2004年2月2日上午9時45分左右，江都市神力冷拉型鋼有限公司冷拉車間發生了一起機械傷害事故，死亡1人，直接經濟損失11萬元，死者是該公司冷拉車間操作工邵樹山，男，49歲，家住江都市吳堡鎮金鑫村新溝組。事故發生后公司立即組織搶救并及時報告事故。接企業事故報告后，是安監局、江都鎮有關領導立即趕赴現場部署事故調查和善后處理工作。根據國家《安全生產法》和《江蘇省安全生產監督管理規定》成立了由市安監局、市公安局、市監察局、市總工會派員參加的事故調查組，對該起事故組織了調查，現場調查的有關情況匯報如下： 一、基本情況 （一）事故經過 2004年2月2日上午7點半工人上班，11點半下班，冷拉車間共有9人上班，其中盤圓拉絲工1人，上班后車間主任朱志平對人員進行了分工，邵樹山在南邊盤圓拉絲崗位上工作，其他人員都在冷拉大車間工作。邵樹山在南邊型號為JZQ650的臥式拉絲機上將?6.5mm圓鋼拉成?6mm的圓鋼，他獨自1人將第三盤圓鋼快要拉完時，（每盤約150公斤），可能發現拉絲繞的有故障，他在排障時不小心將左手、右手和上半截身子在拉絲機上絞了好幾圈，在9時45分左右，冷拉車間工人蔣旭東到南邊拉絲機處去拿工具箱時，發現邵被絞死在電動機上，他立即關掉電源，并隨即把大車間的幾個人喊來，用大鐵剪把鋼絲一道道剪斷后，才把邵救出來放到地面上，這時邵已經沒有氣了。 （二）現場勘察情況 事故發生在公司最東邊冷拉車間的最南側，車間東西寬約11米，南北長約4米，屋內安裝了無錫縣冷拔矯直機廠生產的雙卷筒JZQ650型臥式拉絲機一臺，該機距東邊墻約3.5米，離南邊墻約2.5米，西邊約3米處有一個圓盤機。死者邵樹山臥趴在電機南卷筒的下方地面，頭部已被電機絞掉，兩臂被電機絞成幾截丟在地上，上身朝東北方向，兩條腿朝西南，臀部朝上，身子彎曲趴在地上，上身只有一件上衣，下身只有一條三角褲頭，其他衣服都被機器絞碎，腳上沒有鞋子（附現場照片）。 （三）調查取證情況 現場拍照15張，調查詢問5人，查閱公司技術資料及規章制度等材料11份。 二、事故原因分析 （一）主要原因 拉絲機操作工邵樹山安全意識薄弱，違章操作，是導致這起事故的主要原因。2003年1月，公司制訂的《臥式拉絲機安全操作規程》第四條規定：正常工作時操作人員必須站在開關部位啟動開關，碰到特殊情況立即停機。第七條還規定：設備正常運行時，操作人員不得接近滾筒，更不允許用手摸拉制的鋼材。拉絲機工邵樹山于2003年3月是經公司招用熟練工種被錄用的，招工時據邵樹山本人介紹他在浙江干拉絲工已有10多年了，且經公司實踐和實際崗位操作都是合格的。他不該在未關機的情況下，將身體去接近滾筒，由于自我保護意識不強，思想麻痹大意，不小心將身體被電機絞后致死。 (二)次要原因 1、拉絲機定位不合理。公司冷拉車間是一個有17間廠房的大車間，在正常生產情況下，車間里的噪聲比較大的，加之各自生產都很忙，把拉絲機定位在最南邊2間廠房里，中間又有一道隔墻，拉絲機又是一個人獨自生產和操作，一旦有異常情況，一般情況下，其他人是不易及時發現的。 2、操作規程不夠細致和具體。公司制訂的操作規程因廠房搬遷等種種原因，沒有及時的上崗上墻，工人在安全生產工作上應該怎么做，不應該怎么做，不是那么清楚，公司沒有組織工人經常的學習和討論。 3、安全防護措施不到位。公司操作規程雖有規定，拉絲機操作人員不允許靠近電機卷筒，但在安全防護措施上沒有采取隔絕的措施，如果有防護欄桿或在欄桿上用鎖加以控制，操作人員無法進入電機卷筒部位，事故是可以避免的。 三、責任分析及處理意見 （一）主要責任 拉絲機操作工邵樹山安全意識和自我保護的意識不強，違反操作規程，思想麻痹，他在不停機的情況下隨便將身體靠近電機卷筒，使他本人被拉絲機繞捆擠壓致死，邵應對這起事故負主要責任。鑒于邵樹山本人在這起事故中死亡，故不予追究。 （二）次要責任 1、公司法人代表王旭芳對安全生產工作有麻痹僥幸的思想。公司沒有認真建立安全組織網絡，各項安全管理制度、操作規程沒有上崗上墻，工人處于無章可循，各種會議記錄、臺帳、安全教育、培訓、安全檢查等安全管理制度不健全，公司對安全生產工作中存在的問題、不安全因素沒有及時召開專題會議進行認真研究和解決，直至2月2日死亡事故的發生，王旭芳應對這起事故負有重要的領導責任。建議公司給董事會寫出深刻的書面檢查。 2、車間主任朱志平對安全生產工作監督檢查不力。2月2日上午7時30分，冷拉車間工人上班后，車間主任朱志平對每個人的工作進行分工，邵樹山主要工作任務是把?6.5mm的元鋼拉成?6mm的元鋼，作為車間主任，工作任務分配后還要對工人的生產質量、生產進度、生產安全等情況進行檢查和巡查，而朱不但沒有進行檢查，在公司領導一個不在的情況下，他又離開公司到華陽去有事。事故發生后，公司、車間竟沒有一個領導在事故現場，作為車間主任 沒有盡到自己的工作職責，監督管理不力，放松了安全管理工作，朱志平應對這起事故負有監督管理不到位的責任。建議江都市神力冷拉型鋼有限公司對朱給予一定的經濟處罰。 3、根據國家《安全生產法》第81條的有關規定，給江都神力冷拉型鋼有限公司經濟處罰20000元。 四、幾點建議 1、公司要建立健全安全組織網絡，安全生產工作要明確專人抓，要層層落實安全生產責任制。 2、公司對全體員工要經常組織安全教育和培訓，使其不斷增強安全意識和自我保護意識。 3、為從事故中吸取血的教訓，結合本單位的工作實際，認真修訂、制訂安全生產各項管理制度和操作規程，并上崗上墻，使工人做到有章可循。 4、按照國家有關規定，按時給生產工人發放合格的勞動防護用品，并監督穿戴。 5、公司要組織有關專業技術人員，在2月中旬前認真組織一次安全生產大檢查，特別是對機械傳動防護、安全用電、安全防火等事故隱患要認真加以整改，以防重復事故和其他事故的發生。 江都市“2.2”事故調查組 二OO四年二月十一日