4300000140111，安全生產許可證：（湘）FM安許證字[2005]088號）。 ㈡公司安全管理情況和用工制度 2005年原瑤崗仙礦做了礦井安全現狀評價和尾礦庫安全評價。礦井安全現狀評價只針對主采區，沒有對殘采區進行評價。 公司設有安全管理機構,配備了專門的安全管理人員,基本建立健全了安全生產規章制度，但是，公司的安全生產規章制度落實不夠好，殘采工區及班組的安全管理混亂。殘采班組超作業計劃檔頭作業、超人員編制作業現象嚴重。作業班組沒有專職或兼職的安全員，沒有安全管理制度和安全管理措施，殘采回收班組各自為陣，井下到處可見鐵門、床鋪、液化氣瓶、炊具，有一些人吃住全在井下。殘采回收作業點無采礦設計、無安全措施。 公司制定了事故應急救援預案，建立了事故應急救援體系，但沒有進行應急救援學習、宣傳和演練，相關人員沒有培訓，井下發生事故后從業人員盲目施救。 公司制定了用工管理規定，年初由工區向公司人教部提出用工計劃，人教部門按定額計劃核定，組織培訓，辦理用工手續。但是，班組用工很亂，人員流動性很大，班組私招濫聘員工現象嚴重，這些人不經培訓、不簽勞動合同、不辦工傷保險就安排到井下作業。 ㈢公司九工區基本情況 事故發生在九工區劉偉班組。九工區是公司的殘礦回收工區，工區共有11個班組，作業區域在12—15中段，有19個作業檔頭。區長谷永慶沒有取得生產經營單位安全生產管理人員安全資格證，副區長魏頻持有生產經營單位安全生產管理人員安全資格證（湘安B字第060462號）。 九工區在十五中段有三個班組，其中劉偉班組于2006年11月與工區簽訂了《殘礦砂回收管理責任書》，明確在十五中段的4個脈組進行采礦、掘進，核定用工指標13人。公司九月份安排十五中段的作業計劃點有501、398支-N、388、235、232、1號礦脈的殘礦回收。工區安排劉偉班組在388、235、398號脈從事殘礦回收。劉偉班組在3個脈組的工人實際有21人，超過了用工指標，都不是年初申報的用工人員。 69號脈的探礦平巷中部選礦作業點是未經批準的，是劉偉于2007年5月份擅自設置的，聘請廣西的王熙芳等7人為其選礦，礦砂來源為235、388脈粗選后的尾礦。此處作業的7人均未向公司申報用工指標。 ㈣礦井和事故現場基本情況 1、井下開拓系統： 礦區已開采90多年，中上部資源基本采完，已轉入深部和北斜軸部的資源開采。現在的井下作業主要分布在13—24中段的228、230、510、501號脈組上，采掘集中在19—24中段；17、18中段還有部分掘進、回采。17中段以上為殘礦回收，有7個單位（6個工區和服務公司）從事殘礦回收（公司內部叫“拷砂”）作業。殘礦回收已有14年，是公司生產的重要組成部分。2007年1～8月份生產黑鎢精礦1695噸，其中回收殘礦砂751噸。 19中段（標高700m）以上礦段，用平窿、溜井、輔助豎井開拓。1號豎井貫穿于3～10中段， 2號豎井貫穿10～19中段。 19中段以下礦段，為平窿、斜井開拓。1號斜井，貫穿19-23中段，新掘的2號斜井從23中段延深到深部26中段，各中段石門都已經拉開，其中24中段穿脈已經掘到501脈組。 另外，14﹑16、17、19、21、23中段有平硐通地表。 2、運輸系統： 19中段平窿為礦井主要運輸巷。19中段以上各中段礦石主要通過510、35號脈組溜井重力自溜至19中段， 19中段以下礦石由斜井串車提升至19中段，再由電機車牽引至粗選廠，粗選后的礦石由索道運到精選廠。 3、通風系統 19-12中段（淺部）通風系統（1990年底由公司自己設計施工安裝完成），是單翼對角獨立分區510脈組井下抽出式，在12中段和15中段510號脈分別安裝了一臺90KW和37KW主扇風機。由于兩臺主扇定時開停（每天早、晚6：30開啟，每次開4個小時），采空區未及時充填或充填不到位，各中段的各種平巷、天井縱橫交錯，多個中段的平硐與地表相通，造成通風線路長，自然風壓影響較大，通風系統不合理。 19-26中段（深部）通風系統（2006年4月完成設計，目前通風系統工程尚未按設計完工），是單翼對角不獨立分區井下抽出式。深部通風，是新鮮風流在主輔扇作用下從23中段、21中段、19中段平窿進入井下，通過1號斜井石門，沿各中段運輸平巷和穿脈巷道進入工作面，各中段的污風由安裝在19中段230號、510號脈分支回風硐室處主扇抽出經主回風井回到上部中段，由15中段、12中段主扇接力抽出。 礦井通風網絡為階梯式通風網絡，上部中段結束作業的巷道作下部中段開采時的回風道。 事故發生時，15中段510號脈主扇風機沒有開啟。 4、事故地點基本情況 調查組對事故現場進行了兩次勘察，事故發生地點在井下15中段69號礦脈探礦平巷。69號礦脈探礦平巷總長102米，事故發生點在該巷中部，距離運輸巷開口40米。69號礦脈探礦平巷是獨頭巷道，周邊沒有空區和巷道連通。 事故點巷道西幫擴幫刷大后最寬處3.7米,混凝土硬化地面長8.8米,事故點東北角有一臺小型打砂機,西北角有長1.8米,寬0.9米,深0.15米的洗砂木槽與打砂機下的小木槽相連；打砂機和木槽南部各有一堆待破碎的礦石和洗砂后的尾砂；在事故地點水泥地的南部有一臺2.1KW的離心風機,地面有脫落的風管20米。事故地點向南約85米在510脈組回風道內有一臺37KW的主扇，詳見事故現場示意圖（附件3）。 平時，事故點負責人王熙芳帶領6人把15中段其他班組的尾礦用拖拉機收集到通向69號礦脈探礦平巷，用打砂機破碎后再用溜槽粗選。當收集并沖洗的粗精礦達到500—600公斤時用藥物（丁基黃藥和濃硫酸）再選一次，大約半個月用藥一次，一般每次是600公斤砂，每次使用約1公斤黃藥、3公斤濃硫酸。2007年在此洗選礦砂約5000公斤。 ㈤事故災害定性定量分析 1、9月15日下午，湘南救護隊對事故現場進行了初勘和氣體采樣，發現事故現場的精礦砂被人盜走，在此情況下采樣檢測的氣體中仍有二硫化碳、一氧化碳嚴重超標，檢測結果詳見《技術鑒定報告》（附件4）。 2、通過用現場的藥物（丁基黃藥和濃硫酸）和礦砂做模擬實驗，化學反應產生的二硫化碳、磷化氫、二氧化硫、硫化氫均嚴重超標，實驗結果詳見《技術鑒定報告》（附件4）。 3、 理論上，黃藥和濃硫酸反應不產生一氧化碳和磷化氫。事故現場一氧化碳超標，是因拖拉機燃燒不完全產生的一氧化碳長期積聚所致。實驗產生的磷化氫，專家分析是因黃藥不純，混有黑藥所致。其分析詳見《技術鑒定報告》（附件4）。 4、平時作業時產生的有毒氣體量不足以使人致死（硫化氫質量濃度達到0.1%，二氧化硫質量濃度0.05%時，短時間內死亡）。專家計算，平時的用藥量，在事故地點的巷道空間內產生的硫化氫、二氧化硫的質量濃度，分別為致死濃度的0.86倍和0.8倍。有關計算詳見《技術鑒定報告》（附件4）。 5、本班處理了約2000公斤礦砂，硫化氫、二氧化硫的質量濃度分別為致死濃度的3.9倍和3.7倍。有關計算詳見《技術鑒定報告》（附件4）。 二、事故發生經過和救援情況 ㈠事故發生經過 9月13日上午8點鐘王熙芳帶領6人到事故地點選礦。首先是2個人破碎砂子、5個人洗砂子；砂子粗選后， 7個人便將本班粗洗的和原來已粗洗的約2000Kg粗精礦按100mm厚平鋪在水泥地板上，王熙芳將黃藥均勻撒在砂子上，其余6個人用鐵鏟均勻攪拌，邊撒邊拌，砂子與黃藥攪拌均勻后，王熙芳便安排其余6人撤到了有新鮮風流的劉偉班組守護點，王熙芳單獨1人在粗精礦上灑濃硫酸，灑好后也撤到劉偉班組守護點，此時，已到中午12點。 13點，王熙芳等3人先進到選礦作業地點，王熙周等4人也隨后跟進，4個人進去后，發現王熙芳等3人倒在地上，便向外大聲呼救。 此時，在15中段劉偉班組守護點擔任守護任務的胡正雄聽到呼救后，立即叫醒正在睡覺的陽重武去救人，陽重武進去后發現7個人倒在拖拉機附近。 ㈡事故救援情況 守護值班員胡正雄叫醒陽重武去救人后，又立即到15中段鄰近班組喊人救援。 首先，陽重武一個人幾次沖進去救人，因氣味太大人受不了，每次只能將1人拖一到兩米就要馬上退出事故巷道休息。 接著，陽重武和鄰近作業地點的人員共8人進行施救，8人中只有1人因采用濕衣服蒙住臉救人沒有中毒，其余7人因未采取任何自保措施也先后中毒倒下。 后來的救援人員都將衣服用水浸濕后蒙住臉進去救人，方將中毒人員救出事故地點。 胡正雄在通知完15中段作業的人員去救援后，來到地面，將情況向班組長和工區領導作了匯報。13：47九工區區長谷永慶電話報告公司調度室，告知井下可能發生了炮煙中毒事故，同時安排副區長魏頻、安全員周仁章、班組長劉偉到15中段去救人。 14：20，中毒人員全部救出地面，九工區區長谷永慶向公司調度室正式匯報了事故情況，并請求公司派車運送中毒人員。 14：30，公司領導接到調度室的事故報告后，立即派車上山接送中毒人員，立即組織相關部門和人員進行救援，一方面通知職工醫院做好搶救準備，另一方面公司領導坐陣職工醫院指揮協調搶救工作。同時，迅速與郴州市、宜章縣疾病控制中心，湘南學院附屬醫院，郴州市人民醫院聯系，請求在人員和技術上支援。 中毒人員進入醫院后采取了吸氧、保持呼吸道通暢、強心、利尿、解除支氣管痙攣的防脫水降壓治療方案。到9月13日20：45，王熙球、王小龍、王熙芳3人因搶救無效死亡。根據專家的意見，當晚把其他中毒人員轉到湘南醫院、郴州市人民醫院治療。9月14日和15日，徐運平、戴文廣因搶救無效死亡，此次事故共造成5人死亡。 三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失 ㈠本次事故共造成14人中毒，其中5人死亡，9人不同程度中毒。傷亡人員名單詳見附件1。 ㈡本次事故的直接經濟損失為228.3萬元（詳見附件2）。 1、人身傷亡所支出的費用154.6萬元。 2、善后處理費用73.7萬元。 四、事故發生的原因和事故性質 （一）直接原因 1、在有限空間內大量化學藥物反應產生的有毒氣體濃度嚴重超標，通風不完善，事故地點有毒氣體無法排出。 平時選礦的礦砂500—600公斤時，產生的有毒氣體質量濃度，專家計算沒有達到致死濃度；本班選礦的礦砂約2000公斤，使用了大量丁基黃藥和濃硫酸，藥物與礦石反應后產生大量有毒氣體，專家分析事故地點的硫化氫質量濃度達0.392%，二氧化硫質量濃度達0.185%，分別為致死濃度的3.9倍和3.7倍（硫化氫質量濃度達到0.1%，二氧化硫質量濃度0.05%時，短時間內死亡）。事故巷道是一條獨頭巷道，事故地點2.1Kw離心風機打循環風，有毒有害氣體無法排走。 2、王熙芳等人違反《危險化學品安全管理條例》規定，在不具備使用條件的井下使用危險化學品—濃硫酸；違反《金屬非金屬礦山安全規程》規定，在無任何安全保障措施的情況下，違規、冒險進入獨頭巷道內作業，導致事故發生。 69號脈探礦平巷是2006年10月份報停的獨頭巷道，該巷道未安裝合格的通風設備，未形成通風系統。王熙芳等人在空間體積固定、無風的巷道內大量使用濃硫酸，濃硫酸與黃藥和礦石反應后生成大量有毒氣體，在沒有檢測有毒氣體的情況下，違規、冒險進入該獨頭巷道進行選礦作業，導致事故發生。 （二）間接原因 1、工區對殘采區的管理混亂。一是殘采作業點沒有開采方案設計，沒有制定安全技術措施；二是公司的安全生產規章制度在殘采工區及班組落實不好，井下超計劃作業、超定員作業現象嚴重，工區、班組沒有專職安全員；三是對殘采區的安全隱患排查重視不夠，沒有及時消除安全隱患。 2、工區和公司有關部門對井下采用化學藥物選礦未及時發現和制止。在15中段69號脈計劃作業當頭停產后，對其獨頭盲巷沒有按《規程》的要求進行密閉處理，防止人員進入，讓劉偉、王熙芳等人乘機進入進行選礦。在重大安全隱患排查治理中未按國務院和省政府的要求認真進行自查自糾和排查整改，對井下采用危險化學品選礦這樣嚴重的安全隱患都未及時發現和治理。 3、公司對工區和班組的用工監管不力，從業人員出入井管理制度不落實。一是公司人教部只管用工指標，對班組招錄臨時作業人員放任不管，班組私招濫聘員工現象嚴重，致使不經培訓、不簽勞動合同、不辦工傷保險的人入井作業。二是井下通地表的出口特別多，護礦辦、保衛科的井口守護人員不嚴格執行公司的規定，無證人員入井、危險化學品入井、礦砂偷盜現象嚴重；事故發生后，因守護不力，導致事故現場鎢砂被盜。 4、安全以包代管。九工區沒有安全管理方面的規章制度或者措施，也沒有嚴格執行公司的安全管理制度，殘礦回收采掘作業無設計、無安全技術措施。安全管理責任不落實，安全員無證上崗，安全以包代管，作業現場安全管理混亂。 5、安全檢查不到位，安全管理不力。工區及公司有關部門安全管理松懈，督促檢查力度不夠，對作業現場的安全管理未及時跟進，井下超作業區域的違規作業行為未及時發現和制止，在九工區沒有建立安全檢查及隱患整改工作臺帳。 6、應急救援預案沒有組織學習、宣傳和演練，井下也沒有通訊電話，導致事故發生后報告及救援不及時，井下人員盲目救援，擴大事故。 （三）事故性質 經調查認定，這是一起責任事故。 五、防范措施建議 1、事故現場處置：制訂可靠的安全技術保障措施，在礦山救護隊組織實施下，排盡巷道內有毒氣體、撤出事故巷道所有設備、清除事故巷道化學藥物后打好密閉，并在密閉處立警示碑。在人員出入井口處設立此次事故警示牌。 2、公司領導要認真吸取“9·13”事故教訓，加強對安全生產工作的領導，建立健全安全生產責任制、安全生產規章制度，全面檢查各級各部門安全生產責任制的落實情況；全面開展安全隱患大排查、大整改行動，全面排查、規范井下的選礦行為，消除井下選礦安全隱患；加強管理，嚴防危險化學品帶入井下，嚴防非本單位從業人員下井。 3、公司要加強通風管理。一要對現有作業區域的通風系統進行測定評價。包括系統風量、風壓、主輔扇的工況與系統進回風線路、中段通風網路和局部通風情況的調查等。二要對所有通風不良的、廢棄的坑道及垱頭進行密閉，嚴防人員進入。三要按規定建立定期的全井測風制度，建立新作業點用風申報審批制度，做到有設計、有計劃地用風。四是建立和完善防中毒、防窒息的安全管理制度。對可能產生硫化氫等有毒氣體的場所必須懸掛防中毒警示標志。 4、公司要加強對殘采工區、井下殘采區域的管理。一是對殘采區域要進行安全現狀評價，安全評價合格后方可恢復生產。二是殘采作業點要有開采設計方案，要制定安全技術措施，并經審查后方可開工。三是加大安全檢查力度，督促殘采作業點按設計、按安全技術措施進行作業，對不具備安全作業條件的殘采點要立即取締。四是加大殘采區安全隱患排查力度，及時消除安全隱患。 5、公司要加強對井下從業人員的管理，嚴格員工錄用制度，規范出入井管理，防止未經批準、未經培訓的人員入井；要嚴格按照《礦山安全法》等法律法規規定，加強對從業人員的安全教育和救護培訓，讓從業人員了解作業場所的危險因素和事故預兆，掌握自救互救知識，防止遇險時盲目施救。 6、公司要認真開展應急救援預案的學習、宣傳和演練。健全和完善應急救援體系，定期組織全員演練，配備相應的安全防護、救護器材，建立健全井下通訊系統，提高事故防范、報告和應急處理能力。 7、湖南有色控股集團要嚴格督促湖南瑤崗仙礦業有限責任公司加大安全生產投入，加強安全隱患排查治理工作，強化安全生產管理，防止同類事故再發生。