一、事故概況 1、發生事故的時間：2003年10月29日21時05分。 2、發生事故的地點：14層掘進工作面。 3、事故類別：瓦斯爆炸事故。 4、事故性質：重大責任事故。 5、事故傷亡情況：死亡4人。 6、經濟損失：估計直接經濟損失150萬元。 二、礦井基本概況 伊利得煤礦，企業性質為個體，位于桌子山煤田摩爾溝礦區內，礦井始建于1986年，該礦現生產能力為3萬噸/年。井田內可采煤層有9號、14號，平均煤厚分別為2米和2.6米。 該礦現有2個斜井（一個畜力車斜井、一個軌道提升井）和2個豎井，一個是用于9層煤提升的豎井，于2000年已建成，已與斜井貫通，一直未使用。另一個是為14層煤提升準備的豎井，于2003年4月份開始施工，2003年10月豎井鑿井工程完工，但沒有與斜井貫通，現該礦正從軌道斜井井底車場處一側開口，向14層煤新建豎井做貫通巷道，已掘進240米左右，仍有近100米的巷道沒有貫通，事故即發生在正在掘進的巷道內。 該礦通風方式采用抽出式通風，主扇安裝在9號層豎井基座上，因該豎井是提升豎井，主扇開起來不起作用，所以大部分時間里該礦采用自然通風。井下使用一臺11KW的局扇給掘進工作面供風。 進入10月以來，摩爾溝礦區內進行輸電線路改造工程，每天從早上9時停電，到下午6時來電，期間工人白天休息，晚上上班。事故發生當天是下午19時30分來電。 該礦未經審批，今年擅自開工進行14＃層開拓延伸工程，并新建一個豎井。 烏海煤礦安全監察辦事處分別于2003年8月1日、8月21日對該礦進行檢查，對該礦未經審批，擅自進行技改的違法行為以及安全生產存在隱患等問題分別下達了停止技改工程施工和停產整頓的指令。 三、事故經過與搶險救災過程 2003年10月29日20時左右，鄂托克旗伊利得煤礦有5名工人入井作業，其中有4名工人去14層煤掘進工作面出煤，有1名工人負責在井下排水和在井底漏煤眼處放煤。井下使用2臺三輪車運輸，因掘進巷道總長達240米，局扇風筒使用塑料編織風筒，漏風嚴重，工人感覺掘進頭風量嚴重不足，當班有1臺三輪車升井向井下運送了一臺2.2KW的小風機和一些支護材料，準備在掘進巷道中部接上小風機以增加工作面的風量。大約在21時05分，排水工邢迷柱在突然聽到一聲爆炸聲的同時，看到大量的煙塵涌入井底車場內。他意識到發生了事故，立即跑出地面，并向該礦負責人報告。至此，井下有4名工人生死不明。 　　　　　　 該礦礦長聶喜平得知發生事故后，立即從家中來到礦上，并冒險組織人員入井搶救，在進入掘進工作面一段距離后，發現頂板冒落嚴重，有害氣體嚴重超限，當時局扇已停止運轉（電纜被冒頂巖石砸斷），他們開啟另一臺局扇后被迫返回地面，向有關部門報告了事故，并向海渤灣礦業公司救護隊呼救。 烏海煤礦安全監察辦事處于30日0時20分接到事故報告并于30日1時左右到達事故現場，約2時，伊盟鄂托克旗煤炭局有關人員也到達事故現場，海勃灣礦業公司救護隊于30日2時30分到達事故礦井。烏海煤礦安全監察辦事處立即會同有關部門成立了事故搶險領導小組并展開工作。在開啟礦井主扇后，救護隊于3時18分第一次入井，于4時15分升井，發現井下事故巷道內頂板冒落嚴重，無法進入。在救護隊到達的區域內，測得CO含量0.004%，CH4含量0.4%, CO2含量0.6%。 由于井下頂板冒落嚴重，有近100米的煤巷全部冒落至13號層，救援人員無法進入，在尋找遇難人員的過程中需清理冒落巷道內的冒落物，清理工作非常艱難，在清理過程中有時仍發生冒頂，清理巷道工作艱難地向前推進。 11月3日，遇難人員張萬賢在煤巷巖巷交匯處煤巷一側被找到并運出地面。據現場救援的救護隊員描述現場的情況，表明事故發生時張萬賢駕駛的機動三輪正準備向掘進工作面方向行進，從地面運下來的小風機仍裝在三輪車上，在該處以里巷道走上山，巷道內有積水，當時三輪車發生熄火，發動三輪車的搖把插在三輪車上，從張萬賢所處位置分析他正在重新發動三輪車，三輪車發動機排氣口未安裝排氣筒。 之后，在搶險指揮部的統一指揮下，在救護隊員的監護下，搶險組從海勃灣礦業公司和社會上聘用了部分有井下掘進及支護經驗的人員開始分班清理和支護井下事故巷道。11月23日早晨6時許，另外3名遇難人員均在巷道的掘進頭附近被找到并運出地面。清理工作先后持續了近1個月，至此，搶險工作結束。 五、事故原因分析 （一）、直接原因分析： 該礦長時間不啟用主扇，采用自然通風，掘進巷道內因長時間停電、停風，造成工作面瓦斯積聚超限，工人在未排放瓦斯的情況下，違章進入掘進工作面，并使用非防爆機動三輪車進行運輸，三輪車在發動過程中，排氣口噴火點燃積聚的瓦斯，并引起爆炸。 （二）、間接原因分析： 1、該礦工人安全意識差，安全素質低下，在礦井長時間自然通風，掘進工作面風量不足的情況下，仍違章入井作業，違章使用非防爆機動三輪車入井運輸。 2、該礦分管安全生產及瓦斯檢查的副礦長安全知識缺乏，安全意識差，在礦井長時間自然通風、工作面風量不足的情況下，違章指揮工人入井作業，長期不檢查工作面瓦斯，恢復生產過程中未排放瓦斯。 3、該礦礦長安全意識淡薄，安全生產管理混亂，對工人的違章作業未加制止。礦井聘用無證人員負責礦井安全、生產、瓦檢等；特種作業人員數量嚴重不足；局扇違章使用塑料編織風筒，漏風嚴重；在摩爾溝礦區供電線路改造期間（經常停電），沒有制定相應的安全技術措施。 4、該礦在未取得有關部門的審批同意情況下，擅自進行技改工程，沒有執行有關部門下達的停止技改工程和停產的指令。 5、煤礦安全專項整治以來，一些小煤礦井下仍普遍使用非防爆機動三輪車和畜力運輸，采掘作業方式未發生明顯改變，實際工作中要求使用的防爆機動三輪因存在動力小等原因，大部分小煤礦沒有使用，以上問題給事故埋下隱患。 6、鄂托克旗煤炭局對該礦的安全生產監督管理不力，對該礦擅自組織技改工程未進行制止，對礦井存在的通風系統不合理等事故隱患未能及時發現。 7、各級培訓機構對礦長及煤礦特種作業人員培訓及發證把關不嚴，沒有依照規定嚴格按學員的文化素質及安全素質培訓發證，一些已持證的礦長及特種作業人員文化素質極低，缺乏基本的安全管理素質。 8、煤礦安全評價機構安幫公司對該礦的安全評價不嚴不細。對該礦安全機構不健全，安全生產副礦長無證上崗，沒有專職瓦檢員，通風系統不完善等問題僅查閱了書面資料，沒有認真核對并發現這些問題。 六、事故責任分析和對事故責任者的處理意見(略) 七、事故教訓及防范措施 本起事故是由于礦井安全生產管理人員及工人素質低，安全意識差，礦長及副礦長違章指揮、違章作業等原因造成的。事故教訓非常深刻。現提出防范措施如下： 1、進一步加強對煤礦的安全監督檢查和安全管理，堅決打擊煤礦的破壞通風系統，采用多頭掘進、多工作面作業，井下使用畜力車和非防爆機動三輪車運輸等違法行為。徹底解決煤礦的非正規采煤方法，取締機動三輪車和畜力運輸。 2、每個礦井都必力須聘用一名具備中專以上文化程度的工程技術人員負責礦井安全、技術管理，加大對使用無證特種作業人員上崗的煤礦的處罰力度。 3、加強對礦長及特種作業人員培訓教育，要限制文化素質低、安全意識差的人員從事礦長及特種作業。對已持證的礦長及特種作業人員要重新評價認定或核發證件，建立定期復訓制度，不斷提高這些從業人員的安全意識和安全操作技術。