2003年12月19日，湘潭縣譚家山鎮正發煤礦發生一起火災事故，死亡2人，直接經濟損失18.76萬元。 事故發生后，由湖南煤礦安全監察局長沙煤礦安全監察站牽頭組織湘潭縣安全生產監督管理局、湘潭縣礦產資源管理局、湘潭縣公安局、譚家山鎮政府等單位組成事故調查組對事故進行了調查。通過調查分析，認定該事故為責任事故。 一、礦井基本情況 1、正發煤礦位于譚家山鎮境內。該礦建于1992年，由譚家山鎮劉亮紅、譚得湘、譚陽輝、唐鐵鋼等人集資開辦的股份制煤礦，總投資80余萬元。該礦采用立井開拓方式，有東、西兩個立井，一個風井，年產煤炭2萬噸。礦長劉亮紅，主持全面工作；副礦長楊佳榮主管東立井安全生產工作；副礦長易建輝主管西立井安全生產工作；全礦共有六個安全員值班。 2、正發煤礦2000年前屬證照齊全的合法礦井，深化整治后沒有核發新的采礦許可證和煤炭生產許可證。 3、正發煤礦的有關生產系統：通風系統該礦采用中央并列式通風方式，安裝了2臺5.5軸流式主要通風機，一臺工作，一臺備用，總風量為420立方米/分。排水系統 該礦沒有設置排水系統，依托湘潭礦業有限公司排水。供電系統 礦井單回路由譚家山鎮變電所1萬伏電源供電，井下電壓等級380伏，采用120千瓦柴油發電機作為備用電源。 4、正發煤礦開采石炭二迭紀龍潭煤系煤層，開采7、10、12煤，煤種為煙煤。該礦屬高瓦斯，煤塵有爆炸，煤層沒有自燃傾向性，發火期為3-6個月。 二、事故發生經過和搶救過程 1.事故發生經過：2003年12月19日6時45分，正發煤礦東立井第五立井距下馬頭門約10米處電纜發生起火。當班班長劉國富立即報告主管東井的副礦長楊佳榮和柳電工。約8時20分，副礦長楊佳榮下到第五立井時發現，立井中的電纜及電纜的護套塑料管已經被燒了10余米。楊佳榮立即返回井面，安排人員放下8個裝滿10Kg水的水壺和2個滅火器放下井進行直接滅火。放到第四水平后，由唐億春等人將水沿塑料管導入著火區滅火，火勢小了一些。然后由唐億春和齊春林坐吊簍拿滅器對火區進行滅火，用完了滅火干粉，沒有將火滅掉。見此情況后，楊佳榮安排現場滅火人員到第三水平用吊簍裝水下放到第四水平，從第五立井口直接用水灌火區，一直工作到14時，明火被撲滅。唐億春和齊春林升井，柳電工留在井下觀察。 15時-16時，壓負荷停電。 16時來電，晚班的作業人員下井發現著火區又燒了起來。副礦長楊佳榮安排唐億春和生產班的譚衛平、林建華、陳金美繼續滅火。16時-18時，滅火人員兩人輪流，坐吊簍到火區用水壺直接用水淬火，火勢得到控制。 18時-19時，壓負荷停電。 19時來電，輪到林建華和陳金美下去滅火。他們倆人坐吊簍到了火區進行滅火。約19時15分，絞車工發現情況不對，立即將吊簍提上，結果發現吊簍的掛鉤已經被燒斷，吊簍已經掉到第五立井井底。 2.事故的搶救經過:事故發生后,楊佳榮已經到了井下事故現場,聽了滅火人員的匯報,跑到井口一看，原來電纜著火的地方火已經滅了,立井底已經著火,下去滅火的兩個人沒見到。就組織人員倒水滅火，一直到24時，井底已經沒有明火了。 12月20日0時，楊佳榮向礦長劉亮紅匯報，劉亮紅帶了五人攜自救器準備下到事故地點救人，由于都不會使用自救器，沒有人敢下去救人。于是搶險人員繼續向火區灌水滅火。并撤出了搶險人員，同時向譚家山鎮礦管所報告。鎮礦管所接到報告后，進行了認真的研究，約12時，安排人員下井探險，進入第二水平時，現場火勢已經擴大，搶險人員無法進入現場搶險。13時20分,長沙煤礦安全監察站賀德安站長率煤礦安全監察員一人會同湘潭縣煤安辦主任何光祥等四人到事故現場進行指揮搶救,提出了立即成立“12·19”火災事故搶救小組、制定搶救安全技術措施、下井搶救必須由礦山救護隊進行，嚴格有害氣體檢查的四項要求。 16時30分，湘潭市行業管理辦公室副主任陳術賢率湘潭市礦山救護隊趕到事故單位，經救護隊檢查立井井口有害氣體CH4濃度為1%，C0濃度為0.01%。同時經調查,確認東立井第一水平至第五水平為獨眼井,沒有能行人的安全出口,加上有害氣體嚴重超標，湘潭市礦山救護隊認為不具備搶救人員的基本條件,無法保證搶救人員的安全,礦山救護隊被迫撤走。 22時40分，湘潭縣政府助理調研員趙德湘率縣安監、煤炭、公安、譚家山鎮政府等領導來到正發煤礦指揮搶救，當即成立了湘潭縣譚家山鎮正發煤礦“12·19”火災事故搶救領導小組，確定了鎮政府、煤炭主管部門領導為正副組長，明確了搶救的原則和紀律。23時10分，西立井井口檢測CO濃度為0.1%,CH4濃度為2%,事故搶救領導小組經認真研究，確定林建華、陳金美已沒有生還的可能，為了防止事故擴大，決定實施封井滅火。待井下火熄滅后，再由礦山救護隊下井尋找遇險人員。 三、事故原因 1、事故的直接原因： （1）安全設施不合格。供電系統沒有安設檢漏、接地、過流保裝置，電路發生故障時產生電纜起火；井下使用非阻燃電纜和塑料管護套，電纜起火時造成災害擴大。 （2）沒有制訂滅火的安全措施，管理人員盲目組織直接滅火，作業人員違章操作。 2、事故的間接原因 （1）沒有認真執行上級有關管理部門停產整頓的安全生產指令，沒有取得新的采礦許可證和煤炭生產許可證，違 規組織生產。 （2）安全投入不到位。供電系統不合格，沒有按規定對供電系統設置檢漏、接地、過流保裝置；沒有按規定使用礦用阻燃電纜；東立井第一水平至第五水平沒有形成雙安全出口，事故發生后，造成搶險人員沒有逃生的通道。 （3）沒有及時如實上報事故，沒有與礦山救護隊簽訂救護協議，沒有請礦山救護隊進行直接滅火，滅火人員盲目操作。 （4）工人搶險作業時，沒有安全管理人員現場指揮，不能及時發現災變采取新的滅火措施，有效避免事故發生。 （5）安全教育培不到位，作業人員沒有培訓上崗，安全知識缺乏，沒有識別災害和危險的能力，冒險違章作業，安全自保能力差。 四、預防措施 1.嚴禁正發煤礦擅自開啟火區密閉，責令正發煤礦按照《煤礦安全規程》第二百四十八條、第二百四十九條規定的要求制訂安全技術措施（必須與湘潭礦業有限公司一礦取得工作聯系，相互采取安全措施，防止災變），并經批準后才能啟封井口密閉。恢復礦井正常通風，排放瓦斯等有害氣體后，方可由救護隊帶機下井尋找遇險人員。 2.責令正發煤礦停止生產，正發煤礦在取得新的采礦許可證和煤炭生產許可證前不得組織生產。 3.加強煤礦安全管理工作，建立健全煤礦安全生產責任制，要將各項安全管理制度落實到位，落實到人。 4.加強煤礦安全生產現場管理工作，加強煤礦安全檢查工作，及時糾正煤礦違法行為，及時發現和消除安全隱患，杜絕事故發生。 5.嚴格執行培訓上崗制度，加強從業人員的安全教育與培訓工作，加強從業人員的勞動紀律教育，不斷提高職工的安全意識和自保能力。